迟慧彦， 郎 娜， 陈少君， 刘青云， 曲 韵， 李云峰， 陶以诚， 杨彦杰， 毛超一
(1.中国中医科学院西苑医院， 北京 100091；2.中国中医科学院， 北京 100700)
瘙痒性皮肤病是皮肤科最常见的一大类病症，最常见的有湿疹、荨麻疹、特应性皮炎、瘙痒症、荨麻疹性血管炎、银屑病等。北京市名老中医黄尧洲教授在皮肤科瘙痒性疾病、病毒性疾病等方面具有非常高的造诣。笔者有幸跟诊并发现其使用镇心安神法治疗瘙痒性皮肤疾病取得较好的临床疗效，现总结如下。
1 镇心安神治法的理论依据
黄尧州总结40多年治疗皮肤病的临床经验发现，瘙痒性皮肤病患者多伴有失眠、烦躁不安、心神不宁等症状表现，因此根据《素问·至真要大论篇》中病机十九条“诸痛痒疮，皆属于心”，指出大多数的瘙痒性病症、痛证、疮疡等疾病的病因病机均可与心有关。在整理古代医学典籍时发现，古籍中的“痒”和“疮”二字含义广泛，“痒”字在《说文解字》中的释义为“痒，疡也”，也就是说“疮痒”亦可指“疮疡”。疮疡是临床外科和皮肤科的最常见病症之一，而瘙痒和疼痛也是大多数皮肤科疾病的主要自觉症状。在古代外科皮肤科的典籍中，许多疾病都以“疮”字命名，如“浸淫疮”“黄水疮”“湿疮”“风疮”“疔疮”“蛇串疮”等，也就是说“疮”可以泛指现代皮肤科学中的湿疹、皮炎、疮疡症、疱疹等几大类病症，而这些疾病的主要自觉症状也是瘙痒和疼痛。清·高秉钧在着作《疡科心得集·辨诸疡总论》中提出：“诸痛痒疮，皆属于心；诸湿肿满，皆属于脾。而心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。[1]”可以看出，瘙痒、湿疮、疮疡等症虽发于皮表，病根却在心脾，因此治疗时不能只看表象，需要把握病机，内外合治。《灵枢·本神》中曰：“心怵惕思虑伤神，神伤则恐惧自失，破月囷脱肉，毛悴色夭”[2]，指出心神失调会导致皮肤及其附属毛发器官发生疾病。因此在治疗瘙痒性皮肤病时，黄尧洲将病机统归于心，并以此为依据创立以镇心安神为大法的治疗理论。
2 心神和瘙痒性皮肤病的关系
现代医学研究表明，不良的神经精神因素是大多数皮肤病发生发展的一个重要病机[3]。尤其是瘙痒性皮肤病，大多伴有精神不安、情绪异常等特点。早在《补注黄帝内经素问》中王冰就注意到心神活动和瘙痒程度的关系：“心寂则痛痒微，心躁则痛痒甚”[4]，说明心神不安、心燥可导致痛痒更甚，也明确指出了心神和瘙痒性疾病的密切关系。《素问·玉机真藏论篇》有云：“帝曰：夏脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人身热而肤痛，为浸淫”[5]，说明心火旺盛、心家有风热可以导致浸淫疮，而浸淫疮现代医学也称之为湿疹。以上典籍较早指出了湿疹的病因病机，以及确立了湿疹与心神的关系。中医基础理论认为，“心藏神、主神志”，《类经》也指出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意……此所以五志惟心所使也。凡是情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。[8]”以上可知，心神不调与瘙痒性皮肤病的关系与现代医学研究结果相一致。因此，黄尧洲将这类瘙痒性疾病总的病机归纳为心神失调，以此创立了以龙牡汤为主方的镇心安神法，并在此基础上根据各个疾病的自身特点进行加减用药，取得了较好的临床疗效。
3 镇心安神法的基础方龙牡汤
