王家亮
(中国人民大学哲学院，北京 100872)
近年来，随着居民人均寿命的增长以及对健康需求的重视，我国的医疗资源愈显缺乏，医疗系统中的医患关系也随之紧张。医患关系是一种特殊的伦理关系，而医疗伦理又事关共同体内的生命观、义利观、个体尊严、道器体用说等内在价值。笔者认为，医疗作为医学技术与人文关怀相结合的领域，更加需要传承好中国的传统伦理资源，通过向传统中医文化的求索，以“传承精华，守正创新”为原则，可以很好地改造和部分解决日趋紧张的医患关系，让整个医疗环境更加和谐。
1 医患关系是一种特殊的伦理关系
医患关系是一种内在构成的关系，而非外在形成的，二者在概念和社会关系中是互相诠释的。随着医疗专业化水平提高，以及分科医学的演进，医患关系开始由医生与病人关系逐渐转向医生与疾病的关系，而这个关系的展开空间就是医院。这一系列改变，使病人在医疗过程中的主动性和控制力逐渐消失，现代医患关系因此在本质上成为一种“信托关系”，患者应该且不得不将自己的健康事务委托给医学专家，并在这样一种不对等的、被动的关系场域中艰难地寻找那一份对医生的信任[1]。在西方伦理语境中，医患关系大致可以做以下几种理解。
在美德伦理学看来，同情并缓解病人的痛苦是一种善，但同情弱者并不能在所有人那里得到辩护。有人认为，脆弱性是人们赎罪的必经之路，救助他们是帮倒忙；还有人认为，脆弱者是自然或社会博彩中的失败者，应该按“适者生存”原则将之淘汰[2]。在义务论者看来，医生在从业前所朗诵的希波克拉底誓言就代表了其不可违背的承诺。但誓言是单方面的，意味着医生是有主宰患者身体健康权柄的一方，而患者仅仅是一个静态的、缺乏主体价值的存在。而契约论者看来，医生与病患的角色应该是相互的契约关系，通过医疗行为和同意原则形成了相互之间的权利和义务，医生仅仅是提供了健康服务。但在实践中，医患关系远不止于契约关系，很多病人并没有权利能力甚至没有同意能力，或者即使有相应的权利能力，但其知识远不能达到完全理解相关风险和权衡的地步，需要医生单方面为病患和家属做出决策。在功利主义者看来，医疗机构的职责就是为了增加整个社会的效益，持这种理论的人以为，患者的治疗方案应该服从整个社会的效益，因此激烈反对过度医疗。但这种模式会加剧医疗资源的不平均，造成医疗公正的失衡。
以上诸多视角，在现代医学发展时间较长的西方并没有出现激烈的社会冲突，医患关系也没有中国这么紧张。究其原因，是因为西方的整体医疗价值观念可以很好地与当地的道德共同体相适配。而中国在引入现代医学体系之后，却出现了很多社会公正、医患矛盾之类的问题，很大程度上难以适配国内传统的伦理道德观念，说严重一些就是西学的“用”难以与中学的“体”相匹配。这些复杂的伦理关系其实在近年以医学人类学为代表的人类学理论中有许多研究，包括民族医学在内的中医文化体系作为典型东方中华文化体系下产生的地方性医学，愈发凸显其独特性与重要性[3]。
2 医患成为“道德异乡人”的困境
恩格哈特尔有一个道德异乡人的概念，指的是那些持有跟我们不同的道德前提的人[4]，他们生活在不同的道德共同体中，在合作的时候会存在基础的价值取向冲突，包括但不限于对程序的适用，对善的理解、对正义的分配等导致对话困难。而恩格尔哈特提出的方案是在一个没有实质内容的伦理框架中，用互相同意为基础来建立可以互相讨论的空间并进一步推广开去。医学伦理规范作为一套有形式规范和实质价值内容的体系，需要形式与实质相匹配。在实践中基本是按照恩格尔哈特的理论在运行，形式是以同意权为核心的规范架构，而实质则是前文所述的各种充满内容的价值观点。恩格哈特认为，我们可以找到一个共同的形式框架，可以适用于所有道德异乡人，但事实证明，这种貌似普世的框架这些年在政治、经济乃至医学领域都形成了溃败之势，现在我们发现必须从另一个方向，也就是自己的传统中去寻找我们自己的框架。针对此类伦理框架的分析，李泽厚认为应该通过建立公共理性，完善现代社会性道德(首先是现代性外在伦理秩序)[5]，以使现代的内容(在本文的讨论范畴里是以现代的医学学科形态)与现代公共理性的形式相匹配。但在实践中，公共理性的建构本就是漫漫长路，加之医学学科具有难以普及至大众的知识门槛，无法解决当下的问题。现在激烈的冲突往往来自于这样一种认知不对等，病人认为医疗系统是全能的，病人付费购买医疗服务，医院以及医生就负有还其健康的义务。医生则认为自己是凭借医疗技能和专业知识而扮演了一个社会角色，而医疗行为本就有极大的不确定性，医疗技术的有限性也很大，因此他只对医疗行为本身负责，在没有重大失误的情况下不用也不可能对每一个患者负有治愈的义务。
