秦 爽，莫秀梅，刘俊峰，李红毅，陈达灿△
(1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院皮肤科,广州 510405；3.省部共建中医湿证国家重点实验室(广州中医药大学第二附属医院),广州 510405；4.广东省中医药防治难治性慢病重点实验室，广州 510120)
陈达灿教授从事中医皮肤科临床工作30余载，临证经验丰富，尤其在皮炎湿疹类皮肤病方面见解独特，造诣颇深。神经性皮炎因其状似牛皮、好发颈部，又名牛皮癣、摄领疮，是一种以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病[1]。目前病因不明确，西医认为与神经精神心理、免疫与内分泌相关，临床多外用糖皮质激素制剂对症治疗，虽有一定疗效但在预防复发方面作用甚微。陈达灿临床擅长皮炎湿疹类疾病，在治疗神经性皮炎和预防复发方面也有着独特的思路和丰富的经验，现将其临证思维和特色用药简述如下。
1 疾病早期重在从肝论治
陈达灿认为本病的发生与肝密切相关，疾病早期尤为明显。理论上肝主疏泄，主藏血，调畅气机。情志抑郁、紧张焦虑易致肝失疏泄，气郁化火，郁滞肌肤则见皮损色红；火热煎熬津液，皮损失于润泽故干燥、脱屑；火盛生风，风胜则痒；临床上本病患者多伴有精神情志方面的症状，如焦虑、躁怒、抑郁等，且与疾病的反复和加重密切相关，因此从肝论治是治疗本病的主要思路之一。遣方用药方面，陈达灿围绕这一病机自拟验方，其组成主要为钩藤、蒺藜、防风、白鲜皮、生地黄、丹参等。一是归经上除白鲜皮外，方中药物均入肝经，靶向思维明确，从宏观上把握了用药的准确性；二是在作用方面，钩藤与蒺藜入肝经以平肝，风静火息则诸证自除；防风与蒺藜均有较好的祛风止痒之效，能疏肝经之风，还可逐风于经络；疾病早期，皮疹色红有热，白鲜皮作为皮科经典用药既能清热解毒，其气寒善行之性又能加强祛风止痒功效。生地和丹参则寓有治风先治血、血行风自灭之意，针对火盛煎熬津液化燥和气血瘀滞所致的皮损粗糙干燥，生地养阴生津，丹参可活血祛瘀，旧血去，经络通，故而新血生。此外，瘙痒是本病主要症状之一，“诸痛痒疮,皆属于心”，火为木之子，肝为心之母，母病及子故而肝经火热易传及心，导致心火亢盛继而瘙痒明显。方中钩藤、生地黄和丹参性凉或寒，均能入心经以清心火；三是性味搭配上，诸药温凉并用，使全方性归平和，有益无损。纵观陈达灿的组方思路，对于本病早期的各个病机和症状全面兼顾，微观靶向精确，故而能取得很好的临床疗效。
2 慢性期多从脾湿血瘀论治
《金匮要略》述：“见肝之病，知肝传脾。”神经性皮炎日久，长期情志不舒，肝气郁滞则肝木易横克脾土，导致脾失健运，脾虚生化乏源，肌肤失于濡润则皮损干燥粗糙，日久可致血虚，化燥生风故反复瘙痒；久病多瘀可见皮损肥厚、嵴沟加深，呈苔藓样变；脾虚不能正常运化水液，湿邪羁留，故而病情反复难愈。陈达灿临证多辨脾湿血瘀证，以“三术三藤”为基础进行加减治疗。“三术”为白术、苍术、莪术，功在健脾燥湿，破血逐瘀[2]。白术和苍术均健脾燥湿，白术偏补，苍术偏运，二者合用能健脾胃、去顽湿，从而气血生。莪术则重在破血逐瘀，神经性皮炎日久，皮损瘀结重，非破血难以立效。现代研究发现，莪术的有效成分莪术油能抑制角质形成细胞增殖，促进角质形成细胞正常分化[3]，莪术醇提物乳膏能调控组织中IL-2、IL-6、IFN-γ、TNF-α[4]等细胞因子的分泌，有助于肥厚皮损恢复。