柳 琳，刘松林，张智华，岳滢滢，周 贤，陈 雨，许乐思
(湖北中医药大学，武汉 430065)
围绝经期综合征(perimenopausal syndrome，PMS)，又名更年期综合征、绝经综合征，是由于卵巢功能衰退，导致下丘脑-垂体-卵巢生殖轴失衡，从而出现一系列以自主神经功能紊乱为主的多系统症状和体征证候群[1]，包括潮热、汗出等血管舒缩功能失调症状，失眠、心悸、皮肤感觉异常等自主神经功能紊乱症状以及抑郁、焦虑、易激动等精神心理症状。本病为妇科常见病、多发病，属于中医学“绝经前后诸证”范畴。国医大师梅国强教授精研伤寒，善用经方辨治各类疾病，现将其治疗围绝经期综合征的临证经验总结如下，以供同道参详。
1 对本病病因病机的主要观点
围绝经期综合征病因病机较为复杂，从《中医病证诊断疗效标准》《中医妇科学》综合来看，多属于肝肾阴虚、肾阳亏虚两方面[2]。中医学术界对本病亦有诸多不同看法，然梅国强认为主要有以下三方面。
1.1 冲任虚损，阴阳失衡
《素问·上古天真论篇》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子“七七”即49岁左右，与现代女性步入围绝经期的时间基本吻合，此时期天癸逐渐匮竭，冲任气血衰少，表现为月经紊乱渐至停经，生育能力也逐渐衰退等。梅国强认为女子年过半百，天癸渐竭，冲任二脉气血虚损，本是正常生理现象，是人生、长、壮、老、已的必经过程而非病态[3]。部分围绝经期的女性可无明显症状或症状较轻，能顺利平稳地渡过这一特殊生理时期；但也有部分患者由于机体自我调节能力较差，或因生活环境等因素而难以适应天癸由盛转衰的过程，从而出现各类症状。由于肾精是维持人体阴阳平衡的本源，阴气渐少，旧的阴阳平衡被打破，而新的阴阳平衡尚未建立[3]，人一时难以适应故而发为此病。
1.2 足少阳胆腑郁滞，相火妄动
《素问·阴阳离合论篇》曰：“少阳为枢。”王冰注解云：“枢者，所以主转动之微。”少阳作为枢机，是沟通脏腑内外、调节气机升降出入的重要枢纽。足少阳胆腑内寄相火，又与足厥阴肝互为表里，二者均喜条达而恶抑郁，主疏泄，善调畅一身之气机。《四圣悬枢·卷一》言：“少阳以相火主令，足少阳以甲木而化气于相火……故少阳之经，最易病火”[4]，说明少阳之为病极易化火。另外，《血证论·脏腑病机论》亦记载：“相火之宣布在三焦，而寄居则在胆腑[5]”，说明相火的运行疏布也与三焦的通利与否密切相关。一旦少阳枢机不利，气郁化火导致胆中所寄之相火不能内守，反而循经上攻，则表现为面色潮红、阵发潮热，或伴咽干、口燥、口苦等症。这也是大部分围绝经期患者就诊的原因，现代医学则认为多是由于自主神经功能紊乱而诱发的血管舒缩功能失调所致。此外，冲脉为“血海”“十二经之海”，任脉为“阴脉之海”，脏腑、经络之气血皆汇聚于此。若相火妄动，灼伤阴血，不仅损伤冲任之血，亦伤肝血。肝肾同源，精血互化，肝血受损则伤肾精，而围绝经期的妇人本已“天癸竭”，此时无疑于雪上加霜，导致阴阳失衡更甚。另外，肝体阴用阳，肝血不足亦会影响肝的疏泄功能又会影响少阳，加重枢机不利，从而恶性循环。
1.3 手少阳三焦不利，痰湿或湿热内蕴
《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气”[6]，手少阳三焦统司人体水液的输布运行及气的升降出入。《丹溪心法·六郁五十二》言：“气血冲和，百病不生……人身诸病，多生于郁。[7]”若少阳枢机不利，一则气机郁结，无以正常运散输布水液，则水液内停成湿、成痰，而痰湿又会反过来加重气郁；二则气郁化火，相火妄动，火热之邪炼液为痰，与痰湿互结而成湿热、痰热之势，胶着不解。若痰湿、湿热挟胆火上攻头面，扰乱心神，则常见烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠等，这也是临床围绝经期妇人易伴随情志症状的原因之一；若痰湿、湿热中阻，少阳经气不利，乘犯脾土，导致脾胃失和则见胸胁不舒、脘腹胀满等；若痰湿内蕴日久，脾胃运化失调，痰湿化为膏脂，而表现为形体肥胖，与现代医学所言围绝经期综合征合并糖脂代谢紊乱十分相似；若痰湿阻于冲任，或热邪灼伤阴血，导致冲任失调则见月经周期延长，经量减少甚或出现崩中、漏下之症，与围绝经期女性由于内分泌紊乱导致的功能性子宫出血亦十分相似。
