吴 倩， 倪 青

(中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)

近年来糖尿病发病率日益提高，研究显示中国成年人口发病率达11.6%,已经成为全世界糖尿病第一大国[1]。随着疾病进展并发的神经系统、消化系统、泌尿系统等多种并发症影响患者生活质量，甚至成为致死致残的主要原因。糖尿病及其并发症起病隐匿且病机复杂迁延难愈，中国传统医学发挥整体辨治、早期干预等优势，是防治糖尿病及其并发症的重要手段。糖尿病属于中医学“消渴”病范畴，与体质、饮食、情志失调、劳倦过度、外感邪毒等有关，随病情并发“消渴病痞满”“消渴病痹证”、心悸、泄泻等。肝主疏泄，脾主运化，肝脾功能与糖尿病的发病、进展、预后密切相关，肝脾不和，气血津液代谢失常，产生各种病理产物。四逆散源于《伤寒论》，主治肝郁脾虚之证，临床结合糖尿病肝脾不和病机，灵活运用此方，在糖尿病及其并发症的中医治疗中发挥了重要作用。

1 从肝脾不和论消渴

消渴病于阳明胃热体质、少阳气郁体质、太阴脾虚体质易感[2]，故论治消渴不能避肝脾。肝脾功能失调，主要表现在肝失疏泄、气机失调、气血不和、运行不畅，形成气滞、血瘀、痰阻等病理产物进而损伤脉络；脾失健运，中焦气机壅滞、气血失和、瘀生痰聚、痰瘀互结等。脾胃与肝关系密切，脾胃之病因肝郁而发者十之六七[3]。肝病易传脾胃，肝气无论太过或不及均可直接影响脾胃的运化功能。根据中医五行相生相克理论，木横侮土, 土壅侮木，两者影响密切，随着疾病的进展变化，又连及心、肺、胃、肾、脉络及胞宫等其他脏腑，故消渴后期常常不单为实证或虚证，而是虚实夹杂，阴阳两虚。冯兴中[4]认为，肝失疏泄、肝郁气滞为消渴病发生的始动因素,从肝论治采取疏肝解郁、益气养阴的治法临床每多奏效。现代医学发现，精神紧张、情绪激动、心理压力等情志因素均可引起生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素等胰岛素拮抗激素的分泌增多, 而使血糖升高[5]。有学者[6]结合现代生活特点及临床表现发现，脾胃功能失常在糖尿病发生发展过程中普遍存在，临床常从脾胃论治；陈霞波[7]注意到，脾虚患者胰腺分泌淀粉酶、糜蛋白酶功能低下，提示胰岛β细胞的分泌功能及胰岛素的生化效应低下，与中医学之脾虚而致脾气不散精关系密切；现代药理研究亦证实, 调理脾胃功能的中药及其有效成分有良好的降糖降脂作用[8]。故而肝脾不和是消渴病发生发展的重要因素，通过调整肝脾功能，调和阴阳，调畅枢机，达到治疗疾病、防止传变的目的。

2 四逆散功效在于“和”

张仲景继承《黄帝内经》“阴阳和合”“阴平阳秘”的思想，辨治遣方无不体现“和法”，除和解少阳、调和脾胃外，更有寒热并用、补泻合用、表里双解等法，均体现了广义和法，也就是利用各种治法使人体阴阳气血达到协调平衡，即“和之不和”之义[9]。如和解表里之方小柴胡汤，调和营卫之方桂枝汤，调和寒热错杂之方半夏泻心汤，调和虚实错杂之方乌梅丸等。《伤寒论》曰:“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，指出对于肝脾不和、阳郁致厥之证，治以疏肝和脾胃、透达郁阳之四逆散。肝气郁结、失于疏泄、气机不畅影响脾胃功能，即所谓肝郁脾虚。另一方面，肝木乘脾土、肝气过亢而横逆犯脾土；脾为脏、胃为腑相表里，肝气上逆犯胃。肝与脾胃之间功能相互影响，同属肝脾不和，而四逆散是调和肝脾之方祖，逍遥散、柴胡疏肝散等均由其转化而来。

2.1 和肝脾

柴胡性味苦辛、微寒，归肝、胆、肺经，有疏肝解郁、升举阳气、疏散退热等功效[23],并善于调达肝气、疏解肝郁，是治疗肝郁气滞之要药。现代也有大量柴胡对于肝脏相关影响的研究，如对肝纤维化、乙肝病毒、酒精性肝损伤等均有一定作用[24]，其性味归经、作用功效都对肝具有针对性。枳实出自《神农本草经》，其味苦、辛、酸，性微寒，归脾、胃经，有破气消积、化痰除痞的功效，是调理脾胃之常用药，其现代研究中消化系统作用也最为广泛，如增强胃肠蠕动、止泻、改善糖尿病胃轻瘫等[11]；白芍既入肝经也入脾经，制肝和脾，益阴缓急；甘草缓中补虚，原方用白饮即米汤和服，更是注重培土补中，顾护脾胃。

2.2 和气血

肝藏血，脾胃为气血生化之源，为气机升降枢纽，四逆散在脏腑调和肝脾。结合脏腑的生理功能，在气血的运行方面也发挥作用，有调和气血之功效。柴胡主升，枳实主降，一升一降加强畅通气机之功，为方中气药。同时芍药在气有收敛作用；甘草可以补中益气，和其不调之气[25]；枳实可以破瘀滞；芍药为血药，其效力专调和营血；甘草有缓中补虚之功，有助新血化生；柴胡与芍药并用，柴胡主气，芍药主血，共调气血郁滞，使气血顺畅；枳实、芍药并用，有枳实芍药散配伍之意[13]，行气化瘀行滞。

