朱思行，秦 嫣，严世芸△，陈丽云△
(1.上海中医药大学科技人文研究院，上海 201203；2.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)
严世芸教授是海派中医丁甘仁先生门人严苍山哲嗣，家学渊源，更得内科大家张伯臾先生亲炙,其数十年悉心研究中医药防治心血管疾病的理论，临床注重辨病与辨证相结合，博采众家，中西并重，临床收效显着。
中医古籍并无以慢性心衰命名的疾病记载，根据其临床表现，属于中医学“心痹”“喘证”“水肿”等范畴。五脏病传理论源自《黄帝内经》，《素问·玉机真脏论篇》阐述了疾病传变的规律[2]；《素问·藏气法时论篇》依照五行之间的生克关系而论述了四时与五脏的相互关系，并指出五脏虚实的一般证候和治疗方法；《素问·标本病传论篇》说明疾病有标有本以及疾病转变的次序和判断预后的方法；《灵枢·病本》着重介绍了治疗标本先后的原则，根据疾病发生的先后及病情的缓急轻重以确定治疗原则，先后提出急则治标、缓则治本的根本大法。《灵枢·病传》则明确提出了邪伤五脏的传变规律[3]。正是基于《内经》五脏病传与整体观念相结合的理论，严世芸创立了一套行之有效的辨治慢性心衰的体系，其具体辨证思想和用药经验总结如下。
1 病本在心，五脏病传的病机特点
五脏本为一个有机的整体，各脏之间在生理上相互协调，以全生生之气在病理上相互影响，传而为病。慢性心力衰竭病位在心，但其发病的病因病机和临床表现却与其他四脏关系密切，故《卫生宝鉴》引《圣济经》[4]有云：“一味偏胜，一脏偏伤；一脏既伤，四脏安得不病。”慢性心衰的病机特点即是病位在心，广涉五脏。
1.1 心肺同病
心主血脉，肺主气司呼吸，气血相行则气有所养，血有所摄，气血调和。又宗气聚于胸中，以资心脉，故《素问·灵兰秘典论篇》云：“肺者，相傅之官，治节出焉；诸血者，皆属于心。”清·王清任在《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管”，突出了心肺关系，可以从气血相互作用的角度去认识[5]。
心病受邪，气行血流不畅，久则刑肺则产生气喘胸闷、咳痰。又或因肺气虚弱壅塞，无力资助宗气，致血脉不合，两者在临床上相互影响，故表现为短气乏力、气喘咳痰、胸闷等症状。
1.2 心肾不交
心肾为封藏水火之脏，肾藏先天之精，以资后天，与心火之功用更是形成了水升火降的交泰之象，从而维系体内阴阳的平衡。肾阳温煦蒸腾，以资膀胱，开阖得司，故水液从小便而出。肾阳衰弱，肾气不固，开阖失司，水气不循经行，上越而凌心激肺，则心阳受损，宗气不利而胸痹心痛、咳喘乏力；心火不能下交于肾，使肾气不足，气化失司，往往出现水肿、气喘等表现。
另外，肾有纳气的作用，肾气虚衰不能受纳清气的潜降，使肺的吸气功能浮于表浅，宗气不足而百脉不朝，心脉运行失助则有呼多吸少、胸闷、气短喘息等临床表现。
1.3 心脾不调
《灵枢·决气》有“中焦受气，取汁变化而赤，是谓气”之语。只有脾胃之气不衰，才能受纳运化不息，既为气血生化之源，又助宗气之所生，故心主血脉、藏神之功能皆赖脾胃的滋养。
心主血脉，提供血液以供养脾之运化功能，又心为火脏，火为土之母，心火旺而能暖脾土，两者在生理上相互寄养。如心血不足或思虑过度暗耗心血，无以资助脾土，使脾失健运，就会出现乏力、心悸惊惶、失眠多梦等表现。
1.4 心肝不合
肝有主疏泄的功能，其善调气机的升降运动，可谓五脏气血运化的开阖之径。《素问》有“怒则气上”之语，更有移精变气之论，皆认为七情可影响气机变化，进而影响心衰的发生发展。
如心气心血不足使血运受阻，肝无所藏，则出现肝血虚、体不足而失其用，甚至出现肝藏之血不得外运，引起肝血瘀阻。肝血不足，从五行生克角度而言，即是所生不足则容易导致心血亏损。
2 圆机活法，法无常法的治则
