王唪义,许云祥，喻巧云,陈贵珍△

(1.广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518133；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405)

天癸是肝肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的关键环节。《黄帝内经》记载女子每七年、男子每八年完成一次天癸至-充-盛-衰-竭的机能转换，构成了天癸在人体一生的年节律周期，但目前尚无以天癸“七”“八”年节律为核心的针刺理论体系。陈贵珍认为天癸至-充-盛-衰-竭的年节律变化阐述了人体生长发育的阶段性发展规律，表现了机体生-长-壮-老-已的生命过程，天癸在不同时间层次形成多样、有序的节律，各节律运转层层嵌套，使人体成为一个高度有序统一的阴阳和谐整体，灵活运用天癸节律指导针刺疗法在女性生殖内分泌疾病方面的应用具有重要价值。陈贵珍师从岭南飞针名家张家维及“岐黄学者”、广东省名中医王小云，临床擅长运用针灸治疗围绝经期综合征、不孕、月经不调、多囊卵巢综合征等妇科疾病，现将其运用天癸针法调节生殖内分泌的经验分享如下。

1 天癸针法的理论基础

1.1 天癸的生理特点

1.1.1 阴阳消长，冲和平衡的状态性 天癸源自易学“天壬地癸者，乃天地之元精元气也”之说，对应坎卦，其外阴内阳的结构说明天癸具有以精血为物质基础、内涵升发阳动之气的特点(体阴而用阳)[1，2]。陈贵珍将天癸划分为降癸期、冲和期、升壬期3种状态。以肾中精血为基础的癸阴不断蓄积为降癸期，冲和期癸中阴阳二气在对冲、交感基础上形成“和”的状态(以阴阳平衡和谐，易于受孕为特点)。升壬期癸阳升发至极，气盛血涌，最终推动气血下至胞宫形成月经。癸阴期阴长的特点与现代医学卵泡期子宫内膜增生变厚的特征一致；冲和期氤氲化醇、阴阳调和的状态与排卵期精卵结合易于受孕的特征相符；升壬期阳长的特点与排卵后雌孕激素撤退引起内膜剥脱出血的特点相同。天癸是指某一阶段生殖内分泌系统的总体特点和变化趋势，并不直接等同于某种激素，体现了中医治疗整体性、全局性的思维特点。

1.1.2 层层嵌套，调控有序的节律性 天癸泌至后规律运行发挥功能尚需肝气疏泄，即刘完素所言：“天癸即行，皆从厥阴论之”。肝肾精血同源，藏泄互用，肝藏血，足厥阴肝经与冲任二脉相通，络阴器，理血室，肝调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的运转。肝调控天癸在月时间范围内表现出月经的节律性，天癸在季时间范围内表现为以3个月为周期的季节律性。天癸量变规律在年时间段里表现为“女七男八”的年节律性，陈贵珍认为天癸年节律是由月节律和季节律经肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴长时间、多系统的层层关联影响后在人体表现出的整体节律变化，是人体生命过程时间阶段的标尺。

1.1.3 脾肾相关，至竭有限的功能性 天癸是人体时间周期密码的信息载体,其功能具有一定的时间限制[3]。先天肾气充足是天癸到来的必要条件，后天脾胃衰弱是天癸衰竭的重要原因。先天之精藏于肾中，出生即有。《素问·上古天真论篇》：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸之竭受后天脾胃影响。大小肠皆属于胃，代谢组学研究发现，肠道菌群在围绝经期综合征妇女氨基酸、脂肪酸、磷脂、能量代谢以及糖代谢紊乱中具有重要作用[4]。脾肾与天癸至竭的相关性恰如刘完素所言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴……天癸已绝，乃属太阴经也。”

1.2 天癸的病理特点

1.2.1 当至未至 若遗传性生殖器官结构异常或畸形，生殖轴环节缺失阻滞天癸下至，可表现为闭经以及生殖道闭锁梗阻等疾患。若生殖器官结构正常，肾虚天癸乏则表现为功能性异常疾病，肾虚髓不充脑，可见注意力不集中、智力低下；髓不养骨则骨骼发育不良、身材矮小、青少年骨折；髓不化血荣发则发少早白，天癸未至之前已在人体表现出一派生长发育迟缓之状。及至女子二七，肾中精气匮乏仍无法激活天癸泌至，天癸主司生殖功能缺失，进一步造成卵巢、子宫、乳房等生殖器发育不良疾患；天癸主持月经功能缺失，无法下至胞宫形成规律月经，则为原发性闭经、月经初潮延后等疾病。天癸亏少作为重要病理基础，还会增加远期妊娠困难、子宫肌瘤、围绝经期综合征发病率[5-7]。

