李蕾蕾，符 宇，邵明义，张 众，远佳瑶，杜冰曌
(1.河南中医药大学，郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000;3.商丘市中医院，河南 商丘 476000)
2019年我国成人糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者人数为1.164亿，居全球之首，预计到2045年我国将有1.472亿糖尿病患者[1]，带来了沉重的社会和经济负担。DM患者冠心病(coronary heart diaease,CHD)的发病率是非DM的2～4倍。冠心病是糖尿病最常见的血管病变之一，也是其主要的致死致残原因[2]。现代医学多以降糖、降脂、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗为主，难以完全有效地阻止或逆转病情进展。中医药治疗临床疗效确切，但缺乏系统、深入的理论认识。在中医“症瘕积聚”理论的指导下，结合团队多年的临床实践和实验研究[3-5]，本课题组提出了“脉积”学说。因此，本文以气血津液运化异常为切入点，着眼于症瘕积聚、气血津液、“脉积”的相关性，围绕“脉积”学说来源、基本内涵、核心病机、主要病变过程和防治策略等方面进行深入阐述，冀有益于指导临床实践。
1 “症瘕积聚”理论为“脉积学说”构建提供思路
1.1 症积瘕聚本质为气血津液的病变
症积瘕聚的形成与气血津液运化异常密切相关。《临证指南医案·症瘕》说：“夫症者征也，血食凝阻，有形可征，一定不移。瘕者假也，脏气结聚，无形成假，推之可动。[6]”症，有形而不动，即为积，病属血分，指固定不移的有形结块；瘕，无形而聚散无常，即为聚，病属气分，指聚散无常的结块。如《景岳全书·积聚》说：“诸有形者……旋成症块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也……皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。[7]”积聚为多种内外因素累及机体脏腑、脉络、形体、官窍的气血津液运行输布阻滞，经久聚成结块，引起脏器功能异常的疾病[8]，主要病机是气机阻滞，瘀血内结。“聚则成形”为无形化有形的演变经过；聚指气的聚集，达到一定程度后可发生形态变化。“散则为气”，散指气的疏散，也是形态的转变，聚散两者相互制衡机体才得以和平。脉积形成的主要机制是聚散消长、对立制约的失衡。聚若强盛,机体内邪气集结形成湿热等无形之物，导致机体功能失常；散若不能与之抗衡，任其发展产生痰瘀且停滞脉道为积，使脏腑本体受损，机体失用。有鉴于此，症积瘕聚为气、血、津液之病变，而脉积为其聚散消长失衡的产物。
1.2 气血津液运化异常与脉积
DM合并CHD是消渴之变证，古代医家已经认识到DM与CHD的关系，但由于历史认识的局限性未见详细记载。现代中医称本病为“消渴病心病”“消渴病胸痹”“消渴病并发或伴发胸痹”等，认为其是消渴病治疗不及时而进一步发展演变而来。消渴病的基本病机为气阴两虚，燥热内生，随其病程迁延、气血津液运化失常、痰瘀内生累及心脉，心脉痹阻而发本病。津血同源皆属阴，痰本于津，瘀源于血，痰瘀亦同源且常同病。不论是阴虚燥热，气阴两伤，还是痰瘀内生，心脉痹阻，都根源于机体气血津液运化的异常，病理产物蓄积反成为新的致病因素，从而形成恶性循环。本课题组在多年临床实践、实验研究及文献研究等基础上，继承与发展了“症瘕积聚”理论，提出了“脉积”学说。该学说认为虚为本，气血津液运化异常是核心病机，痰瘀浊毒是关键病理产物和致病因素，痰瘀浊毒邪停滞于脉络，交互聚结形成有形之“症”“积”、以致脉道管腔狭窄，心失所养。因此，气血津液运化异常是脉积形成之根本，又脉积为症瘕积聚聚散消长失衡的产物，故可通过调治气血津液治疗症瘕积聚，为DM合并CHD提供临床防治思路。
2 气血津液运化异常是DM合并CHD的核心病机
2.1 气血津液代谢异常是始动环节
