谢 君， 符德玉， 芦 波， 姚 磊， 李建华， 桂明泰， 胡盼盼， 赵凌艳， 石亚楠， 史鑫鑫
(1.上海中医药大学， 上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院， 上海 200437；3.上海市虹口区广中路街道社区卫生服务中心， 上海 200047)
炮制中药的使用充分体现了中医临床用药的独特性，其理论是传统中医药理论的重要组成部分，基于古典医籍的精华梳理和挖掘对于中医药理论的传承意义重大。当前针对中药炮制专着的挖掘与分析已经取得了较好的进展[1]，而传统中医经典在炮制方剂的临床应用作用不容忽视。《伤寒论》是中医经典学习的基础，不仅在理法方药的分析方面具有深刻的内涵，同时对临床炮制药物的应用也具有重要的指导意义。
大黄为蓼科植物掌叶大黄(RheumpalmatumL.)、唐古特大黄(RheumtanguticumMaxim.ex Balf.)或药用大黄(RheumofficinaleBaill.)的干燥根及根茎，是《伤寒论》收载方剂中使用频次最高的药物之一，以攻决为用，其力沉而不浮，可下症瘕积聚，降肠胃燥实。《伤寒论》中的药物炮制各有不同，总结起来蔚为大观，就大黄来说有酒洗、去皮、生用、麻沸汤渍之4种不同的炮制法。方剂疗效与药物炮制密切相关，炮制方法不同，其药理作用及临床应用均有差异。本文从《伤寒论》应用大黄的方剂出发，结合各方所主病机、配伍药物来探讨大黄不同炮制方法的应用特点。
1 大黄不同炮制方法的应用
1.1 大黄酒洗
大黄酒洗的方剂包括三承气汤及抵当汤，中药酒制多采用黄酒。酒为辛温之品，可引药上行，活血行气。王好古[2]认为“酒能行诸经不止……可以通行一身之表，至极高之分，其性喜升”。《调疾饮食辨》亦有“凡酒皆活血，凡酒皆热”之说。
1.1.1 引药上行，清上焦邪热 三承气汤主治阳明热结证，病在胃肠，胃肠浊热上扰心神，神明昏乱可见心烦、谵语等症。抵当汤主治蓄血重证，病在少腹，邪热引动瘀血上冲于脑，神机不用可见发狂，四证病位皆在下焦，然均可见邪扰上焦的神志改变。大黄“气味重浊,直降下行”，可泻胃肠之热，然“未经酒制而上热不去也”。配伍之品芒硝、枳实、厚朴作用直达下焦；水蛭、虻虫、桃仁破血逐瘀，皆为味厚沉降之品，均无清上焦邪热的作用。《医方集解》[3]有曰：“邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后，变生目赤、喉痹、头肿,膈上热疾也”。《用药法象》[4]中亦提出“病在头面及手梢皮肤者，须酒炒之，借酒力以上腾也”，故欲清上焦之邪热，大黄需酒制借助酒的升腾之性，生用仅可祛胃肠、下焦之实热，上焦邪热易留滞不去。酒辛甘大热，能升能散，大黄酒制不仅可攻下积热，还能兼做引经药引药上行，借酒力之走窜，向上向外而达头目巅顶与肌肤四肢，以宣行药势，清三焦之热。
《圣济总录》中有大黄汤用于治疗目赤肿痛、齿龈肿痛等上焦血分热毒之证，其中大黄即用酒洗。现代研究认为，面部痤疮多由火热之邪上犯肺经引起，临床常用酒大黄配伍祛上焦烦热[5]。酒大黄可显着减少醋酸灼烧创伤性口腔溃疡大鼠黏膜组织的炎性渗出和组织坏死情况的发生，改善肺组织的炎性渗出和出血情况，治疗上焦炎症的效果优于生大黄[6]。大鼠灌胃酒大黄后，芦荟大黄素、大黄酸和大黄素等成分在心肺的分布高于生大黄[7]。另有研究发现，在脑出血大鼠中，酒大黄对脑保护作用优于生大黄[8]，以上研究均提示“酒制升提”，酒大黄更适宜治疗上焦病证。