黄尧洲创立了治疗瘙痒性皮肤病的基础方龙牡汤。龙牡汤的主要组成：煅龙骨、煅牡蛎、防风炭、连翘、茯苓、地肤子。方中煅龙骨、煅牡蛎合而为君，煅龙骨镇心安神、收湿敛疮、平肝潜阳；煅牡蛎镇静安神、软坚散结、滋阴潜阳,二者共同起到镇心安神、祛湿敛疮的功效。同时现代药理研究表明，煅龙骨、煅牡蛎中含有80%以上的碳酸钙、磷酸钙等[7]，钙有控制炎症与水肿、降低毛细血管通透性、防止渗出、抗过敏等作用，在皮肤病治疗中可以起到非特异性脱敏效果[8]。连翘、茯苓共为臣药，其中连翘入心经，被誉为“疮家圣药”，具有清热解毒散结、抗炎等作用；茯苓具有健脾宁心、利水渗湿等功效，现代研究表明，茯苓的主要成分茯苓多糖、茯苓总三萜等可以激活T、B淋巴细胞，增强NK细胞活性，保护机体免疫器官，增强免疫力[9]；在BALB/c小鼠模型中，能减轻小鼠的迟发性超敏反应，改善炎症反应[10]。因此,茯苓在安神抗敏的同时起到增强免疫、预防复发的作用；地肤子具有清热利湿、祛风止痒的功效，在方中为佐。现代药理研究证实，地肤子水提物可降低小鼠单核巨噬细胞的吞噬功能，抑制炎症反应和控制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应等，并对compound 48/80诱导的小鼠搔抓反应有明显的抑制作用[11]；防风具有祛风胜湿、抗过敏止痒等作用，而黄尧洲喜用防风炭，一为将防风炒炭存性，减弱其辛温发散之功，增强收敛之性；二是防风炒炭后可增强其止血作用,防止毛细血管扩张[12]；防风炭为方中使药，全方共奏镇心安神、清热利湿、祛风止痒的功效，可为大多数因心神不安、风湿热蕴肤所致的瘙痒性皮肤病主方，再根据各种瘙痒性疾病的病因及证候不同给予加减。
4 镇心安神法治疗瘙痒性疾病的临床应用
4.1 镇心安神法治疗荨麻疹性血管炎
荨麻疹性血管炎的主要临床表现为风团样皮疹，持续时间长，常伴低补体血症，是一种可能与免疫功能相关的血管炎皮肤表现。患者表现为剧烈的瘙痒，皮疹持续时间亦较荨麻疹长，一般会超过24 h且反复发作。本病的西医治疗主要使用糖皮质激素、抗组胺药及免疫抑制剂但疗效不佳，较为棘手。中医早期认为其为顽固性荨麻疹，采用传统疗法如“宣肺和卫”“清热凉血”“祛风固表”“祛湿通痹”等治则治法[13]，但经临床验证疗效不佳，且以往文献鲜少有对于此病的有效治疗方案报道。黄尧洲根据其临床特点，分析总结本病主要病机为心神不宁、湿热蕴结、闭阻经络，在镇心安神法理论指导下，创立了龙牡加藤汤治疗本病，取得了较好的临床疗效。并认为荨麻疹性血管炎的病理表现为小血管炎，属于中医络病范畴，因此在镇心安神的基础上加忍冬藤、络石藤、清风藤等通络药物，可以起到清络中热毒、祛络中风热，以达到治疗血管炎的目的。同时由于患者的临床表现为荨麻疹样皮疹持续不退，瘙痒剧烈，心绪烦扰影响睡眠，因此在镇心安神方的基础上加黄芩、黄连、淡竹叶以除湿敛疮、清热除烦、泻心火；加地榆炭、防风炭等炭类药物清热凉血、收敛止血,防止毛细血管扩张，减少组胺释放，缓解瘙痒，全方共奏镇心安神、清热通络、祛风止痒之效。
4.2 镇心安神法治疗老年皮肤瘙痒症
皮肤瘙痒症是一种仅有皮肤瘙痒而无原发性皮肤损害的皮肤病。本病多发于老年人，为皮肤科的常见病、多发病。根据皮肤瘙痒的范围及部位，一般分为全身性和局限性两大类。全身性瘙痒症常从一处开始逐渐扩展到全身，多为阵发性，尤以夜间为重，严重者呈持续性瘙痒伴阵发性加剧，皮肤干燥、情绪变化、辛辣饮食刺激、机械性搔抓、温暖被褥等都能促使瘙痒的发作和加重，常继发抓痕、血痂、色素沉着，甚至出现湿疹样变、苔藓样变、脓皮病以及淋巴管炎和淋巴结炎。临床治疗多以抗组胺药物内服加外用糖皮质激素药膏来治疗，但是由于激素的副作用，老年人反复长期使用易导致瘙痒更加严重且缠绵难愈。黄尧洲认为本病多发于老年患者，以反复瘙痒为主要表现且患病较久，长期影响睡眠，睡眠不佳、烦躁不安以致瘙痒愈加严重，反复搔抓创伤皮肤导致搔抓-瘙痒-搔抓的恶性循环，以致病情不断加重。使用镇心安神的治疗方法，不但可以缓解瘙痒，改善睡眠，还可以阻断患者的恶性循环。在以龙牡汤为主方治疗本病时，除重用龙骨、牡蛎之外，常加入煅磁石、酸枣仁等镇心养心安神药物，以更好地改善患者睡眠。患者病久常伴有神倦疲乏、皮肤干燥、脉沉细等症状，说明患者气血虚弱、血虚风燥，不能滋养皮肤，故加入当归、黄芪以益气活血、养血息风。在治疗本病时，黄尧洲喜加用骨碎补，认为该药既可促进龙骨、牡蛎中钙剂的吸收又可补肾，改善老年患者的肾气虚弱以补先天之本，提高患者免疫力[14]，防止复发，标本兼治。
4.3 镇心安神法治疗银屑病、掌跖脓疱病