《素问·调经论篇》说：“血气不和，百病乃变化而生。”《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。[9]”气血失和是疾病发生的始动环节。《临证指南医案·痹》说:“气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。[10]”气血津液代谢异常化生痰瘀，痰瘀结聚于脉络，是“脉积”形成的病变基础。《素问·奇病论篇》说：“有病口甘者……名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气……必数食甘美而多肥也……转为消渴。”脾瘅为消渴病前期，病机为中满内热，患者多体形肥胖；主要病程为过食肥甘，脾胃功能受损，健运失司，清浊不分，饮食水谷未转化为气血津液，气血津液代谢异常化生膏浊脂浊，浸淫于血脉。《素问·通评虚实论篇》说：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,甘肥贵人，则膏粱之疾也”，脾瘅发生之后，若未予制约且任其发展，会发生大血管并发症[11]。《杂病源流犀烛·三消源流》说：“夫皆柔弱者……阴虚生内热，自是内热不解，而外消肌肉……是知消瘅之病，本起于不足。[12]”消瘅以虚为本，为消渴虚损的表现，是脏腑气血津液的消耗状态，可见口干口渴多饮、消瘦等虚象[13]。气血津液代谢异常贯穿于消渴病始终。《玉机微义·心痛》:“然亦有病久气血虚损……人患心痛者”[14]，《杂病源流犀烛·心病源流》说：“心主血，血即精也，心气原自有余，特精伤而失血，心便不足”“心气郁结而为痛也”[15]。由上可见，消渴、胸痹起病皆不离于气血津液运化的异常。
2.2 痰瘀浊毒是关键病理产物和致病因素
过食肥甘，脾失健运，清气不升，气机升降失调，气血津液运化失常，痰瘀内生，聚久化热，耗伤气阴，发为消渴，若病程迁延进一步损害脏腑机能，加重气阴两虚形成恶性循环[16]。DM合并CHD多起于血气相互滞结。气受邪郁遏，气机失调，津液运化异常可生痰湿，积久入脉，血行涩滞，生成瘀浊，此为血滞结于气；血受邪郁遏，脉道不畅，内生瘀结，积久损伤脉壁，气因此运化异常，此为气滞结于血。气血津液因受邪气郁遏而相互滞结于脉道，化为痰浊血瘀，痰瘀涩渗于脉日久停着难去，形成有形之症积，即“脉积”损伤脉道。心主一身血脉，倘若顽痰死血痼结于心脉，则胸痹心痛必然发作。《古今医鉴·心痛》说：“心脾痛者……素有顽痰、死血”[17]，《灵枢·百病始生》说：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。痰瘀互结是“脉积”形成的重要因素，贯穿于DM合并CHD发展过程的始终[18，19]。毒邪为脏腑功能异常，气血津液运化失常产生的痰浊、瘀血等病理产物长期积累不化而成，会损伤脉络[20]，故痰瘀浊毒互结是DM合并CHD病情深化的重要病理因素。
2.3 症瘕聚散消长是脉积发病过程
脉积是症瘕聚散消长变化的产物，为脉管内的有形之症积位置固定。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)斑块为固定不动凸出于血管内膜的斑块，使管腔缩小，气血津液运行不利，不通则痛，会导致组织血氧供应异常引发CHD等。“脉积”与AS斑块皆为异物凸起，两者形态大致相似。消渴发病以来，脏腑虚损于内，邪气结聚，妨碍血气输布，气血相滞日久生成症积，脉道不通，脏腑不得濡养，可见不荣则痛、不通则痛的病变。脉积因于气血滞结，病位在气、在血，病机特征为正虚邪实。AS的病理机制主要有内皮细胞功能障碍、脂质沉积、炎症反应、平滑肌细胞增生等[21]，与脉积病机相似。
饮食不节等因素所引起气血津液运行输布异常，气阴两虚，内生燥热，脏腑功能受损，可见气不布津、津不上承的消渴之症。血管内皮脂质的沉积源自脾胃运化饮食水谷。低密度脂蛋白在血管内皮下聚集，触发局部炎症反应，巨噬细胞源的泡沫细胞聚集在血管壁[22，23]，形成微隆起于内膜的脂质条纹。患者尚无明显不适症状，见于CHD早期或未发病期。邪气未胜，正气已亏，聚散消长间的对立制约还处于相对持平的状态，为本病防治的关键节点，若及早防治可逆转疾病进程。消渴发病以来，正气虽有抗邪能力，但已虚馁，痰浊瘀毒等病理产物在血脉内聚结鸱张成为脉之症瘕，可导致血管狭窄出现缺血症状。血管内膜可见散在不规则纤维脂质斑块。正邪交争、动态变化，伴随着痰浊瘀毒等病理产物在脉管壁内聚散消长。若治疗得当可逆转病情，驱散病邪；反之，治不得法，聚散消长对立制约的平衡状态被打破，会使病情深化。脉中有形之症积形成，管壁变硬、管腔狭窄，引起相应脏器生理功能丧失及缺血性改变。纤维斑块深层细胞坏死，脂质核心形成[24，25]是AS斑块形成的标志。痰瘀聚结血脉内，斑块内生，脉道不畅，日久化热生毒，损伤血脉见斑块破裂、出血。血管炎症反应参与斑块形成、斑块内出血、斑块破裂，凝血系统被激活促使血栓形成，生成“瘀血”阻滞气血运行，诱发栓塞、管腔狭窄甚至闭塞引起器官缺血、梗死等。由于聚散之间的对立制约消失，正不胜邪，病理产物聚结已逐渐占据主导地位，治疗效果不佳。