1.1.2 酒性辛温，反佐大黄苦寒 三承气汤及抵当汤证均为邪热亢盛之证，机体一派实热之象，大黄苦寒性烈，配伍药物皆为寒凉攻下之品，热因寒用，然攻而易脱，降而过沉，病重邪甚，可能出现邪药格拒的情况。酒洗大黄是以酒之辛热反佐大黄苦寒之性，引阴入阳，防止机体拒药。大黄苦寒折阳，伤胃耗液，三承气汤中大黄用至四两，抵当汤用至三两，配伍之品仅调胃承气汤中可见1味甘草顾护脾胃，余者皆为攻逐伤胃之类。《素问·至真要大论篇》云：“治热除火热，大忌大寒之品以伤脾胃”，《用药心法》[9]云：“大凡生升熟降，大黄须煨，恐寒则损胃气”。大寒之品易损伤脾胃功能，酒性热味甘，可厚肠胃、养脾气，温热之性可佐制大黄之苦寒，使其达峻下而不伤胃气之功。
现代研究发现，生大黄对胃肠道胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性均有显着的抑制作用，大剂量连续服用大黄可致胃黏膜屏障的损伤，表现为胃黏膜前列素E2水平下降，氧自由基体系代谢活跃，脂质过氧化物堆积[10]。从临证用药来看，单用生大黄者可见腹痛、腹泻、恶心、呕吐之症，此为大黄苦寒败胃、阳虚寒凝所致。大黄经过酒制以后，结合性的大黄酸、结合性蒽醌量及鞣质含量皆降低，因而缓和了生大黄原有的泻下作用，减轻了腹痛等副作用[11]。现代医家治疗脾胃疾病亦多用酒大黄，盖因脾胃虚弱为病之本，酒大黄寒凉之性缓，不易过伤脾胃[12]。
1.1.3 酒入血分，增活血之功 大黄可清瘀热并逐瘀下行，然其入血分需专入血分之药引领。黄酒味厚入血分、通血脉，大黄酒洗后可增强其入血分的力量。《太平惠民合剂局方》[13]即有记载：“治跌打损伤，瘀血在内，胀满，以大黄与当归研末，酒调服。”抵当汤证之蓄血既深且重，可见少腹硬满，大黄酒洗且与诸药同煎可引药入血分，以增强活血化瘀之功，配合水蛭、虻虫灵动嗜血之虫，以逐瘀为主兼能泄热。三承气汤证虽未见瘀血，但邪热煎熬津液，糟粕阻滞气机，易致瘀血产生。大黄虽有活血之力，但苦寒易凝滞血液，酒洗可缓其寒性而益其活血之力。
隋峰等[14]发现，酒大黄可显着降低血浆黏度，延长凝血酶原及凝血酶时间，效果优于生大黄及熟大黄。陈芳等[15]从血瘀模型大鼠血液流变学指标、血小板功能及抗凝血指标分别比较了大黄生品和酒制品的作用，发现大黄酒制后活血化瘀效果明显加强。有研究对含有大黄的古今方剂共7000余首进行分析，通过数据挖掘发现，大黄发挥逐瘀通经疗效时多以酒煎或酒送服为主[16]。
1.2 大黄去皮
大黄去皮者有茵陈蒿汤、大陷胸汤、麻子仁丸三方。中药去皮包括皮类药材去除外层之栓皮，根茎类药材去除根皮，果实、种子类药材去除其果皮或种皮。大黄去皮指去除其外部粗糙的根皮。
1.2.1 去其粗糙，增强入气分之力 茵陈蒿汤证属湿热内蕴，瘀滞血脉；大陷胸汤证为水热互结于心下，形成结胸，二者病位皆在中焦脾胃，水气运行不利，属气分病证[17]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳发腠理，浊阴走五脏”，张仲景组方注重药物气味阴阳、清浊升降的理论。由此可以推论，两方中大黄去皮，可能是张仲景认为大黄粗糙的根皮属于浊物，有碍大黄入气分利水湿，去之可取大黄气之轻清、增强入气分之力。茵陈蒿汤中大黄少用善利小便，兼可入血分除瘀滞，不与枳实、厚朴、芒硝之类同用，意不在攻下，重在清中焦郁热，故用药后不会出现大便急行的情况，一宿之后湿热从小便而去，腹满才会缓解。大陷胸汤中大黄配伍甘遂、芒硝可直达胸间之饮邪，而不专荡胃中秽浊[18]。