2 治疗本病的辨证思路
由于围绝经期综合征是一组涉及多系统失调的证候群，如神经内分泌系统、心血管系统、泌尿生殖系统、骨骼系统等，临床证候表现往往繁复多端，在辨证过程中也有一定难度。梅国强在辨证时常从以下几方面入手。
2.1 化繁为简，抓其主症
梅国强认为本病主症为“乍热乍汗”，或伴有“面乍赤”“乍寒”等。“乍热乍汗”，即全身突然阵发潮热，并伴随汗出，可见全身汗出亦有局部汗出者，如头面、胸腹、手心脚心汗出等。在阵发潮热的同时，往往出现面色潮红即“面乍赤”。此乃少阳枢机不利，胆中所寄相火不能内守、循经上攻所致，是相火冲击之象而非阴虚发热之象，临证时极易误判为肝肾阴虚。二者区别在于前者昼夜随时发生，且发作频繁；后者则多见于午后身热，夜半可自行缓解。另外，“乍寒”是指潮热、汗出发作之后，出现全身畏寒怕冷，更有甚者需添加衣被方可缓解。这种畏寒切不可误认为是肾阳虚，而滥用温补肾阳之品，此症是相火暂时蛰伏之象，随后会继续阵发潮热汗出，一日之内发作数次，患者往往苦不堪言。因此，临证审察时需结合其他兼证才能做出正确判断，如头痛、目赤、目胀、心烦、口苦、胸胁不舒、烦躁易怒等典型的少阳证。
另外，部分患者会伴有月经不调，由于此时期“调经”已不再是治疗的主要目的，这本是人走向衰老的必经过程，如果没有出现“崩漏”这种严重的月经紊乱，可不予以强行干预，使其顺利平稳过渡，直至其自然停经即可。
2.2 注重舌诊，参以脉象
梅国强在临证时十分注重舌诊，舌是联络脏腑内外的重要官窍，许多外在假象需靠舌诊给出判断[8]。围绝经期妇人可见多种舌象，主要有以下几类：①淡红舌，苔薄白。此为正常舌象，若无明显症状，可不予药物干预，保持心情舒畅，饮食、睡眠有节即可；若症状较轻者可酌情用药以和解枢机，清泄相火；②淡红舌，苔白而略厚、白厚、白腻，此为痰湿内停舌象，需结合理气化痰之法；③舌质鲜红、红绛，苔白厚、白而略厚、白腻，或舌质淡红、红绛，苔黄而略厚、黄厚、黄腻，此为湿热内蕴舌象，需合用清热化痰之法；④舌淡红，苔薄白而干或舌鲜红、红绛，苔少或见剥脱，此为阴伤舌象，需结合养阴清热之法。
围绝经期妇人若未兼心系疾患，其脉象多无明显改变，但常见脉象大致有以下几类：①脉缓：此脉并非迟缓松弛无力，而是指脉象和缓均匀，跳动有力，多见于正常人或症状较轻的患者；②脉弦、弦缓：多见于少阳枢机不利，肝胆气郁，情志不遂，或内有痰饮、水湿内停者；③脉数、弦数：多见于肝胆气郁，胆郁化火，或湿热内蕴者；④脉细、沉细、弦细：多见于冲任虚损、阴血不足者。
因此，临床辨证时需四诊合参，缺一不可。如若遇到特殊情况者，可酌情舍脉从舌或舍舌从脉等。
2.3 结合现代医学检查排除他疾
血清性激素是评判女性生殖内分泌的重要检查手段之一。由于围绝经期是女性步入衰老的必经过程，若无特殊情况可不予以相关检查。但若其年纪较轻，出现卵巢早衰或做过相关化疗而伴有围绝经期症状时，则需及时检查以评判其卵巢的储备功能，这种情况则另当论之。此外，超声检查也必不可少。女性在围绝经期时，多会出现子宫、卵巢相应萎缩，子宫内膜变薄等，如无特殊器质性改变，可不予干预。若出现严重崩漏时，则需结合超声诊断以排除相关的内膜病变，如子宫内膜癌等。因此，发现手术指征时必须及时采取外科干预，以防耽误病情。
3 治疗本病的组方用药特色