1.2.2 至而不调 天癸已至，但因肝郁、冲任失调、痰瘀等病理因素存在影响天癸生殖轴的运转，天癸可表现为低功能或功能不全状态。若因忧思气郁使肝失疏泄，气郁化火熏灼壬阳则以月经先期、量多色红甚至崩漏不尽为主要表现；气郁长久不解、耗伤阴血，使癸阴蓄积不足，阴不涵阳，癸阳浮越于上则以月经先期、量少色淡为主要表现；郁久气滞血瘀，痰瘀交阻，阻滞冲任，天癸无法下至胞宫，则以月经后期、量少色暗、夹有血块、痛经为经期表现；郁气积于心胸冲乱不休，扰乱天癸阴阳冲和则致不孕、胚胎停育、先兆流产等危害。天癸不调兼痰瘀日久，冲任通道阻滞则为多囊卵巢综合征、不孕、异位妊娠、原发性痛经、子宫腺肌症等诸多育龄期女性疾病病因。

1.2.3 虚损早竭 因体质素亏、多产多劳、大病久病等因素致脾肾先后天俱不足，天癸呈现早竭状态，在机体以早衰为主要表现。阳明脉衰于上见面色憔悴，皱纹增多，黄褐斑形成，气血不充于发见脱发、白发增多、发质干枯，脾主肌肉能力不足即见肌肉松软，四肢倦怠乏力。肾气亏虚见腰膝酸软、耳鸣眩晕、牙松齿摇，二便失常。此期天癸在月节律及季节律表现为经量不定或月经周期不定，发为崩漏等异常子宫出血表现，若合并痰瘀病理因素存在则易发子宫肌瘤及妇科恶性疾患。天癸在年节律表现为卵巢子宫等生殖器官逐渐萎缩，孕育机能逐渐消失，癸中阴阳失调导致围绝经期潮热、盗汗，髓海失养至失眠、健忘、痴呆、惊恐等一系列逐渐出现和进展的躯体和神经精神症状。

2 天癸针法的构成体系

2.1 天癸针法治疗原则

天癸以肾中精气为物质基础，以肝气疏泄为调控动力，以冲任二脉为通道，以胞宫经血为外在表现发挥调控人体生长、发育和生殖的功能。而肝肾与冲任的功能正常有赖于脾胃后天气血的化生和其他脏腑的协调。根据天癸当至未至、至而不调、虚损早竭的病理分期，天癸针法处方原则为益肾调癸、疏肝补脾、调理冲任。取足少阴肾经、足厥阴肝经、足阳明胃经、冲任经穴为主，创立促癸至方、调癸和方、益癸源方，采用飞针补泻、齐刺、青龙摆尾、导气同精等操作手法使天癸恢复正常的状态性、节律性和至竭性。

2.2 天癸针法方穴发微

2.2.1 促癸至方 此期多见于青春期发育延迟、原发性闭经、青春期异常子宫出血等下丘脑-垂体-卵巢轴发育不良性疾病。陈贵珍认为此缘肾中精气不充，天癸蓄溢乏源,当至不至，治宜以益精培元、补肾促癸为治法，故创立促癸至方，主穴可取关元、命门、百会、肾俞、太溪、水泉。因关元穴为人体元气之根，可调理肝脾肾，固本培元；命门穴温阳益肾；百会穴通督脉调髓海，与命门、关元穴相配伍，益精填髓并协调一身阴阳；肾俞穴与太溪穴为俞原配穴，补肾益精；水泉养阴益肾。配穴上，青春期发育延迟配脾俞、足三里补后天以资先天；原发性闭经配头针生殖区(额角处向上引平行于前后正中线的2 cm长的直线)、卵巢穴上下同治；青春期异常子宫出血配断红穴、三阴交止血调经。

