杨 涛， 侯春光
(1.天津市北辰中医医院， 天津 300400；2.天津市中医药研究院附属医院， 天津 300120)
膝痹多发于中老年人，主要临床表现为膝关节疼痛、僵硬和活动受限，或伴有关节肿胀，其发病率高且严重影响人们的生活。《素问·脉要精微论篇》有云：“膝者，筋之府。”所以历年来临床学者多从经筋理论出发，分析膝痹的发病机制及治疗方法。笔者近日在研读《黄帝内经》时发现，《素问·骨空论篇》中详尽记载有膝痹的治疗部位但未详细列穴。现今学者偶有参考，并施以手法发挥使之疗效更着，临床应用时大多医者仍知之甚少。本文现就《素问·骨空论篇》中的膝痹取穴规律及相关近期研究浅析之，希冀为临床治疗膝痹提供参考、开拓思路。
1 “蹇，膝伸不屈，治其楗”
行难谓之蹇。清·吴谦[1]在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中曾就“楗”作了详述：“上端如杵，入于髀枢之臼，下端如槌，接于骨行骨，统名曰股。”股骨自前后内外皆可及。那么所谓“治其楗”究竟须从何处入手？张介宾[2]云：“治其膝辅骨之上，前阴横骨之下，盖指股中足阳明髀关等穴也。”王冰[3]注：“侧立摇动取之，筋动应手处”。故临床治疗行走困难、膝关节强直不能屈时，可取大腿前侧足阳明经的腧穴，如髀关、伏兔、阴市等。
1.1 膝寒不仁，首推髀关
“侧立摇动”实为屈髋屈膝时，缝匠肌参与屈髋屈膝动作，而股四头肌主要负责膝关节的伸展，它又与缝匠肌等相容。“筋动应手”者首推髀关穴。髀关穴近髀枢处，位于髂前上棘与髌底外侧端的连线处，位于股直肌近端、缝匠肌与阔筋膜张肌之间。其经气由小腹斜走髀骨外侧，乃由小腹之阴，达于股前之阳也。经气有阴阳交关之意，故称本穴为髀关。髀关穴功善疏散局部风寒，通经活络，可用于治疗下肢痿痹不遂、屈伸不利之证。《针灸甲乙经》[4]和《针灸大成》[5]均载此穴可治疗“膝寒痹不仁，不可屈伸” 。杨东魁等[6]针刺治疗膝痹穴取髀关时发现，用 3寸针直刺髀关穴1～1.5寸，运用震颤催气手法引发股直肌快速抽动，可调整胃经气血运行；向外斜刺1～1.5寸，运用手法可引发阔筋膜张肌的快速抽动或跳动，调整胆经气血运行；向内斜刺1～1.5寸，运用手法可引发缝匠肌的快速抽动或跳动，调整脾经气血运行。此类刺激一方面可以缓解膝关节周围肌肉在炎性物质刺激下引发的痉挛状态，另一方面可以扩张局部血管，改善下肢血液循环，缓解下肢麻木及冷痛的感觉。
1.2 膝冷不温，荐取伏兔
伏兔穴位于髀骨前上有一形似兔伏卧之状的肉起处。虽为肉起处，穴下却是股四头肌之一的股直肌，所以侧立摇动时亦可有筋动应手。《针灸大成》载其“主膝冷不得温”[5]。“伏兔”首见于《灵枢·经脉第十》：“其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝髌中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间。”足阳明胃经由伏兔穴下膝关节，故膝关节经气是否通畅与伏兔穴关系密切。临床用伏兔主要取其邻近治疗作用，刺之能祛风通络，灸之则能温经散寒，治疗膝冷不得温等下肢经脉气血运行不畅之证。韩森宁[7]发现，电针伏兔穴可引起股四头肌收缩，强化股四头肌力量，结合机械电流与穴位刺激双重作用，可促进病损部位血流动力学改善，减轻膝关节缺血缺氧状态。
1.3 寒湿痹痛，径选阴市