此外，莪术、白术合用，破血散结而不损真气。在剂量上，三术常用量是10～15 g，比例多为1∶1∶1，临床常根据湿邪、脾虚及皮损肥厚的侧重对三术剂量进行调整。“三藤”即钩藤、夜交藤、鸡血藤。《本草便读》有载：“凡藤蔓之属,皆可通经入络”[5]，神经性皮炎好发部位与阳经经络相关，故取用藤类药物共性之走经络、通瘀滞，以达活血通络、养血疏风止痒之效。其中钩藤合首乌藤加强祛风止痒之力，鸡血藤合首乌藤养血活血之用，三藤合用还能兼顾清肝热及安神。临床用量上，钩藤常用量为15 g，鸡血藤与首乌藤须量大方能取得良好疗效，多用30 g。“三术三藤”为陈达灿独特的用药思路，对于久病顽固的神经性皮炎多有良效。
3 精准用药，灵活加减
紧扣病机、精选药味是陈达灿治疗神经性皮炎的特色临证用药思维，一般治疗神经性皮炎全方多由9～13味中药组成，药简而力专。因此，在药味的选择上往往兼顾其多方面的特性，一药多用以达到精准用药的效果。钩藤是常用君药，功能主治上，钩藤“去风甚速”，不仅能疏泄外风，亦能入肝经息内风，有很好的止痒作用；归经上，钩藤入肝、心经，为手足厥阴之药，足厥阴主风，手厥阴主火，与从肝论治的治疗思维十分契合。性味上，其性清能解热，故入肝经清郁热可解患者气郁化火之症，入心经可除心热而止痒。结合现代医学研究，钩藤生物碱能通过抑制中枢神经系统的突触传递等机制达到镇静作用[6]，对缓解患者紧张、焦虑等负面情绪也有帮助。蒺藜在《本草便读》有记载：“搜肝风有走散之功”[5]32，在治疗本病中也发挥多重作用。配伍钩藤则二药一凉一温，药性平和；其平肝解郁之效可加强入肝经助携诸药直达病所之力，尤其适合神经性皮炎等神经精神障碍类疾病；其表面有隆起的许多网纹及小刺，“棘刺制痒”加强止痒；其活血作用能改善循环，有助缓解皮损粗糙肥厚。徐长卿在组方时常作为佐使药为用，尤其是在使用动物类药物时常配伍使用。其一徐长卿入肝经，宏观上契合用药思路，而且有很好的祛风止痒作用，能加强君药止痒效果；其二徐长卿有抗过敏作用[7]，与马来酸氯苯那敏作用相似，能很好地预防对虫类异种蛋白过敏的情况；其三徐长卿性温制寒，配伍他药温凉并用，防止全方药性过偏。陈达灿认为紧扣神经性皮炎病机，从性味、功能、归经、现代药理研究各方面斟酌用药，精准靶向，方能将功效发挥到极致，从而起到用药精而不杂、药少力精的效果。
陈达灿治疗神经性皮炎时，针对患者不同次症常用药非常灵活。对于紧张、焦虑、烦躁等不良情绪明显的患者，常用珍珠母、石决明、龙齿、牡蛎以平肝潜阳，镇静安神；忧郁失眠加合欢花安神解郁，或换合欢皮兼顾止痒，以皮达皮，兼热象则换郁金。瘙痒明显者，常用蝉蜕、紫苏叶疏风止痒，瘙痒剧烈且皮损顽固肥厚患者，可予全蝎、乌梢蛇加强祛风止痒，并借其搜剔窜透之性散瘀结、通经络。皮疹色红、口干、口苦、小便黄、舌红、脉滑等热象明显者，可选用炒栀子、黄芩、鱼腥草、淡竹叶、金银花以清热，忍冬藤替换夜交藤；大便黏滞不爽、苔黄腻者，可加茵陈、布渣叶、苦参清利热湿，槐花或槐花炭清肠热；皮损干燥脱屑多用北沙参、麦冬滋阴；肥厚粗糙较重加当归、赤芍、丹皮增强活血散瘀效力。在治疗过程中，他经常适当安抚患者情绪，舒缓不良情绪，增强治疗信心，并嘱患者饮食上不宜食用刺激性大、燥热食物，尽量不食用贝类海鲜，适当忌口。