2.2.2 调癸和方 此期临床常见于多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、子宫腺肌症、不孕、痛经、经前期综合征等下丘脑-垂体-卵巢轴激素水平失调性疾病。陈贵珍认为此多由肝郁不舒、冲任不通，天癸节律不调而发病，治宜疏肝行气、通经调癸为治法，故创立调癸和方，主穴取膻中、气海、合谷、太冲、肝俞、子宫、次髎。膻中、气海可宽胸理气，调理一身气机，使肝和血行；合谷与太冲为四关穴，气血并调；肝俞助肝藏血，太冲擅疏肝行气,俞原配穴以调肝之体用；子宫穴通胞宫、化瘀滞、理气机、升下陷，次髎穴化瘀行滞，前后配穴畅达冲任与胞宫气血。配穴上，子宫腺肌症、多囊卵巢综合征患者加用天枢、血海、丰隆以痰瘀同治，气血并调；痛经患者加用地机、十七椎调经止痛；不孕配太溪、大赫益肾促孕；经前期综合征配建里、内关宽胸行气。

2.2.3 益癸源方 此期常见于卵巢功能不全、卵巢早衰、绝经过渡期异常子宫出血、围绝经期综合征等卵巢功能衰退性疾病。陈贵珍认为此因脾肾不足、先后天虚损、天癸乏源早竭所致，治以温阳补肾、健脾运癸为法，故创立益癸源方，主穴取脾俞、胃俞、中脘、神阙八阵、足三里、肾俞、关元。脾俞、胃俞、中脘调理脾胃功能，促进气血化生；足三里补虚扶正，调理胃肠；以神阙为中宫旁开1寸、2寸、4寸取穴作神阙八卦(小八卦、中八卦、大八卦)，使脏腑调和，阴阳交感，气血随太极周流全身，可通阳化气、祛湿化浊、调和脏腑阴阳平衡；肾俞补肾温阳，关元先后天并补，温阳化气助运。配穴上，卵巢功能不全、卵巢早衰可加配卵巢穴、子宫穴加强局部刺激；绝经过渡期异常出血可用断红穴、隐白、大敦补脾止血；围绝经期综合征焦虑、失眠、抑郁患者可配百会、神庭、印堂安神定志。

2.3 天癸针法操作精要

2.3.1 进针法 女性较男性对疼痛更为敏感，个体疼痛调节能力在青春期时达到最高，中年阶段开始减弱,老年阶段明显降低[8]。陈贵珍师从岭南飞针名家张家维，擅用灵巧轻快的飞针速刺进针，进针快速、刺激量小，主要激活Ⅰ、Ⅱ类传入纤维的传递从而关闭痛觉闸门，因此飞针速刺可达不痛或少痛效果[9]。《灵枢·官能》言:“用针之要，勿忘其神。”青春期少女娇弱胆怯，未接触过针刺疗法，可先行言语劝导并调整进针顺序，速刺肌肉肥厚处痛感轻微以取得患者信任，最后针刺皮薄肉少穴区；育龄期女性工作、家庭琐事繁多，焦虑状态致五羟色胺等疼痛相关神经递质含量增高，痛觉敏感，进针后穴区肌肉收缩明显，可在穴旁速刺浅刺配穴以缓解疼痛；围绝经期女性抑郁、惊恐障碍患者以针刺时恐慌害怕，需要陪伴、怀疑针刺安全为特点，可先予速刺百会、四神聪安神定志，并配合五行音乐疗法营造舒适背景音。飞针速刺可使患者凝神得气，患者神气平和也为继续行齐刺法、青龙摆尾等手法操作创造了有利的心理条件。

2.3.2 行针法 导气针法源自《灵枢·五乱》，是调节人体5个重要部位气血阴阳逆乱的针法。《灵枢·五乱》曰：“故气乱于心，则烦心密嘿，俛首静伏；乱于肺，则俛仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，是为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”围绝经期女性多因郁怒致营卫气血运行逆乱发为全身性自主神经功能紊乱，乱于心则见心悸、潮热、睡眠障碍；乱于肺则合并胸闷、气促、气短表现；乱于胃肠则见腹痛、腹泻等胃肠功能紊乱状态；乱于头则见头晕、头痛症状；乱于四肢则见四肢畏寒、肢凉或寒热交作。陈贵珍根据患者症状表现明确逆乱部位，选取相应脏腑荥穴、俞穴行导气针法，徐入徐出的行针手法，可明显加强针刺的良性、双向性调节作用，促进机体自稳态调节功能使病情向愈。笔者认为这或与促进机体自调信息载体的传递，激活相应的神经内分泌通路机制相关。