阴市穴位于股四头肌腱之间，筋动亦应手，但阴市性主温热，富于火力，能消散阴翳，功善温经散寒，疏经利节，主治少腹及膝股之阴寒诸疾，对于寒湿者尤效。阴市与伏兔、髀关俱能治疗膝股痿痹不遂等证，但伏兔、髀关功善通经活络，而阴市则偏于散寒祛湿，临床当区别用之。《针灸大成》载其：“主冷风湿痹不仁……腰胯痛蹇，膝不得转侧伸缩。[5]”
2 “坐而膝痛，治其机”
《医宗金鉴·正骨心法要旨》释“机”为“髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也，名曰机”[1]，可见“机”是指股骨干以上之大转子等部位。本条意可为坐下而膝痛者，治疗取股骨大转子处的腧穴。环跳穴正当髀枢处，以其善治腿疾、使人跳跃如常而得名，为足少阳经与足太阳经之交会穴，善于疏通二经之经气，而有通经活络之功、止痛强筋之效。
3 “立而暑解，治其骸关”
暑，历代医家多从“热”解。如清·张志聪[8]曰：“暑,热也。膝解为骸关，立而骨解中热者,取骸关以治之。”也有从通假、讹误角度解此者，如尤怡[9]《医学读书记》：“(暑解)当是(骨解)，言骨散堕如解也。‘骨’与‘暑’相似，传写之误也。”笔者联系前后句意结合穴性，同意前者，暑当从“热”解。骸，胫骨也。解有分割、开裂之义。膝解，即膝关节分别之处，当从膝关节股骨与胫骨、腓骨相接处虑之。诸家中唯张介宾明确以“足少阳之阳关穴”释之。
膝阳关穴原名足阳关，膝以下胆经各穴生发的阳气上行至膝阳关处受到阻隔，胆经下部经脉的阳气至此后不得上行，因此得名膝阳关，此穴又名阳陵。陵，陵墓也。阳陵名意指胆经吸热上行的阳热之气，在此如同进入陵墓被埋藏一般，故膝阳关穴性为清热降温、舒筋利节。如此文义医理皆可通。站立时膝关节热痛且有裂开的感觉，可取足少阳经之膝阳关穴。《针灸甲乙经》载其：“膝外廉痛，不可屈伸，胫痹不仁，阳关主之”[4]，就是很好的佐证。王朝兴[10]临床以表里配穴法针刺膝阳关配曲泉治疗红肿热痛的膝骨关节炎，疗效甚为显着。
4 “膝痛，痛及拇指，治其腘”
本条意为膝痛连及足拇趾，治疗在腘窝。委中穴在腘窝中央，须膝腘屈曲、委而取之，为足太阳经经气所入之合穴。膀胱主筋之所生病，膝为筋之府，而委中为膝之府，治膝骨性关节炎“是穴所主病也”，故刺本穴能祛除侵袭筋脉之邪气，舒筋活络、通经止痛、强腰健膝。阙庆辉等[11]以膝后5穴治疗膝骨性关节炎，特别在改善膝骨性关节疼痛方面有较好疗效。膝后5穴以委中为主穴，委阳、对委阳、合阳、上合阳傍其四周构成围刺法，源于《灵枢》中的扬刺法。《灵枢·官针第七》曰：“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者也。”
5 “坐而膝痛如物隐者，治其关”
“如物隐者”，张志聪注：“邪留于骨节间也”[8]，可释作“异物感”。至于异物感出现的具体部位，从实践角度考虑可能在后方腘窝内。《素问·向骨空论篇》云：“腘上为关”。王冰[3]注曰：“关在腘上，当楗之后，背立按之，以动摇筋应手”，从大腿正后方求之，且动摇筋应手者首选承扶穴。承扶归属膀胱经，位居臀股相交之处。提携婴儿均以手承扶其臀，穴在臀横纹正中，适当扶持着手之处。本穴有上承身首、扶持人体之力，善于疏通下肢经脉而舒筋活络，主要用于治疗下肢疼痛、麻木、瘫痪、痿躄之疾。故坐位时膝关节痛，腘窝内有异物感，可取足太阳经之承扶穴。彭德峰等[12]发现，弹拨承扶、殷门穴加上压腿锻炼中的肌肉伸张,可促进腘静脉回流，髌股关节压力继而减少，膝痛和髌骨活动度减小等症状即可随之改善。
6 “膝痛不可屈伸，治其背内”