慢性心衰病程迁延日久，病机复杂多变，因此严世芸提出了圆机活法、法无常法的治疗法则，具体体现在以下三方面。
2.1 协调阴阳，和于术数
《黄帝内经》中关于“和”的论述比比皆是，如“法于阴阳，和于术数”“和气之方，必通阴阳”等。其与诸子百家之“和”一脉相承，更是被改造和运用于中医学当中，在中医的传承和发展中起到了极其重要的作用。
在“和”思想的指导下，严世芸确立了“和”作为中医学的治疗目标，以此为中医治疗的原则[9]，即“适中”，配伍用药同样以“和”为用。对于“和”法的具体运用，严世芸取法百家，灵活辨证，以“阴平阳秘，精神乃治”为目的，对于慢性病、疑难病尤其适用[10]，即不和则病，病则治，治则和，和则寿。
把握了“和”，就是把握了协调人体的方法。但协调之法则因人、因病、因疾病的不同发展阶段而各异，须具体详审精辨。临床严世芸对张景岳阴阳互补之法推崇备至，又宗王清任“外邪加身，无扰乎脏腑，惟气血耳”之妙旨，故调和阴阳气血、以和为期即是正本清源的大法。
2.2 扶正祛邪，通补兼施
严世芸认为心主血脉，其要在“通”，以“通”为用。心衰的本质是本虚标实之症，故治疗当宜扶正祛邪，通补兼施。因病情、症状、病机不同，而产生的正虚邪实的情况亦各不相同，故通补之法也不同。
如只通不补适用于邪实重、病情急的患者，治当以治标救急为务；先通后补和先补后通者，当视其虚实甚微缓急而议先后；通补兼施则适用于虚实俱存、宜通宜补者。对于临床应用通补法，严世芸提出了相应的组方原则，即补不宜呆滞，通(泻)不可伤正，寒不能伤阳，温不可劫阴。从其处方药物剂量来看，用量适中，非轻非重；从药物属性配伍来看，寒热平调，不偏不倚；从药物功效而言，补中有泻，泻中有补。
2.3 症情复杂，方不嫌杂
严世芸指出，所谓症情错杂是指在疾病发生发展过程中，出现阴阳、表里、寒热、升降、病位、诸虚、诸实等证候交叉兼见的复杂状况，而病情的错综必然导致病机的复杂变化。对此，应当抓主证顾兼证，从而主次分明，两相兼顾，所选的方剂也应当是对应复杂病机的复杂组方。
纵观古来医籍方书，大方、杂方数不胜数，尤其是在唐宋的方书中，更是比比皆是，如孙思邈《千金方》、宋代《局方》等。此法并非简单的各类药物的堆砌，而是切合临床实际的主要组方法则之一。严世芸强调此类方剂的特征是“杂中有法，乱中有序”，粗看似是无理，但深究意味深长。杂乱并非其无法无序，而是针对复杂病机的综合调治。对此，严世芸对疾病(包括心衰)的认识及治疗原则总结归纳为一句话，即只有圆机才能活法。
3 心衰调治、兼顾五脏的治法与方药
慢性心力衰竭即是以心为病变部位的疾病，当以治心为本，从心论治。但五脏视为整体，相互协调，心若不安病即传变，五脏受累。故在治心的同时，兼顾五脏安和，若五脏安和，心即安宁。
3.1 心衰调治兼顾补中
严世芸以心脾关系为基础调补中气，临床上常用黄芪、生晒参、白术等补益中气，更兼枳壳、桔梗等调理中气，沟通上下，使调中有补、补中有调，因而补不流滞，调不伤气。以补中益气汤为基础方调治脾土，甘以补脾元，辛以疏胃气。或以归脾丸为底方加减变化，心脾同调，气血同补。脾胃得调，生化有序，心之气血亦得以资助，使心之功能得到提高，病情得以缓解。
3.2 心衰调治兼顾益肾
心衰日久必累及肾。严世芸在真武汤基础上加减变化，增加了补骨脂、鹿角片、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等补益肾阳，更兼生熟地黄以资肾阴，不仅避免阳药刚燥，更使阴阳相济，此乃取法张景岳。对于心肾不交者，加用交泰丸交通心肾，更加猪苓、茯苓、泽泻等利水祛饮之品助肾行水。由此，肾阳壮而水饮行，实为治病求本。
3.3 心衰调治兼顾理肺
肺气虚而生痰饮，饮停而心病丛生，终致心衰。严世芸以葶苈大枣泻肺汤加减泻其胸中停留之水饮，或用小青龙汤化裁化痰蠲饮。用石膏清肺化痰以治痰热壅肺，猪苓、茯苓、泽泻增加利水功效以缓肺急，补肺汤加减补肺益气以善预后，平稳收效。同时，宗喻昌大气论之证治，以阳药通利胸中阳气，使气有升提而不致下陷，心肺阳气充足则气血得以疏通无滞，调和畅达。