3 调治气血津液以致和平
3.1 早期健脾祛湿
《灵枢·本脏》说：“脾脆，则善病消瘅，易伤。”各种原因引起的脾运失健、精不正化皆为DM的始动因素，更是DM演变的主要原因，为消渴病的基本病机[26]。脾气虚使脾运化功能异常，是痰浊、膏浊、脂浊蓄积的始动因素。重视益气健脾，保证脾脏功能健运是早期防治AS的关键所在。《素问·奇病论篇》说：“治之以兰，除陈气也”，早期治疗可用芳香之药健脾祛湿、扶正除邪，常用黄芪补气升阳，山药补气养阴生津，苍术燥湿健脾，玄参滋阴除烦止渴，鲜地黄清热止渴，石斛养阴生津，知母滋阴润燥，石膏清热止渴。上述对药治疗消渴病相得益彰，虽不及兰药芳香散湿，组方亦不同，但健脾升清以助脾散精之意相同。同时须兼顾痰瘀同治、血脉和调。
3.2 中期痰瘀同治
气血津液三者同源互化，痰浊、瘀血为津液、精血运化失常的产物，故有痰瘀同源[27]；瘀可成痰，血脉壅滞，脉道不通，津液输布受阻聚为痰浊，与瘀血相结，故有痰瘀同病。痰瘀互结贯穿于DM合并CHD的始终，且痰瘀性凝滞，相互胶结难化，必须痰瘀同治，寓通于补，祛邪以扶正。因此痰瘀同治是防治DM合并CHD的基本法则[28]，痰化瘀散则病自已，脏腑功能、气血津液运化恢复。瓜蒌薤白白酒汤宣痹豁痰，散结通脉，为痰瘀同治最早经典方剂，为瓜蒌薤白剂之代表，还有大黄虫丸、桂枝茯苓丸等痰瘀同治之方，临床应用卓有成效并沿用至今。同时需重视理气、辨清虚实，依证加减，标本兼顾，运脾护心，灵活运用。
3.3 晚期消积补虚
随着疾病的演进脉积已成，正气虚馁，治疗当以补为通，以养为消，扶正邪自去。《医宗必读·积聚》说：“盖积之为义，日积月累，匪朝伊夕，所以去之，亦当有渐，太亟则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。[29]”《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》说：“病深者伐其大半即止，然后俟脾土健运，积聚自消。[30]”症瘕积聚类病应“治之从缓，不求速去”，因病程迁延日久，虚实夹杂，应善用丸剂。丸者缓治以图久效，既攻且缓，能破积聚，消诸坚痞，进饮食，调和营卫，缓中补虚，荣养血脉。如消积补虚的鳖甲煎丸软坚散结、活血化瘀、益气养血扶正，注重虫类药活血化瘀、化痰散结、缓急止痛之力。
4 总结与思考
随着人口老龄化与现代医学技术的进步，DM合并CHD的中医药防治面临着巨大的挑战和压力，包括如何充分发挥中医药治疗优势，促进中医理论体系的完善与创新，实现理论与实践的良性结合等。因此，充分利用现代医学工具，结合中医传统诊疗模式，明确中医药的治疗靶点和作用机制，客观评价中医药的临床疗效，提供高质量的医学证据，是亟待解决的现实问题。本病是慢性复合性病变，治疗注重分期、动态辨治，兼顾不同阶段的核心病机[31]，选择合适的治则及药物剂型，以求气血津液调和、血脉和顺。脉积是脉中有形之症积，与症瘕积聚聚散消长变化相通，与AS斑块病理改变一致。气血津液运化异常、痰浊瘀毒滞于脉道，损伤血脉，血脉失和，是脉积形成的中医病机。正气渐散，脏腑机能衰退，邪气聚结，聚散消长变化贯穿脉积形成过程的始终。心脉症积是本病的病变基础，痰浊、瘀血、瘀毒等病理产物和心体损伤，心主血脉以灌注四旁的作用失常与心用失司同时存在。本课题组基于“症瘕积聚”理论，提出了“脉积”学说，主张气血津液运化异常是核心病机，痰浊瘀毒是关键病理产物和致病因素，症瘕聚散变化是脉积发病的过程，提出治疗应以调治气血津液、以致和平为目标，治则以健脾益气、痰瘀同治、消积补虚分阶段动态辨治，同时兼顾病机的复杂性。此为本课题组的片面观点，难免存在问题，冀有助于完善DM合并CHD的中医药防治理论。