本条意为膝痛不可屈伸，可取背部腧穴，临床多取督脉之筋缩、足太阳膀胱经之大杼等穴。筋缩位于肝俞之中央，与肝气相通，又为督脉脉气之所发，故刺之能通督镇静、舒肝缓急，而有息风止痉、舒筋缓急之功。大杼为足太阳背部之腧穴，又为八会穴之骨会，善治骨病，有壮骨强筋之功。凡与骨有关的病证皆其所宜。《针灸大成》载其主筋挛癫疾。另外有武九龙等[13]在治疗反应性关节炎时发现，膝痛患者背部右侧脾俞、胃俞、大肠俞有明显压痛和条索状结节。考虑患者急性胃肠炎发病在先，使得相应背俞穴产生病态反应进一步影响到膝关节，治疗首先进行督脉和足太阳膀胱经走罐，其次针刺脾俞、胃俞、大肠俞，标本兼顾，使寒湿得去，正气可复，去因除果，取得了良好疗效，故膝痛不可屈伸可治其背内。
7 “连骨行若折，治阳明中俞髎”
骨行指胫骨上端。俞同窬，空中木者、舟之始。髎，明·李时珍 [14]《奇经八脉考·释音》：“音寥，骨空处也 。”故“阳明中俞髎”可译为处于像舟一样骨头空隙中的阳明经腧穴，如足三里、上下巨虚。《素问·针解篇》：“巨虚者，跷足胻独陷者”，即翘足抬腿，在胫骨外侧缘可出现长形之巨大凹陷，居其上之穴名上巨虚，居其下端之穴则名下巨虚，故本条意为膝痛连及胫骨，好像折了一样，治疗取阳明胃经足三里、上下巨虚。但现临床足三里、上下巨虚多用于调理肠胃，用于治疗膝痛者甚少。历代医家寡于注释，义亦难明。但《灵枢·四时气第十九》中却曾有记录与其呼应：“着痹不去，久寒不已，卒取其三里。骨为干。”此处取足三里，一可理解为邻近治疗左右，刺之能疏经通络以止痛；二可理解为湿邪久居，着痹久不愈，取足三里以健脾化湿。再者《针灸甲乙经》曾载上巨虚主风水膝肿，下巨虚主偏风腿痿，足不履地[4]，所以临床治疗膝痛时不妨一试。
8 “若别，治巨阳少阴荥”
《说文解字》曰：“别，剔人肉置其骨也。”故本条意为若痛而膝如骨肉别离者，可取足太阳经之荥穴通谷、足少阴经之荥穴然谷。足通谷穴当足小趾外侧本节前凹陷中，其形似谷，足太阳脉气出于井，溜行通达于此，总通于足少阴之然谷，故名通谷。足通谷为足太阳膀胱经之荥穴，阳经荥穴功善清泻实热。然谷为足少阴肾经之荥穴，犹龙雷之火出于渊，故亦名龙渊。水中之真火，少火生气，故补之灸之能温补少阴之火，温阳益气；泻之能潜镇龙雷之火，滋阴泻火。但二穴所治，历代医家甚少有提及膝痛之说。此处亦是临床与文献需要考证之处。
9 “淫泺胫酸，不能久立，治少阳之维，在外上五寸”
淫，侵淫随理也。泺，泺水也。“在外上五寸”为足少阳胆经络穴光明。故本条意为浸水湿之邪日久而致胫骨酸痛无力，不能久立，可取足少阳经之络穴光明。光明能沟通表里二经之经气，而足少阳经别系目系，足厥阴经连目系，二经主眼，故刺其络穴能通络明目，凡各种原因所致视物不清者，针之可助其恢复光明。此外本穴尚能疏通局部经络，用于治疗膝痛、下肢痿痹诸证。《灵枢·经脉第十》曰：“足少阳之别，名曰光明，去踝五寸，别走厥阴，下络足跗，实则厥，虚则痿躄，坐不能起，取之所别也。”
总而言之，《素问·骨空论篇》中的膝痹治疗多以局部取穴及循经为主，但又因病证不同而辨证论之，为当今临床治疗膝痹提供了有力的文献依据。且现代研究发现，临床施以震颤催气手法、电针、扬刺、弹拨等不同手法治疗膝痹，疗效卓着。由此可以看出，如能以《素问·骨空论篇》的取穴为理论指导，结合施加现代研究的不同手法，疗效定能更上层楼。但《素问·骨空论篇》中也不乏取穴与现今临床穴义不同之处，如足三里、上下巨虚多用于调理脾胃，足通谷多用于消积除胀，然骨多用于滋阴泻火，上述诸穴用于治疗膝痹者甚少，其治疗膝痹的作用尚待进一步的临床验证。
