宋 凯， 王亚婷， 熊凡捷， 黄爱玲， 张 虹△
(1.成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610075；2.成都中医药大学临床医学院,成都 610075)
针灸在中国已有3000多年的历史，是一种天然的治疗方法。作为中华民族的传统瑰宝，针灸在世界各地广受欢迎和接受[1]。据调查，现如今全球有183个国家和地区使用针灸，在联合国192个成员国中，有超过90%的国家具有针灸疗法的相关实践经验[2]。研究显示，过去的10年里，针灸已经成为许多国家越来越感兴趣的主题，更多的针灸研究发表在高质量研究期刊上[3]。过去10年国际上的一些针灸大事件同样可以反映针灸在世界的流行，如2011年世界卫生组织《中医临床实践指南(针灸)》[4]制定了包括偏头痛、贝尔面瘫等在内5种疾病的针灸标准治疗方案。2017年发表在《美国内科年鉴》的腰痛治疗指南中[5]，包括针灸在内的传统中医疗法被美国医师学会推荐为“一线疗法”。2018年，美国总统签署了1项支持患者和社区法案，该法案提到针灸作为疼痛的替代性疗法之一，将会被美国卫生部评估，以应对阿片类药物滥用危机[6]。值得注意的是，在2020年8月来自哈佛大学的团队在《Neuron》杂志发表了其最新研究成果[7]，该研究利用前沿的遗传学手段探究了电针如何通过穴位特异性激活神经系统调节免疫反应机制，这是近年来为数不多的关于针灸机制的高影响因子论文。在针灸的研究中，机制研究是阐明针灸作用的重要一环，是针灸临床的重要基础，在针灸流行于世界的今天，海外对于针灸机制的研究尚鲜有报道。基于此，本文重点探讨海外针灸机制研究的现状和趋势，并梳理相关文献总结规律，为后续研究提供参考。
1 资料与方法
笔者以Web of Science数据库为检索来源，以“Acupuncture、Acupuncture mechanism、Electroacu-puncture mechanism、 Moxibustion mechanism、Acupunc-ture pathways、Acupuncture receptor”等主题词对2011～2020年近10年的医学文献进行了检索，在发表国家和地区中排除中国大陆和台湾地区，在文献类型中排除会议摘要及其他类型文献，共检索到论文132篇、综述12篇共144篇文献。采用文献计量学方法对所纳入文献的发表数量、地区分布规律、文献发表刊物规律、热点领域等进行分析其结果如下。
2 结果
2.1 近10年海外针灸机制研究的文献发表数量
表1示，在Web of Science数据库中，近10年海外针灸机制文献在2011、2012、2013年发表最多，分别达到18、20和26篇，此后基本呈减少趋势。在2019年又有回升，达到了17篇。表2示，同期海外针灸临床研究文献发表数量多于机制研究文献，且每年发表数量稳定。图1示，海外针灸机制研究文献近10年被引频次呈上升趋势。
表1 近10年海外针灸机制研究文献发表数量
表2 近10年海外针灸临床研究文献发表数量
图1 近10年海外针灸机制发表文献被引频次趋势图
2.2 近10年海外针灸机制研究的地区分布
文献发表数量和文献作者所属国家和地区之间往往存在一定的规律性，通过对文献信息的进一步分析，将近10年来针灸机制研究发文量最多的10个海外国家绘制成表(表3)，同时为深入探索海外针灸机制研究的地区分布规律，将发文量前10位的机构(表4)、作者(表5)以及被引频次前5位的文献(表6)进行了统计(分析见讨论)。结果显示，发表针灸机制研究文献最多的海外国家是韩国，紧随其后的是美国，巴西和日本分列三四位，澳大利亚、英国等国家也有不同数量的文献发表，但发文量偏少共计20篇。
表3 近10年海外针灸机制研究发文量前10位国家