4 典型病案
患者，男，33岁，2018年5月6日初诊：主诉手部皮肤粗糙肥厚伴痒2年，眼睑红斑瘙痒4个月。患者既往曾因手部皮疹于他院就诊，诊断“神经性皮炎”，间断外用糖皮质激素药膏，用药时瘙痒有缓解，停药后反复，数年来皮损逐渐增厚。4个月前无明显原因双眼睑部位起红斑伴脱屑，瘙痒剧烈，曾自行外用卤米松乳膏，后因担心副作用停用，遂寻求中医治疗。就诊时见双侧手掌散在绿豆大黄色肥厚性丘疹，双眼睑见片状红斑，干燥粗糙，苔藓样变，少量脱屑。自觉瘙痒剧烈，生气后瘙痒明显加重。平素纳可，睡眠差，压力大，烦躁易怒，二便基本正常，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断神经性皮炎，中医诊断牛皮癣(肝经郁火)，治宜疏肝泻火。方药：钩藤15 g，蒺藜15 g，防风15 g，白鲜皮15 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，柴胡15 g，龙齿30 g(先煎)，淡竹叶15 g，合欢皮15 g，甘草5 g，14剂水煎服，每日1剂，分2次温服。
2018年5月20日二诊：眼部红斑明显消退，仍觉瘙痒明显，双手皮疹脱屑减少，睡眠有改善，余症状大致同前。守前方去合欢皮加鱼腥草15 g，蝉蜕10 g，28剂水煎服，每日1剂，分2次温服。
2018年6月23日三诊：双眼睑皮色加深，少量脱屑，瘙痒明显减轻，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉弦。守前方去丹皮、柴胡、龙齿、淡竹叶、蝉蜕、鱼腥草，加莪术10 g，丹参20 g，白芍15 g，石决明(先煎)20 g，麦冬15 g，28剂水煎服，每日1剂，分2次温服。
2018年8月1日四诊：皮疹基本变平，颜色大致与正常皮肤相同，触感略粗糙，偶有瘙痒可耐受。纳眠可，二便调，舌脉如前。守前方石决明改为珍珠母(先煎)30 g，28剂水煎服，每日1剂，分2次温服。随访至2018年12月16日，病情稳定未见复发。
按：患者既往有神经性皮炎病史，近期眼睑部位有新发皮损，以色红、瘙痒剧烈、肝火为主要特征，故当前治疗以疏肝泻火止痒为主。临证运用验方加减以清肝热、疏风止痒，用丹皮取代丹参侧重入血分清热；患者压力大，平素易烦躁，加柴胡、合欢皮加强疏肝解郁之力；夜间睡眠差，龙齿镇静安神，改善睡眠，清热除烦；疹色红、舌质红苔黄腻，加淡竹叶利尿以清热。二诊时患者皮损有改善，热象仍在，加鱼腥草清热，给予蝉蜕加强疏风止痒效果。三诊时患者肝经火热之象明显消退，去丹皮、淡竹叶、鱼腥草等药，此时气血瘀滞呈主要病机，故用方重在活血化瘀兼顾平肝，需加莪术、丹参活血化瘀，白芍柔肝养血，石决明平肝，皮损干燥脱屑给予麦冬滋阴。四诊时患者皮损明显好转，基本不影响生活，给予珍珠母入心肝两经，平肝安神。后患者间断随诊4月余，病情稳定。治疗全程陈达灿注重从肝论治，根据皮损特点和四诊资料准确把握病机变化，调整用药思路，切中病机，灵活加减，故获良效。
5 结语
在神经性皮炎的治疗中，陈达灿早期发作时注重从肝论治，慢性肥厚期多辨脾湿血瘀证，以“三术三藤”健脾除湿、活血除瘀通络。临证治疗中，根据病机变化灵活调整用药思路，紧扣病机精选药味，从而使全方药简力专疗效明显，并很好地预防疾病复发，值得临床推广。