2.3.3 催气法 气至病所是针灸取效的关键，青龙摆尾针法为“飞经走气”四法之一，具有疏通气血，通关过节，催发经气之效。太冲、合谷一阴一阳，理气调血，上疏下导，在妇科疾病中，善调五脏六腑气血失常[10]。针对肝气枢机不利的天癸失调性疾病，如痛经、乳腺增生病、子宫肌瘤，可在合谷、太冲行青龙摆尾针法增强通经活血、疏调冲任之效。于印堂、神门、膻中等穴使用青龙摆尾针法治疗围绝经期失眠、抑郁、惊恐障碍患者，可安神定志，开郁调气。

2.3.4 固气法 《灵枢·官针》记载：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也”。齐刺法适用于病位较深的疾病。生殖内分泌疾病属脏腑病，病位较深，关元、气海、子宫穴组合配伍具有扶正气、通冲任、祛瘀散滞之效，齐刺上述诸穴可加深作用层次、增强刺激强度、扩大刺激范围，于气海、关元旁开0.5寸齐刺可同时刺激任脉及足少阴肾经，于子宫穴旁开1寸齐刺还可刺激足阳明胃经，可补先天肾气和后天脾胃，调冲任通道，使虚者实，盛者平。

3 结语

天癸的“至、充、盛、衰、竭”主宰着人体生命周期的生长、生育变化过程。以天癸理论立法的方药如“天癸方”“天癸颗粒”“一至天癸散”“二至天癸散”“天癸散敷脐方”等在不孕症、围绝经期综合征、绝经后骨质疏松症等防治中皆有广泛应用。因时制宜理论在针灸治疗中自古应用较多，如子午流注、灵龟八法、飞腾八法等，但是主宰人体生命周期的天癸理论在针灸临床却未能得到很好的传承、创新和发展。针灸在天癸相关疾病的防治中具有确切的疗效，但迄今却没有能够充分体现天癸理论的一套针法。鉴于此根据多年的临床实践，结合天癸的体用、盛衰、至竭出现的生理病理表征，陈贵珍创立了此套符合女性生殖内分泌发育周期规律的“天癸针法”。此针法能够较好地将中医的天癸理论与西医的脑生殖调控理论结合起来，对女性神经、生殖、内分泌、免疫系统的疾病均有一定的防治效应。

4 典型病案

患者庄某，女，39岁，于2018年5月30日因“月经经期紊乱1年，延后3月余”就诊：患者1年前无明显诱因出现经期紊乱，3-6月来潮1次，经量少，色淡红，无血块，3日净。曾于2017年9月就诊于某三甲医院行性激素六项及子宫附件彩超诊断为“卵巢早衰”并予“芬吗通片”口服，连续服药3个月，期间月经可每月来潮，因出现头痛、恶心而停药后经期再度紊乱。2018年2月10日末次月经，量少，色淡红，3日净,至今3个月未潮。为求中医药治疗来诊，刻下症见精神倦怠，神疲乏力，形体偏胖，面色萎黄，口黏，纳呆，小便短少，大便每日2～3行，质稀色暗。舌质淡红边有齿痕，苔白腻，脉沉滑无力。月经史：15岁，5～7 d/24～32 d，既往月经周期和经期正常，经色、经量正常。经前偶有腰背酸楚，带下清稀无异味。2018年2月10日末次月经，量少，色淡，质稀，3日净，伴腰背酸楚，四肢乏力倦怠。已婚已育，G4P2A2，性生活正常，否认怀孕。既往病史、个人史、家族史无特殊。辅助检查示尿妊娠试验阴性。子宫多普勒B超(经阴道)示子宫内膜厚约10 mm,子宫肌瘤(14 mm×10 mm)。根据患者子宫内膜厚度推测月经将至，嘱患者月经来潮第3天复诊行性激素6项检查。