表4 近10年海外针灸机制研究发文量前10位机构
表5 近10年海外针灸机制研究发文量前10位作者
表6 近10年海外针灸机制研究被引频次排名前5位文献
2.3 近10年海外针灸机制研究文献发表刊物
文献发表的刊物通常可以一定程度发映该研究所属领域、研究影响力等，对近10年海外针灸机制研究文献所属刊物的数据进行分析(表7)，结果提示，发表针灸机制研究文献最多的是《Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine》杂志，排在第二位的是《Acupuncture in Medicine》杂志，排在第三位的是《BMC Complementary and Alternative Medicine》杂志。
表7 近10年海外针灸机制研究发文量前10位刊物
2.4 近10年海外针灸机制研究热点领域
将144篇文献按所属领域进行频次分析，出现频次最多的5个热门领域绘制成表(表8)。结果显示，近10年海外针灸机制研究出现频次最高的是疼痛，帕金森病位居其次，心脑血管疾病、抑郁、成瘾分列其后。
表8 近10年海外针灸机制研究5大热门领域
3 讨论
伴随着针灸走出国门并在世界范围内生根发芽，关于针灸的研究就一直不曾停歇，而作为针灸研究的重要组成，针灸机制的研究如今在海外也备受关注。本文通过对近10年海外针灸机制研究文献的深入分析，发现以下现状和规律。
3.1 文献发表趋势
近10年海外针灸机制研究文献发表数量偏少，且随时间变化趋势并不显着。为说明这一问题，笔者以针灸临床研究文献为对比，检索了同期海外针灸临床研究文献的发表数量(表2)。表中数据说明，在海外针灸临床研究的热度相对较高，而针灸机制的文献数量不足，说明在这一领域关注度和热度都还有欠缺。究其原因，可能是因为在循证医学的体系中，随机对照试验的证据等级最高为Ⅰ级，而机制研究(动物实验、细胞实验等)的证据等级最低为Ⅴ级。同等条件下，针灸机制研究受到基金资助相对有限，期刊以及审稿人的青睐程度也不及临床研究，导致整体文献发表数量偏少。另一方面，海外针灸机制研究数量的偏少恰恰说明在这一领域还有广阔的挖掘空间，Web of Science的引文报告(图1)显示，这一领域已经愈来愈引起研究者的关注，在未来具有乐观的发展潜力。
3.2 地区分布规律
文献发表的地区分布规律显示，在发文量这项统计数据上韩国遥遥领先，将近一半的海外针灸机制研究文献出自韩国。韩国与我国同处东亚，使用针灸的历史源远流长。据统计，韩国是除了中国之外将针灸纳入国家立法的少数几个国家之一。在韩国，针灸医师与西医享有同等的权利[8]。韩国高度重视针灸的科学研究，尤其注重科研的标准化，研究显示韩国是少数颁布针灸科研标准的国家之一，包括足三里在大鼠体内的标准位置以及艾灸的科研标准等[9]。韩国的针灸机制研究集中在改善血液循环、镇痛、促进神经细胞修复等方面[10]。过去10年，韩国的针灸机制研究成果斐然，这不光体现在发文量位居海外国家之首，此外在发文机构和发文作者统计方面，韩国也大幅度领先于其他各国，在发文量最多的10大海外机构中，韩国的科研机构占据前4位(表4)，分别为庆熙大学、釜山国立大学、韩国东方医学研究所、东国大学，其中庆熙大学发文最多，海外约1/3的针灸机制研究文献出自庆熙大学。在发文量作者的统计上，排行前10位的作者全都出自韩国(表5)，其中有8位来自庆熙大学，排在第一的是PARK HJ发文量为18篇。同时，在被引用次数最高的5篇文献中，有2篇出自韩国，说明韩国的针灸机制研究数量与质量并重(表6)。