大黄去皮记载见于《伤寒论》《金匮玉函经》《圣济总录》。2010年《中国药典》中需去皮的中药包括大黄，故现代临床应用的大黄大多已经有去皮的处理。中药去皮的目的主要是去除杂质及非药用部位，提高药物纯度及质量，而大黄去皮实为洁净杂质。
1.2.2 药量精准，保证疗效 麻子仁丸证虽有便结之症，但患者无心烦、谵语、潮热、腹痛等症，故相对于承气汤证实热之证较轻，病势不急。同时考虑脾弱的情况，单纯攻下恐清热力量过猛，因此给予麻子仁丸，以蜜制丸以图缓治。方中大黄、枳实、厚朴用量虽数倍于专于攻下的承气汤，亦不会荡涤太过，损伤津液。大黄去皮意在去其粗糙，保其精华，使药物的定量更加准确，以保证疗效，同时洁净杂质，利于药物之间相互黏合。
《伤寒论》中的丸剂制作多经过捣筛，大陷胸丸及抵当丸中大黄虽未云及去皮，但捣筛亦可除去杂质及粗糙部分，利于黏合成丸，与大黄单独去皮意义类同。大黄去皮制成丸剂可更好地控制剂量加减，达到有效剂量的同时又不至于攻下太过。
1.3 大黄生用
大黄生用者有桃核承气汤、抵当丸、大陷胸丸、大柴胡汤及桂枝加大黄汤五方。生大黄与熟大黄的峻烈程度不同。《本草汇言》[19]中记载：“大黄……生用性烈，酒、醋、姜汁制，其性稍缓，各因其用也”，由此可见大黄生用时泻下力量峻猛。
1.3.1 生用行速，清热泻火 桃核承气汤证为邪气入腑化热，与血初结于下焦，邪热扰神及瘀血内结的程度较抵当汤较轻，邪热较重，瘀结不甚，病势较浅。病在下焦，治下者制宜急，邪热初结，当急泻之。《本草正》谓：大黄“欲速者生用”，《丹溪心法》[20]曰：大黄“生用则通肠胃壅热，熟用则解诸疮毒，泻心火也”,大黄生用清热泻火力量较强，且作用迅速，重于泄热，兼活血推陈致新，散下焦血热之结，邪热去则瘀血无所依附，则病不致于深入发展为瘀热重证。大黄破血之力需专入血分之药引领，配伍桃仁即可引大黄专入血分以破血。此证亦可见如狂之邪扰上焦的神志症状，但较抵当汤之发狂症状较轻，且方中配伍桂枝可通行一身之气，又可载药上行清上焦血分之热，故虽见上焦神志改变，大黄亦不用酒制。大陷胸丸证为太阳病误下所致的水热互结证，病位在胸膈之间，方中葶苈、杏仁皆入上焦，故用生大黄泻热即可。此方药性峻利，恐不能逗留于上攻结，故合蜜为丸，使药物留恋于胸中缓缓下行，可解上焦之结滞而保肠胃不伤。
《医方考》中治疗火热实证的5首方剂如防风通圣散、凉膈散、三黄泻心汤等皆是用的生大黄[21]。现代研究亦表明，大黄发挥清热泻火的功效时以生用为主。本次新型冠状病毒肺炎的治疗方案中针对疫毒闭肺证，患者常见发热面红，痰黄黏少、口干苦黏、恶心不食、大便不畅、小便短赤等一派热象，推荐处方中即应用生大黄，患者未见神志改变，且方中配伍清轻上扬之品清上焦之热，故用生大黄通腑泄热即可。