这种困境往往都在经济、文化快速变化的区域和时代产生，而当今的中国就是例证。但这并不意味着在道德共同体中就只能允许一种医疗形式存在，在实践中多种医疗形式并行不悖的情况比比皆是。20世纪70年代初，莱斯利(C.Leslie)在研究亚洲医疗体系时，提出了多元医疗或医疗多元论的概念，意指一个区域内多种医疗体系并存、竞争的格局[6]。这一点都不难理解，因为现在中国社会显然就是中西医并行的状态。从更微观的层面看，在云南省宁蒗县的彝族聚居村落中，也有多种医疗方式并存的情况：当地人有基于毕摩信仰的仪式来进行精神和心理层面的疗愈形式，也有通过民间的中医专家寻医问药的传统，同时也不排斥前往医院问诊治病[3]。这些医疗传统能够保持整个价值体系的稳定，因此在医学伦理层面，我们应该尊重多元医疗文化的存在，并通过在一个道德共同体中业已存在的多元价值来融合多种诊疗方式，从而在医疗活动中实现更大的善。
3 用“传承精华，守正创新”的原则突破困境
在中国的传统哲学语境中，体用论、道器说一直是核心范畴，而借用这一对范畴，笔者尝试分析如何通过“传承精华，守正创新”走出目前医患关系紧张，对医疗机构缺乏信任的困境。“传承精华”是“体”，是“道”，而“守正创新”是“用”，是“器”。为什么要“传承精华”？因为中国数千年的传统诊疗模式在实践中发现医疗矛盾极少，医患关系也非常和谐，用以调试、改造现在的诊疗方式，能够很好地缓解相关矛盾。而为什么要“守正创新”？因为中国文化是一个开放、包容的文化体系，几千年来一直坚持在保持自身文化内核稳定的基础上，不断吸收世界上的各类先进科技、文化而向前发展，而现在国内规模庞大的西医诊疗系统就是吸收外来文化、创新发展的证明。但实践中发现，医患矛盾最严重的地方也正在这个领域，确实到了回归传统伦理价值、寻找“守正”道路上来的时候。恩格斯在《自然辩证法》中说：“由矛盾引起的发展或否定的否定——发展的螺旋形式。”我们在医疗领域的改革也是要遵循这样螺旋发展的规律。
3.1 强化传统医疗文化交融的载体
笔者认为载体建设应该分三步走：第一步是用好现有的社区中医诊所，第二步是将传统中医文化带入现有基层医疗机构，第三步是结合运营经验推广建设新型社区中医诊所。之所以排除大型综合医院是由于其体量大，且已根据现代医学设置进行了详细的科室划分，专家经过长年的体系规训，已经从规训中获得了自我价值证明，想要重新进入一套文化体系难度很大。前文说到，传统中医有出诊文化，但从目前医疗资源紧张、人口密度较大的现状来看是不可能实现的，现在的家庭私人医生的服务只会加剧医疗资源分配的不均衡，难以实现民生资源的分配正义。加上我国核心医疗资源供不应求的情况，从整个社会的整体善角度来考虑，未来的发展方向应该是分流轻症和非急症的患者优先进入基层医疗机构。国家也一直在推动“小病不出村，大病不出县”的分级诊疗改革，像毛细血管一样深入基层社区诊疗机构是推动社会医疗资源的合理公平分配的重要载体。而这些机构的医生因为要与大量的基层病患打交道，面临的医患矛盾也更直接，会有更多的意愿与精力投入到文化融合当中去。
3.2 重构医患相容话语体系
现在的医疗话语体系是与近代物理学、化学、生物学等学科发展一脉相承的，因为语词和语法是思维的工具，而大部分患者并不可能有相关专业的科学素养，就必然会出现医患之间话语体系不相容的问题。不仅在专业领域，即使是在文化领域，我们的启蒙也谈不上完成和彻底，虽然经历过新文化运动和新中国的改革，我们的历史传统和认知方式还是深深植根于这片土地几千年的文化土壤中。就像前文所说对传统药材的认知以外，我们对疾病这一现象的认知也与西医有很大不同。大部分人可能分不清细菌感染和病毒感染的区别，也弄不明白蛋白激素和糖皮质激素的异同，但要说“上火”“祛湿”“温补”“补气”等中医术语，大家都能有一种模糊但执着的认知。