文献发表数量排在第二的海外国家是美国，研究显示，美国是除中国之外针灸出版物数量最多的国家[11]。美国的针灸机制研究一直处于世界前列，美国国家卫生研究院(national institutes of health, NIH)成立的补充与替代医学研究中心每年有高达1亿美元的经费用于研究各种补充替代医学和疗法，其中已有数十个针灸研究项目立项[12]，在针灸的机制研究项目中，主要包括针灸经络的研究、针灸治疗效应的研究等几个方面[13]。由于其相对雄厚的科研实力，近10年美国在针灸机制研究方面取得很多重要成果，相当数量的高影响力论文都出自美国。如海外针灸机制研究文献被引用次数最多的是1篇2014年发表在《NATURE MEDICINE》杂志[14]的一项针刺治疗败血症的机制研究(表6)，排在第二的是1篇针刺治疗持续性疼痛的文献综述[15]。再比如前文所述哈佛大学发表的有关电针调节神经免疫反应的高分论文[7]。值得注意的是，美国对于针灸机制的研究非常注重创新和多学科交叉合作，在2016年月，NIH正式启动了1项名为“刺激外周神经减轻症状”(stimulating peripheral activity to relieve condition, SPARC)的研究计划。该计划旨在开发新的神经刺激装置和刺激方案，主张通过对终末器官功能的精准神经控制作用于靶器官而治疗疾病[16]。SPARC 计划借鉴中国传统经络腧穴结构，综合了神经解剖学、电生理学、生物工程学等多个学科，是1项全新的系统研究。目前，刺激外周神经疗法在西方国家广受推崇，在未来可能会对传统针灸构成挑战。
巴西和日本两国在针灸机制的研究中也占据一定地位。在巴西，目前大约有超过8500名针灸师[17]。针灸于1988年得到该国的立法支持，同时巴西还是除中国外唯一设立针灸住院医师项目的国家[18]。巴西的针灸文献出版物在“金砖四国”中仅次于中国，尤其是2006年之后，巴西针灸出版物和引用都呈倍数增长[11]，说明巴西的针灸研究近些年升温很快，这在数据中也有体现。如在近10年海外针灸机制文献发文量排名前10位的机构中，巴西的圣保罗大学排名第8位(表4)，在被引次数最多的前5篇文献里，巴西也有一席之地(表6)。日本政府历来提倡科技立国的理念，重视研发投入率和论文产出率，由于具有良好的科研氛围，先进的研究设备，自1970年以来日本在经络实质、针灸治疗机理等方面也取得了骄人的成绩。据统计，在日本的针灸科研立项课题中，基础研究课题占比超过60%[19]。在针灸机制研究中，日本在女性疾病、疼痛、放化疗副作用、脑血管疾病等领域处于领先地位。
3.3 刊物分布规律
从发表文献的刊物来看，海外针灸机制研究大多还是发表在补充替代医学为主的专业性期刊上，在这些刊物上发表的文献数量接近半数，而像《Journal of Physiological sciences》(生理科学杂志)、《Neuroscience Letters》(神经科学快报)等现代医学为主流的杂志刊登针灸机制研究的则相当有限，发表在《Nature Medicine》(自然医学杂志)《Neuron》(神经元杂志)等业内顶级期刊的论文更是凤毛麟角。发文刊物反映出目前海外针灸机制的研究还比较局限，刊物的整体影响力也相对有限，这可能源于国外对于针灸仍然还没有高度认同。
3.4 热点领域分布规律
针刺镇痛的研究是海外研究者长期关注的热点，在本文近10年海外针灸机制研究被引次数最高的5篇文献中，关于疼痛的就有3篇(表6)。针刺镇痛的研究肇源于20世纪70年代，有研究显示，当时的动物实验揭示了针刺镇痛与内源性阿片释放密切相关，这引起了第一波世界范围内针灸文献的快速增长[20]。针刺镇痛已被应用于各种疼痛相关的疾病，尤其是肌肉骨骼和结缔组织疾病，经典的针刺镇痛机制主要包括包括阿片类肽介导的下行疼痛抑制系统的激活，以及乙酰氨基丁酸介导的节段性脊髓镇痛[21]。目前的研究表明，阿片类物质、细胞因子、大麻素、前列腺素E2和腺苷都参与针刺镇痛。此外，一些外周生物活性化学物质和受体，如血清素、神经生长因子、缓激肽和瞬时受体电位通道等也被报道参与其中[22]。2010年的1篇针刺镇痛的重要研究显示，针刺可触发局部穴位间质腺苷水平升高，通过激活腺苷A1受体减轻小鼠慢性疼痛[23]。而脊髓水平研究显示[15]，电针镇痛的机制可能是通过脊髓阿片类物质、5-羟色胺等参与抑制有害输入信号的传输 。如多项研究表明，电针可抑制周围炎症诱导的脊髓低聚果糖表达[24，25]。