梅国强精研伤寒，善用经方，组方用药配伍精妙，在治疗本病时常经方、时方灵活合用，并结合经验用药以提高临床疗效。
3.1 组方特点
3.1.1 善用柴胡类方以运转枢机，调达上下，宣通内外 柴胡类方是以小柴胡汤为主加减化裁的一系列方剂，具有和解少阳、运转枢机、调达上下、宣通内外的功效[9]。梅国强在运用小柴胡汤化裁时，常去掉人参、大枣、生姜，而保留柴胡、黄芩、半夏、甘草。其一，现代人普遍生活条件较好，真正虚损之人并不多，过用甘温补益之品反而有助湿生满之弊，加重气机壅塞；其二，围绝经期女性常出现胆郁火旺、相火妄动等，而参、枣、姜易助热化火，故弃之不用。张锡纯[10]在《医学衷中参西录》中谈及柴胡“禀少阳生发之气……肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之”。而黄芩“善入肝胆清热……其气郁而作热者，皆能宣通之……凡热之伏藏于经络，散漫于腠理者，皆能消除之”。因此，柴胡、黄芩配伍既可调达肝胆之气郁，又可清泄肝胆之郁热，是运转枢机的主药，配伍半夏又有一定的燥湿化痰和胃之功，可协同三焦通利水湿。若少阳枢机不利、相火偏亢、阴血受损严重者，则宜用柴胡四物汤加减化裁；若相火偏亢、痰湿、湿热泛滥者，则宜用柴胡温胆汤加减化裁；若胆火内郁、上扰心神、神明不安者，则宜用柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁；若痰热内蕴兼有心系症状者，则宜用柴胡陷胸汤加减化裁[11]；若湿热下注兼有泌尿系症状者，则宜用柴胡四土汤加减化裁等。
3.1.2 常加用二至丸以滋阴凉血，防相火伤阴，损及冲任 二至丸由女贞子、墨旱莲2味药物组成，前者冬至采收，后者夏至采收，故以冬夏二至为名。《医方集解·卷上》言其为“足少阴药也。女贞甘平，少阴之精……益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也”[12]，二药合用，具有补益肝肾、滋阴凉血之效，后世常用于肝肾阴虚、虚火上炎所致的骨蒸潮热、盗汗等。梅国强在方中加用二至丸，并不是针对单纯的肝肾阴虚发热证。前文已谈及“乍热乍汗”是相火妄动，向上冲击之象。火热之邪最易灼伤阴血，而围绝经期的女性本已天癸渐竭，阴气渐少，若再被相火灼伤阴血，冲任虚损更甚，势必加重其阴阳失衡。因此，合用二至丸，一则可凉血清热，以除血分之热；二则兼有一定的补益肝肾之功，有助于维持患者低水平的阴阳平衡。
3.2 用药特色
3.2.1 活用凉血镇肝之品，防相火偏亢，引动肝风 现代医学认为，女性在步入围绝经期时，由于雌激素分泌减少，会直接影响血脂与血管的舒缩功能，部分患者到绝经晚期会出现冠状动脉粥样硬化，并随年龄增长而逐渐加重。流行病学也显示，绝经后的女性心血管疾患发病率较高[13]。因此，围绝经期女性出现头晕、头痛、目胀、面赤、心慌、心悸等症之人不在少数，亦有部分患者会合并高血压、冠心病等。《成方切用·卷六》言：“厥阴风木，与少阳相火同居，火发必风生。[14]”若少阳枢机不利，相火妄动，引动肝风导致肝风上扰，出现上述诸症时则需灵活运用凉血、镇肝、息风之品。梅国强常在方中加用丹参、丹皮、赤芍等以增凉血活血之功；或用煅龙骨、煅牡蛎、代赭石、钩藤、茺蔚子等以增镇肝息风之力，特别是伴有血压偏高之人，钩藤、茺蔚子是其常用的经验配伍，有一定的协同降压功效。以上这些药物的灵活选择需具体情况具体分析，切不可生搬硬套。
3.2.2 巧用花类药物，以解少阳之郁 花类药物是取花的花蕾，在其含苞待放时即采摘，与肝气的升发之性十分相似，因此花类药物多具有疏肝理气解郁之效[15]，对于少阳枢机不利、肝胆气郁，具有一定的辅助作用。若围绝经期女性伴有面部黄褐斑、色斑等皮肤疾患，则常合用玫瑰花、月季花、绿萼梅等以疏肝解郁、行气和血；若伴有胸闷郁结、失眠健忘等，则加用合欢花以解郁安神，理气活络；若伴有目赤、目胀等，则用白菊花、野菊花等以疏风清热，平肝明目；若伴胸胁刺痛、心腹疼痛等，则用红花以活血通经，化瘀止痛；若伴恶心、嗳气等，则用旋覆花、厚朴花等以理气和胃、降逆止呕等。