中国哲学或者中医哲学，实际上是重形式而轻内容的圆融体系，而西医则是重内容而轻形式，二者完全可以结合在一起解释各类症状。认知形式在康德称之为实践理性，而李泽厚称之为人性能力。人性能力看来似乎是形式，但其实是人们心理中情理关系的某种具体结构[5]。而离散的西医知识体系没有办法不经长期训练而形成整体认知，但中医的知识体系却是先于浸润在这个文化共同体中的每个人而存在，真正是“百姓日用而不知”。这个框架中填充的内容可以一直在更新变化，但这个框架是一个实体，这个实体本身具有独立价值。要知道现实解释能力对于任何一种理论都是极其重要的，解释能力不仅是自圆其说的能力，更是要让受众明白并接受的能力，缺乏这个能力，任何理论都是没有生命力的。如用中医的阴阳五行、天人合一等概念与运动康复、膳食结构安排等需要长期坚持但却难以被患者理解的诊疗方案相结合，会建立起更深度的认同感和更深层的疗愈心理。
3.3 将整个诊疗过程浸润在传统文化中
恩格哈特认为，在具体的道德共同体之外，不存在充满内容的道德指导或充满内容的生命伦理学。经过一百年的科学启蒙和近几十年的快速发展，可以说在经济、政治、文化方面为中国社会初步建立起了一套基本共识，但在生命伦理领域仅靠现有的医疗机构，却仍然没能建立起一套完整的共识体系。有一种观点认为原因在于医疗资源紧缺，对紧缺资源分配的过程中必然矛盾重重，很难建立共识。但仔细分析会发现这个结论根本站不住脚，同样是资源紧缺的教育体系，为什么就没有出现如此紧张的矛盾关系呢？道理很简单，因为现有的教育制度实际上仍然是对我国实行数千年科举制度的承袭与完善。虽然考试的内容不一样了，考试的结果也有所不同，但对考试这种分配资源的形式，在人们心中还是有深深的传统共识，因此在这个道德共同体中，可以有充满内容的指导而不被拒斥。信仰在生命伦理中扮演的角色非常重要，因为生命伦理带给人的就是生死这些终极命题的思考，西医的生命伦理很大程度上就是建立在基督教伦理和自由主义伦理基础上的。李泽厚提出了宗教性道德与社会性道德两个概念，所谓“宗教性道德”实际上是基于价值信仰和理性支持的一种个体道德，而“社会性道德”则是基于一种社会关系客观要求的伦理规范。现代社会性道德，是建立在现代化工具即社会本体之上、以个人为基础、以契约为原则的。在现代社会，这种社会性道德逐渐占据统治地位，成为现代性的重要标记之一，在中国也概莫能外[7]。从目前的实践中来看，这一套范导系统在我国的生命和医疗伦理中并不完善，甚至可以说在生命和医疗伦理范畴内的“启蒙”是失败的。因为我们所用的这样一套权利系统观并不是由我们的文化或者生活方式规范总结而来，而是强行插入一个所谓的“重叠共识”，并通过这个重叠共识构建起目前的权利体系。这套权利体系或许在变革较快、更外在的经济政治系统中可以很快适配，但在与人的内在需求相关的文化系统及生命伦理系统中却缺乏适应能力。
但作为一个世俗社会的中国，是不是就没有信仰资源可以运用到如今的生命伦理中去呢？其实不然，中国的文化传统是有信仰的，只不过不是宗教信仰而是道德信仰。只是经过一百多年的冲击、革命、改革，未能产生一套既植根于历史传统(道统)，又能够解释和调和现代生命伦理所面临的问题之主体性共识。李泽厚的《伦理学纲要》一书中提到：孔子就强调“知命-立命”，即个性的自我建立，即每一个个体要努力去了解和掌握专属自己偶然性的生存和命运，从而建立自己[5]。中国人是通过知-行的关系来构建自己的内在价值，而非通过信仰-皈依-回归的方式。我们是努力去接受偶然性，并用自身行为来调和偶然与必然，并不是外在建构一个永恒的规则实体来消除偶然性(构建宗教体系)，使自己平和，从而展开正常的生活。如果能运用传统的生命观、天人观以及传统的中医体系术语来对基础医疗保健行为进行规范和诠释，在有助于提升医疗分配效率、增加医患理解、加强中老年群体关怀方面有所裨益的同时，还能促进我们的医疗系统文化与中国传统生命伦理相融合并形成良性互动。
4 最终形成以传统美德观为核心的伦理建构