3.4 心衰调治兼顾调肝
临床肝阳上亢导致的血压升高往往是心衰发生的重要原因，因此控制血压是为了防止心衰的发生与进展，也是治病求本的关键。从五脏病传角度而言，此为母病及子。严世芸从肝体阴而用阳的角度出发，以六味地黄丸、左归丸为底方滋补肝肾之阴，白芍、当归养血补血柔肝之体，柴胡、黄芩、栀子疏肝之气、清肝之热，更兼天麻、钩藤息肝之风，甚者用龙骨、牡蛎、石决明重镇肝阳，多法并用常收良效。
4 心衰调治，注意调节睡眠
临床上心衰患者的睡眠障碍常表现为入睡慢或入睡困难，多梦，易惊醒，醒后难以入睡，甚者彻夜不眠。
心主神志，调节人体寐寤的开阖。心功能的减退，使心无法御神而寤寐失调。寤寐失调又可反过来加重心衰的症状，因此增加心衰患者的睡眠时间，提高其睡眠质量是改善患者心衰症状最迫切的问题。
经过长期的临床实践，严世芸在辨证用药方面颇多体悟心得，认为《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤加减对于治疗不寐疗效确切，尤其对于不寐伴忧郁、焦虑者效果更佳。方中柴胡和解少阳、宣畅枢机；桂枝通阳透达，助柴胡转出里邪；制大黄非取其泻下，而是泄痰热、和脾胃；龙骨、牡蛎以镇静安神、定惊止烦；茯苓既可健脾利水又可宁心安神；而铅丹有毒故弃之不用。
严世芸注重辨证之精细，认为若入睡困难者可用生龙骨、生牡蛎、生珍珠母等重镇安神；若睡后易醒者可用菖蒲、天竺黄清心化痰开窍，知母、黄柏清泄相火；若醒后不易入睡者可用茯苓、远志、琥珀粉等宁心安神；若夜梦多者可用夜交藤、酸枣仁养血安神，同时用交泰丸交通心肾。
此外，严世芸继承了丁氏内科汤药与丸药配合使用的优秀传统。对于肝郁气滞者和心脾两虚者，分别以逍遥丸和归脾丸包煎入汤剂，另嘱患者以天王补心丹睡前吞服，增强交通阴阳的作用。对于兼证患者，可用上述中成药联合使用，临床效如桴鼓。
5 典型病案
患者刘某，男，48岁，已婚，2018年7月16日初诊：主诉胸闷、咳嗽1个月伴下肢浮肿。心超示左室壁运动弥漫性减弱，左心功能不全(LVEF21%，FS 9%)，左右心房及左心室扩大伴二、三尖瓣轻度反流(瞬时反流量分别为3 ml、4 ml)，轻度肺动脉高压，心包积液。胸部CT示右侧胸腔积液、心包积液，外院诊断“心肌病”，经治疗后水肿已退，仍有咳嗽，夜间有胸闷，胸腔镜抽水。口服速尿、安体舒通、莫西沙星、倍他乐克。舌暗，苔薄，脉细滑，中医诊断心衰，证属心肾阳气亏虚兼气滞血瘀，治以温补心肾、活血行气。处方：柴胡12 g，桃、枣仁各15 g，川芎15 g，三棱15 g，莪术15 g，水蛭9 g，炙甘草12 g,枳壳15 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黄芪30 g,附子12 g,猪、茯苓各15 g,白术15 g，白芍15 g,仙灵脾20 g,鹿角片9 g,补骨脂12 g,升麻30 g,金银花15 g,夏枯草15 g，半枝莲30 g,桂枝12 g,车前子20 g,白芥子15 g,葶苈子(包)12 g,生晒参7 g，14剂水煎3次，早晚分服。
2018年8月13日二诊：心超示LVEF 30%。患者夜间呼吸困难明显减轻，纳可，二便可，咽痒，咳嗽，寐安，舌淡苔薄，脉弦。守7月16日方，去柴胡、炙甘草、桔梗、枳壳、牛膝、白芥子，生黄芪改50 g，加枇杷叶15 g，杏仁15 g，山慈菇15 g，露蜂房15 g，生地20 g，制龟板15 g，知柏各12 g，14剂煎服法如前。