银屑病中医也称之为“白庀”“松皮癣”等，是一种红斑鳞屑性炎症性皮肤病。本病的最早记载见于隋代的《诸病源候论》:“干癣 ,皮肤索痒,搔之白屑出是也”，由于病因病机复杂，且病情容易反复发作，是临床常见但比较难以根治的一种皮肤病，也被称为“顽癣”。掌跖脓疱病为银屑病的特殊类型，常多发于手掌、脚掌，治疗常常更加棘手。银屑病的中医辨证以血热证、湿热证、血燥证、血瘀证最常见，临床治疗常以清热凉血、清热利湿解毒、养血祛风、活血化瘀为主。本病患者初期皮疹往往不痒，但是很多患者经过不正规的治疗，反复使用激素，往往会引起“激素依赖性瘙痒”，因此会出现心神不宁等证。黄尧洲在治疗本病时常在镇心安神基础上给予清热解毒、凉血祛湿祛风治疗，亦取得了不错的疗效。治疗时在镇心安神、清心火止痒的同时，给予忍冬藤、生石膏清热凉血，土茯苓、半枝莲、猫爪草以清热利湿、解毒散结，抑制皮损的异常角化[15]，可使症状得到较快缓解。在以往的银屑病治疗医案中，多以清热解毒凉血、活血化瘀等治疗为主[16]。但黄尧洲另辟蹊径，将镇心安神的主方用于银屑病的治疗中，再配合清热解毒散结的中药，取得了较好的疗效，为今后银屑病的治疗提供了另一种思路。
5 典型病案
患者女，43岁，2017年8月19日初诊，以“周身反复起持续性红斑、风团伴瘙痒1年，加重1个月”就诊。症见周身散在大片红斑，颜色呈暗红色或淡红色，夜间发作频繁，伴失眠多梦，大便黏，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。患者自述1年前无明显诱因周身开始起红斑、风团伴瘙痒，皮疹大约3～5 d消褪，但皮疹此起彼伏，反复发作，于北京某三甲医院结合皮肤病理诊断为“荨麻疹性血管炎”并住院治疗。住院期间给予糖皮质激素、抗组胺药等治疗，当时症状缓解，出院后病情反复。本次就诊前持续口服强的松及多种抗组胺药，症状短暂缓解，但近1个月症状有加重趋势且发作频繁，瘙痒严重，皮疹遇热或遇风加重。专科检查皮肤四肢及躯干部可见散在巴掌大小的风团样红斑，皮肤划痕症阳性。西医诊断荨麻疹性血管炎，中医辨证为风湿蕴肤、热扰心神证，治法宜镇心安神、清热除湿、祛风通络。处方：煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，防风炭15 g，连翘20 g，地榆炭20 g，侧柏炭20 g，黄芩15 g，黄连6 g，忍冬藤30，络石藤15 g，茯苓15 g，淡竹叶15 g，14剂水煎服，每日1 剂，分2次温服。2017 年9月3日二诊:患者症状明显减轻，只需2～3 d服用1次抗组胺药即可以完全缓解症状，瘙痒减轻，皮疹发作范围减少。原方既效，上方加茯神30 g，停用任何抗组胺药，继续服用14剂后皮疹完全消褪，未再新发，失眠及大便明显改善。随访3个月症状未再复发。
按语：患者为中年女性，红斑风团反复发作，持续不退，瘙痒剧烈，影响睡眠，遇风遇热加重。因此首先使用龙骨、牡蛎以镇心安神，改善睡眠；加防风炭、地榆炭、侧柏炭等炭类药物，既可以清热凉血、祛风止痒，又炒炭存性，增强其止血功能,防止毛细血管扩张，减少组胺释放，缓解过敏反应；黄芩、黄连、连翘、淡竹叶清热祛湿、泄心火；茯苓健脾利湿，提高免疫力，防止复发。本病在其他三甲医院皮肤科已根据皮肤病理结果确诊为荨麻疹性血管炎，因此在镇心安神的基础上加忍冬藤、络石藤等通络药物，可以起到清热祛风通络之效。在镇心安神理论指导下所创立的龙牡加藤汤能起到镇心安神、清热凉血、抗过敏抗炎，治疗并预防荨麻疹性血管炎复发的作用。
6 结语
瘙痒性皮肤病是皮肤科疾病中最常见的类型，由于瘙痒患者会反复搔抓，而搔抓则会引起皮肤屏障受损，导致瘙痒更加严重；同时瘙痒会影响睡眠，睡眠障碍可致患者精神情绪受损，心绪烦乱，使瘙痒性症状更加容易反复，患者常常会进入“瘙痒-搔抓-睡眠障碍-瘙痒”的恶性循环。因此，使用镇心安神法治疗皮肤科的瘙痒性疾病，不但可以改善睡眠，减轻瘙痒，还可以阻断患者的恶性循环。再配合炭类药物，起到加强凉血止血、抗组胺释放、抗过敏的作用。以上临证经验可为皮肤科瘙痒性疾病及疮疡性疾病的治疗提供新思路。