2.3 和阴阳

从脏腑阴阳属性而言，肝脏体阴而用阳，脾为阴脏，胃腑为阳。从气血而言，柴胡、甘草在气为阳，枳实、芍药在血为阴；论升降柴胡主升属阳，枳实主降属阴，升降相宜，气机疏畅，宣理阳气。审药性，《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”药物亦有阴阳之性[25]。柴胡、甘草为阳药，枳实、芍药为阴药，阴阳相伍，调和脏腑、气血之阴阳。4味互配，使邪去郁解，肝脾调和，气血调畅，阴阳平衡，共奏调和脏腑、气血、阴阳之功，彰显“和”肝脾之法。

3 四逆散新用

3.1 结合药理，承古贯今

现代药理研究显示[10]，柴胡具有退热、降血脂、抗氧化、改善胆固醇代谢、缓解焦虑紧张情绪等作用，也可调节免疫。其柴胡苷元对中枢神经系统有抑制作用，柴胡粗皂苷可镇咳；枳实行气散结，宣通胃络，其有效成分挥发油、黄酮苷、生物碱等可减少胃酸，枳实除对消化系统有明显作用外，在抗肿瘤、抗氧化、抗菌、抗炎等方面均有作用[11]；相关研究显示[12]，白芍有镇痛、镇静、抗炎、保肝、免疫调节等作用；骆春华[14]研究枳实、白芍配伍可有效改善肝郁脾虚型IBS大鼠的排便状况。

3.2 临床活用，得之效验

《灵枢·本藏》载：“肝脆善病消瘅易伤”，说明五志过极伤及肝脾，郁热伤津是消渴病的重要因素, 强调消渴的发病与肝的密切关系。调和肝脾可以使人体气机畅达，脾升胃降，肾藏肺降，升降有序，使气血津液输布正常，故给予四逆散和肝脾。蔡少娜等[15]研究发现，四逆散可以改善细胞免疫功能，抵御外来感染,对2型糖尿病临床疗效显着，降糖效果明显；梁绍满[16]通过研究四逆散对2型糖尿病大鼠血糖、11βHSD1及GR的影响，研究结果显示四逆散能有效降低2型糖尿病大鼠的血糖水平。

糖尿病肠功能病变属于中医学“消渴病痞满”范畴, 此证多发生于少阳肝郁、阳明胃热、太阴脾虚之人，肝郁气滞、木克脾土、肝胃不和、气机不通而致痞满[17]，治疗以调和肝脾为原则，重视疏肝理气兼调脾胃。王巧云等[18]通过临床研究，认为四逆散治疗糖尿病胃轻瘫疗效可观；高云峰[19]临床运用半夏泻心汤合四逆散加味治疗糖尿病胃轻瘫效果优于单用西药。

糖尿病周围神经病变属于“消渴病痹证”，是临床常见并发症。倪青认为本病与气虚、血瘀、痰浊有密切关系，主要由于素体阴虚加之饮食不调、情志异常、劳欲过度等，导致脏腑功能失常，肝脾不和。虚为本，瘀为标，贯穿于糖尿病周围神经病变的始终。肝在体为筋, 肝血不足或肝血瘀阻, 筋脉失养，饮食不调伤后天之本脾胃，肝脾失调，气血不和，导致肢体麻木不仁，痛如针刺而成消渴病痹证。肝气郁滞，疏泄失司，郁则阳气难通达四末, 故肢体麻木发凉、痹阻于肢络而为四逆之证，并多伴见口苦、咽干等症，临床治以四逆散疏肝理气往往效果卓着。

四逆散在糖尿病及其并发症的临床治疗中应用广泛，其调和肝脾之效充分发挥经方“简便廉验”的特点，在糖尿病肾病合并冠心病[20]、老年性糖尿病便秘[21]、糖尿病脂肪肝肝损害[22]等疾病中均有良效。倪青临床应用时注重病证结合，遵循其肝郁脾虚病机，结合其现代药理研究的药效基础，灵活运用四逆散，同时注重化裁配伍以增强疗效。若气虚明显则加太子参、黄精、山药、山茱萸以健脾益气，脾胃健运使气血生化有源；若阳虚明显则加黑附子、桂枝、仙茅、淫羊藿、补骨脂以温补肾阳，肾阳充足则温煦功能正常；血瘀明显则加丹参、姜黄、郁金、赤芍、水蛭、地龙、三七粉等；若疼痛明显则加鸡血藤、首乌藤、络石藤、延胡索等缓急止痛。

4 结语

糖尿病及其并发症发病因素多，病机复杂，影响患者生活质量。肝脾的生理功能与水谷精微、气血化生运行密切相关，肝脾失调、阴阳失衡是糖尿病的重要发病因素和病机要点。在中医药治疗“消渴病”的研究历程中，各医家在西医传统治疗方案基础上发挥中医药优势，不仅减少西药用量、维持指标稳定，更在改善症状、提高生活质量方面作用突出。另一方面中医充分发挥“治未病”思想，在本病的早期阻止其进展、病中防止传变方面也有很大优势，可有效防止并发症的发生与进展。四逆散从组方配伍及临床药理研究方面，均体现其调和肝脾的独特疗效。临床各种研究证实，四逆散调和肝脾作用在糖尿病及糖尿病各种并发症中应用广泛且疗效显着。此外，内分泌代谢疾病中多涉及肝脾功能的失调，在辨证论治基础上，四逆散组方理论及调和肝脾之法或可在其他代谢疾病中广泛应用发挥作用，展现中医药之魅力。