2018年9月3日三诊：症情平稳，8月6日心超示左室壁整体收缩减弱，收缩功能降低；左心扩大(左房前后径43 mm，左室舒张末径57 mm)，室间隔10 mm，LVEF 28%，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，心包积液(少-中量)有减。自述夜寐欠安，难以入睡，夜尿2～3次，舌淡苔薄白，脉弦弱沉。守8月13日方，去枇杷叶、杏仁、生地、制龟板，加菖蒲15 g，天竺黄15 g，夜交藤20 g，琥珀粉(包)6 g。14帖，煎服法如前。另加归脾丸3瓶，每次40粒，入煎；天王补心丸2瓶，每晚28粒吞服。
2018年9月13日四诊：近日胸闷稍有反复，夜间可平卧，胃纳可，二便调，夜寐5～6 h，夜尿2～3次，舌淡红，苔薄黄少，脉弦细弱。守9月3日方去金银花、车前子，加桑螵蛸15 g、金樱子30 g，14帖，另加归脾丸、天王补心丸，煎服法如前。
2018年10月4日五诊：药后胸闷减，近日觉咽部梗阻感，双下肢乏力酸软，纳可便调，夜尿3次，夜寐安，舌淡红边齿痕，苔薄黄少，脉弦细弱。守8月13日方去金银花、车前子、葶苈子，加瓜蒌皮15 g，薤白15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，杜仲15 g，牛膝15 g，14帖。另加归脾丸、天王补心丸，煎服法如前。10月15日心超示LVEF 58%，左室舒张末期内径48 mm，左室收缩末期内径34 mm，心脏大小、结构未见明显异常，左室舒张功能减退，收缩功能正常。经3个月的治疗，患者临床症状、检查指标明显改善。
按：严氏强心饮是严世芸依据《黄帝内经》阴阳之旨，上承张仲景《伤寒论》真武汤的组方原则，同时博采众长，继承创新，经过长期临床实践验证而成。药物组成：制附子、茯苓、猪苓、白术、白芍、仙灵脾、补骨脂、鹿角。方中附子辛温大热，补益心肾之阳，其制用可减少毒副作用，保证用药安全，同时发挥温阳强心之效；茯苓、猪苓二者相须为用，可利水宁心，其中茯苓强于宁心，而猪苓强于利水；白术、白芍相伍，既能燥湿健脾又能利水活血，取《本经》白芍活血之古义；仙灵脾、补骨脂入肾经、补肾阳、纳肾气，加强补肾的作用，体现了严世芸重视肾阳之意；鹿角属于有情血肉之品，能补肾阳、益精血，正是取法叶天士对于虚证采用甘药培中、精血填下之法。纵观全方不仅深得真武汤温阳利水之妙趣，又结合众家之长，以临床实际根据加减而成。此方在温阳和利水两者之间互有发挥，既增强益心肾之阳的作用以利水，又加强了利水作用以固护心肾之阳，正是虚实兼顾、标本兼治的治病求本之法，尤其在仙灵脾、补骨脂和鹿角的选用上独有创见，是其治疗心衰时温通补益的代表药对。
本案患者乃心肾阳衰兼有气滞血瘀之象，故以严氏强心饮、补阳还五汤、血府逐瘀汤合方加减，使心肾之阳得补，气血得调，同时以升麻、金银花、夏枯草、半枝莲解毒消炎，车前子、白芥子、葶苈子化痰利水；二诊酌加黄芪以益气，生地、制龟板、知柏益肾坚阴，使阴阳相引；三诊加菖蒲、天竺黄、夜交藤、琥珀粉合归脾丸、天王补心丸助眠养心，以安心神；四诊加桑螵蛸、金樱子固肾缩尿以制兼证；五诊以瓜蒌、薤白通阳，托举大气以改善心功能。本案虽病机错杂，但其处方杂中有序，寒热同调，五脏兼治，故能取效甚捷。
6 总结
严世芸对心衰的治疗理论与治疗经验从《黄帝内经》与实践中而来。他总结了心衰的五脏病传理论和发生发展规律，针对病位在心、广涉五脏及本虚标实的复杂病因病机，提出以“和”为治疗目的，协调阴阳气血为原则，以心为本兼顾五脏的大法，采用扶正祛邪、通补兼施的手段，立足于杂糅唐宋，折衷元明之中医学术发展观，同时取法各家，擅于寒温并用、攻补相济，临床处方用药杂中有法而乱中有序，强调人体五脏整体统一及圆机活法、法无常法的辨证论治观念，理法方药兼备，特色鲜明。应该说，心衰的五脏病传理论实际上是在整体观念指导下的辨证论治的具体体现。以严氏强心饮为基础治疗心衰病心肾阳虚证的临床疗效显着，是在继承经典基础上的又一次创新，值得总结并推广。