2018年6月6日复诊：患者诉已于2018年6月2日行经，经量少，色淡质稀，3日净。经期倦怠乏力、腰背酸楚明显，无痛经。性激素6项检查示，卵泡刺激素(FSH)54.75 IU/L，促黄体生成素(LH)37.11 IU/L，雌二醇(E2)34 ng/L。中医诊断天癸早竭，癸阳亏虚，痰浊内蕴，西医诊断卵巢早衰。

处置意见：俯卧位，肾俞、命门穴直刺1寸得气，每穴左右旁开1寸处针刺2针，针尖向主穴，进针深度等同主穴，针刺得气以向小腹部传导为佳，针后给予艾灸灯照射；脾俞穴针刺0.5-0.8寸得气后缓慢提插捻转，注意针刺操作安全，上述穴位留针30 min后出针。仰卧位：肓俞、水分、阴交针刺1寸许，针尖朝向神阙；针刺关元、子宫、气海穴直刺1～1.5寸得气，再于每穴左右旁开1寸处针刺2针，针尖向主穴，进针深度等同主穴，针刺得气以向腰背部传导为佳，针后给予艾灸灯照射。太冲、合谷、足三里、丰隆穴进针1-1.2寸，得气后使针尖朝向病所，以右手拇指、食指将针体调整到45°角，左右慢慢摇动，反复摇动9次或18次使针感传向腹部。内庭穴直刺0.5寸得气后缓慢提插捻转。经前经后10 d各针刺5次，经前可加用血海、地机，经后加用太溪、水泉。以3个月为1个疗程顺应天癸季节律周期，以治疗后天癸连续2个季节律的月节律规律为有效。

患者经治疗1个疗程后月经可月至，但周期仍不规律(治疗期间患者月经来潮日期分别为2018年6月30日，2018年7月15日，2018年8月17日)，量少，色淡红，3～4日净，经期腰酸乏力明显减轻。精神较前好转，便溏、畏寒、口黏症状缓解，胃纳可。2018年7月19日复查性激素6项示E2 49 ng/L，FSH、LH在卵泡生长期参考值范围内。治疗2个疗程后患者周期基本稳定在25～32 d(2018年9月20日，2018年10月22日，2018年11月25日，2018年12月21日)。经期3～5日，经量较前增多，色红，伴轻微腰酸乏力。2018年10月26日复查性激素6项示E281 ng/L，FSH、LH在卵泡生长期参考值范围内。现患者月经周期稳定,经量增多，经色变红，全身不适明显改善。

按语：卵巢早衰是临床常见生殖内分泌疾病，其病因具有高度异质性，卵泡发育各阶段的异常均有可能导致疾病的发生，现代医学治疗手段有限。陈贵珍认为该患者产育较多，耗伤肾中精气，肾虚天癸早竭表现为月经后期甚至闭经；肾阳不足，先天不温后天，水湿不化，痰湿血瘀随冲任下聚胞宫而发为子宫肌瘤。该患者在天癸年节律表现为虚损不足，然非阴血不足实为癸阳亏虚难以运化阴血、浊瘀等阴性物质难以化归形成子宫肌瘤即是明证，补肾阴当在肾阳能温化的基础上进行。本例患者治疗中，肾俞及命门温针齐刺可温肾助癸阳；肓俞、水分、阴交组成神阙小八阵渗湿泻浊；足三里、丰隆穴行青龙摆尾手法、脾俞和内庭行导气同精手法可调节脾胃功能；关元、子宫、气海温针加齐刺法以补气活血，引导天癸下至胞宫。经前加用血海、地机活血通经；经后加用太溪、水泉补益阴血并阴中求阳。经前、经后针刺顺应天癸月节律阴阳消长变化，3个月为1个疗程，应天癸季节律更新周期。月节律与季节律的恢复将使天癸继续维持年节律的运转，延缓患者围绝经期综合征各症状发病进程。九层高台起于垒土，月节律与季节律的紊乱是导致年节律紊乱的前期环节，治疗当从天癸在不同层次状态着手，以调天癸-月节律-季节律-年节律为思辨路径。综合运用多种治疗方式，飞针、温针、齐刺法、导气同精等手法各有特色与优点，如何抓住疾病病机，选取适宜的穴位与手法是天癸针法治疗生殖内分泌疾病发挥四两拨千斤功效的关键所在。