帕金森病是第二大常见的神经退行性疾病，针灸被认为是该病重要的非药物疗法之一。研究显示，针灸可能通过调节细胞凋亡、氧化应激、炎性细胞因子等多种途径治疗帕金森病[26]。有研究表明，电针抑制了吗啡诱导的帕金森病 (parkinson' s disease, PD)模型大鼠的异常活动，这种作用是通过激活黑质区域的脑源性神经营养因子和蛋白激酶B信号通路而实现的[27]。另有研究显示，蜂毒针刺对多巴胺能神经元具有保护作用，其机制可能是通过C-Jun 氨基酸激酶的活化，进而抑制PD模型小鼠的病理过程，降低1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶对多巴胺能神经元的损伤[28]。蜂毒针刺的另一个起作用的机制可能是抑制半胱氨酸蛋白酶-3和凋亡基因的过表达，降低白介素β，α肿瘤坏死因子水平，从而使PD动物模型凋亡和炎性因子正常化[29]。
心脑血管疾病在全球的发病率和死亡率均很高，针灸目前已被推荐为包括卒中、高血压、稳定型心绞痛等疾病的重要补充与替代疗法。研究提示[30]，针灸对缺血性脑卒中的有益作用主要和促进中枢神经系统的神经发生及增殖、对脑缺血区血流量的调节、对相关神经递质的调控等有关。已有证据表明[31]，针灸辅助治疗可降低高血压患者的血压，目前研究发现针灸降血压是多环节、多靶点调控的，其具体机制与肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管内皮、神经内分泌系统等调节密切相关。研究表明，针刺可通过抑制肾上腺素受体信号通路和调节心肌酶，对心肌缺血和再灌注发挥心肌保护和血管扩张作用[32]。
抑郁症在近10年的针灸机制研究中同样热度很高，已获得的有力证据表明，针灸的抗抑郁效应是由各种神经递质介导的，主要是内源性阿片机制、儿茶酚胺和血清素[33]。如有动物实验结果提示，针灸能影响中枢神经系统中血清素和去甲肾上腺素的水平，以及腺苷酸环化酶-环腺苷单磷酸-蛋白激酶A级联反应[34]。
在国外，药物滥用和成瘾近些年愈来愈引发人们的关注。2017年，美国正式将阿片类药物成瘾列入“全国紧急事件”[35]。基础和临床研究都证实了针灸在成瘾治疗中的作用。Hu等[36]发现，电针对大鼠腹侧被盖区多巴胺神经元的影响，改善了阿片类药物对该区域的有害作用。Lee等[37]证明，电针可用于减少大鼠的寻药行为。神经化学和行为证据表明，针灸通过调节中脑边缘多巴胺神经元，有助于减少与阿片类成瘾有关正强化和负强化的影响[38]。
综上，在文献发表数量上，海外针灸机制研究近10年发文量相对较少，但被引用次数逐年上升，提示该领域研究前景广阔；在地区分布上，韩国在文献发表总数、发表文献最多的机构和作者中都占据优势，美国位居其次，众多高被引论文出自美国，紧随其后的巴西和日本也都有所建树；从文献的发表刊物来看，多以补充替代医学相关期刊为主，较少发表在以西方医学为主的综合性或专业性刊物上；疼痛、帕金森病、心脑血管疾病、抑郁、成瘾是近10年来海外针灸机制研究最热门的五大方向。随着针灸国际化的不断发展，相信在不远的未来，海外针灸机制的研究将会愈发深入和细化，会有更多高质量的研究成果呈现，而国内的相关研究也会因此受到启发，从而共同助力针灸机制研究的繁荣时代。