梁启超在《新民说》里说过，在面临继往开来的局面时要做到“新之义有二：一曰淬厉其所本有而新之，二曰采补其所本无而新之”[8]，也就是通过调和新旧来培养伟大的国民。梁启超在早年《论公德》中认为，当时的中国重私德而轻公德，公德应该被当作“他者”，不用强调修养，不用强调个人德行，而是所有人应该达到的目标。而医疗伦理属于现代生活中的一套公共伦理，也应属于公德或者说关乎他人的道德，我们在过去的发展也基本契合梁启超早期思想，通过现代医学教育和患者教育来形成一套全新的规范体系。这也和涂尔干等法国社会主义派认为的一样，由于把国家完全看作经济组织的扩大，而将国家的政治作用最终落实到职业伦理和公民道德中[9]。但在运行的过程中却发生了很多问题，如医生的医德问题、药品领域腐败问题、医患矛盾纠纷等。这反映了忽视将传统私德修养融入公共生活的问题，梁启超在辛亥革命后对其早期思想也有反思：“然吾以为公私新旧之界，固不易判明，亦不必强生分别。自主观之动机言之，凡德皆私德也”[10]，说明他在后期也意识到公德与私德并不能严格分开，至少不能在实践过程中严格分开，而是要注重美德人格的培养。他坚信孔子是世界上最重要的人格教育家，孔教的主要内容即是人格教育，这才是孔教的万世不易之道[11]。孔子人格教育的核心就是“仁”，载体就是“君子”这一道德形象，而“医者仁心”就是作为医疗从业人员的人格形象。近代以来，最大的问题是社会公德取代个人道德、压抑个人道德、取消个人道德，因此恢复个人道德的独立性和重要性，是反思现代性的关键[11]。为何要在医疗伦理方面重点强调个人道德修养呢？笔者认为有以下几点。
4.1 医疗行业的职业伦理与个人美德有强相关性
在日常认知及实践中，大部分职业伦理与个人美德的相关性较弱，如技术人员、工人等可以凭客观业绩、技术水平评价的职业。但也有部分职业伦理与个人美德、私德联系密切，最典型的就是官员、教师、医生，一旦出现私德问题就会被普遍认为不适格，这些职业的典型特征就是执业对象为人，因此就有政德、师德、医德之说。
4.2 传统的美德修养是对制度规范的重要补充
对于握有权力的一方，固然从制度上的约束很重要，但往往这是不够的。第一，有权力的一方在了解和运用制度方面具有优势地位的。如医生、医疗机构、官员和大型企业，对于制度关系中的另一方拥有巨大的优势地位；第二，他们拥有技术优势，在制度约束的活动中属于更加“专业”的一方；第三、他们有信息优势，在制度运行的框架内总是能先于对方了解信息，进而先一步采取对己方有利的行动，因此对这些主体必须在道德上加以规制。李泽厚认为道德特征、自觉意志和心理形式是人类经长期历史由文化积淀而成的“理性凝聚”，它与知性认识的理性内构同属于人的文化心理结构即人性能力[12]，具有很强的内在约束能力。因此必须将这些行业的职业道德与深植于本土文化的传统道德体系结合起来，与内在于人的文化心理结构相匹配，这样形成的道德约束作用才会更加显着。
4.3 传统美德修养对于医生来说具有整全性。
除了美德伦理以外，大部分的伦理规范都由规范自己的伦理和规范与他人关系的伦理构成。而迈克尔·斯洛特认为，美德伦理不存在此种人我关系的对立，更为可取[11]。而黄慧英认为，儒家对人际交往的德性，既有关于自我成就又同时关于成就他人，人我合二为一[13]。中国古代的德多数是联系着对他人的态度，既有修身义又有伦理义，在修身中完善个人德行，是传统儒家道德的特点。对于医疗服务行业来说，通过倡导具有整全性的伦理，可以将个人修养与利他精神、职业技能的提升与整全自我人生有机地结合在一起。将过去很多看上去非道德性的德性赋予道德含义，将医者的“仁心仁术”化为道德人格的养成和整全人生所需。
伦理观念的发展是随着人类自我创造出来的各种需要而被推动的，而很多所谓普适性价值的提出，也是因为人类活动的交流导致人类需求趋同凝聚而出。但在医疗领域的伦理规范，关乎人对更好生活质量与生命尊严的内在需求，这套伦理规范既要考虑医疗资源分配的正义，也要考虑在地文化与传统对患者的内在关照，只有将二者有机结合在一起，才有可能使得相关领域的科技进步能够实实在在地提升整个社会的善。如果传统中医诊疗方式和文化与基础医疗服务相融合，可以在治愈疾病、慢病护理、健康管理等多方面满足人民需求的同时，将对人的关怀与安慰提升至更高水平。