4 典型病案
王某，女，49岁，2010年7月23日初诊：主诉乍热乍汗半年。刻下症见乍热乍汗、面乍赤，持续10 min方可缓解，一日发作数次，汗出多则咽干、口干、目干，腰腹疼痛，夜尿频数，纳可，苔白厚，脉缓。诊断绝经前后诸证，治宜和解枢机、清热化痰、理气通络。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，丝瓜络10 g，荷叶10 g，藿香10 g，佩兰10 g，土茯苓50 g，乌药10 g，当归10 g，川芎10 g，7剂水煎服，每日1剂。2010年8月6日二诊：乍热乍汗、面乍赤减轻，持续3 min可自行缓解，口渴欲饮，偶有心悸、胸闷、气短、头晕，夜梦多，纳可，苔白略厚，脉弦缓。处方：守上方加墨旱莲50 g，女贞子10 g，酸枣仁50 g，7剂水煎服，每日1剂。2010年8月20日三诊：乍热乍汗、面乍赤减轻，一次发作次数减少，汗出多，口干，夜间易醒，醒后乍汗，偶有胸闷、气短，纳少，大便调，夜尿2次，苔薄白，质红，脉弦缓。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，生地10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，墨旱莲50 g，女贞子10 g，浮小麦30 g，丝瓜络10 g，青蒿15 g，制鳖甲10 g，煅龙牡各20 g，土茯苓50 g，枳实25 g，莱菔子10 g，7剂水煎服，每日1剂。后续调理数月，诸症消失，遂未来诊。
按语：本案患者乍热乍汗、面乍赤乃少阳枢机不利，相火妄动所致；咽干、口干、目干为少阳相火循经上扰之征；湿热阻于三焦，水道不利，膀胱气化失职则见夜尿频数；舌苔白厚亦为湿热内蕴之佐证，治宜和解枢机、清热化痰、理气通络为法，用柴胡温胆汤加减化裁。由于此时正值长夏之季，故加荷叶、丝瓜络这类时令药材以清解暑热，利水渗湿，化痰通络，并用藿香、佩兰这类芳香之品以化湿辟秽，醒脾和中。因其夜尿频数，又兼腰腹疼痛，故用土茯苓、乌药以清利下焦湿热，兼以理气止痛。二诊诸症减轻，但乍热乍汗、面乍赤症状仍在，故加用二至丸并重用墨旱莲以增凉血清热、滋阴补血之效；因其夜寐不安，故加酸枣仁以补益肝血、清热除烦、宁心安神。三诊时患者舌苔由白厚转为薄白，为湿热已去之象，若仍守原方则有化燥伤阴之弊，故更方为柴胡四物汤加减化裁，以增凉血滋阴清热之效。虑其汗出较多且兼有夜间乍汗，故用甘凉之浮小麦以敛阴止汗，养心除烦。此外，加入青蒿、鳖甲取青蒿鳖甲汤之意。《温病条辨》言其有“先入后出之妙”，既用鳖甲滋阴退热，入络搜邪；又用青蒿清热透络，并引伏于阴分之热邪向外透达而出。加用煅龙骨、煅牡蛎则意在潜降肝阳，镇心安神，兼以收涩止汗。本案三诊虽证候相似，但病机却并不完全相同，需仔细审察，方可做出判断。梅国强在2次更方过程中也充分展现了“效不更方”“效亦更方”的思辨特点[16]，体现了中医辨证之精妙。
5 结语
围绝经期综合征为女性常见病、多发病，其病因病机较为复杂，梅国强认为主要有以下三方面，一是冲任虚损，阴阳失衡；二是足少阳胆腑郁滞，相火妄动；三是手少阳三焦不利，痰湿或湿热内蕴。临床辨证时因其证候繁杂，当抓其主症，参以舌脉并结合现代医学检查以综合分析。组方用药上，善用柴胡类方以运转枢机，调达上下，宣通内外；常合用二至丸滋阴凉血，防相火伤阴，损及冲任；活用凉血镇肝之品，防相火偏亢，引动肝风，巧用花类药物以解少阳之郁。如此随证加减，灵活变化，方可适应临床，提高疗效，实现个性化治疗。