1.3.2 生用峻下，攻逐积滞 抵当丸、大柴胡汤及桂枝加大黄汤证均可见有形实邪于中下二焦，或瘀血内结或阳明里实，患者可见少腹满或心下满的症状，里实之证当用下法。孙思邈认为大黄宜“实者生用，虚者酒蒸”，一切阳邪积滞如血积、食积皆可用生大黄攻下积滞。抵当丸证见少腹满，较桃核承气汤之少腹急结瘀热已成，较抵当汤证之少腹硬满较轻，邪热不甚，故未见发狂、如狂等神志改变。大黄生用“直达下焦，深入血分，无坚不破”，将体内瘀热推出体外。此方减少水蛭、虻虫的用量制成丸剂，但未合蜜制丸，因此并不是缓慢去病之意。考虑少腹满而未硬不必急于下之，捣为粗末制成丸剂可缓达病所，发挥缓下的作用。大柴胡汤证可见微烦之症，然配伍黄芩可清上焦之热，故大黄不用酒制[22]；桂枝加大黄汤证为太阴虚寒兼阳明里实，两方中大黄生用取其导滞泻下的作用。
临床应用中，对于阳邪积滞之证大黄多生用。现代研究表明，生大黄中结合型蒽醌含量远远大于熟大黄，泻下作用远超熟大黄，熟大黄的致泻效价仅为生大黄的56%[23]。闫美娟等[24]发现，不同大黄炮制品均具有泻下作用，泻下作用由强至弱依次为生大黄、酒大黄、熟大黄和大黄炭。对于热结便秘小鼠，生大黄可通过调节胃肠激素和肠神经递质的表达发挥泻下作用，效果优于熟大黄[25]。
1.4 麻沸汤渍之，微取其气，清热开痞
《汉语大词典》中解释：煮水过程中锅底冒大泡还未沸腾的时候，水温在80～90 ℃，此时的水称为麻沸汤。麻沸汤性轻而浮，麻沸汤渍之相当于后世用开水浸泡药物。
大黄黄连泻心汤和附子泻心汤皆以麻沸汤渍之，柴胡加龙骨牡蛎汤中大黄后入，只煮一二沸，笔者认为其与麻沸汤渍之意义类同。大黄黄连泻心汤证为无形邪热聚于中焦，脾胃升降失常而成的痞证；附子泻心汤为无形热痞兼阳虚证；柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳枢机不利，气郁化热扰神。三证皆为无形邪热聚于中焦、脾胃虚弱、气机升降失常所致。从治疗讲，当用轻剂以降上脘以上之火，若泻及中脘则为误治容易出现变证。大黄黄连泻心汤及附子泻心汤所用药物皆为味厚重浊之品，张仲景此处用麻沸汤渍之取味最轻，是取其清轻之气以治上，不欲取其重浊之汁以攻下，以之泻热而非荡实，正如《伤寒论讲义》[26]所云：“苦寒药物气味厚重，煎煮之后，多走肠胃而具泻下的作用，故本法不取煎煮之法，而以麻沸汤浸泡，少顷，绞汁即饮，以取其气薄其味，使之利于清上部无形邪热。”柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳病证，少阳病不可用下法，故大黄一两沸以清血分邪热。
大黄经沸水短时间浸泡，所含成分只有小部分溶出，只能起到“苦入心，寒除热”的作用，而泻下作用较为微弱。有研究显示，麻沸汤渍大黄黄连泻心汤可通过抑制NF-k信号通路中的炎症因子激活血管保护因子，达到保护胃黏膜的作用，其最佳温度为85 ℃，时间为15 min[27]。大黄泡服可避免煎煮服用出现的腹痛、腹泻等不足，常用于治疗上焦病证、清心胃之火、和降胃气。
2 结语
因病机差异，配伍用药不同，大黄的炮制方法亦有所区别。酒洗多用于伴有上焦神志改变的阳明热结证及瘀血重证；去皮多用于气分病证及制成丸剂；生用多用于不伴神志改变的热证和积证；麻沸汤渍之多用于清中焦无形邪热。专于攻下多与芒硝、枳实、厚朴配伍；专于破瘀多与桃仁配伍。药物炮制会使药物寒热温凉、升降沉浮之性发生改变，有效成分亦发生一定的变化，临床疗效必然与用药相关，但也离不开正确的药物炮制。对其深入探讨能更有益于临床，从而使疗效最大化。
