周芷伊，龙思羽，孙婉钰，焦文鑫，王 影
(中国中医科学院眼科医院，北京 100040)
肿瘤压迫性视神经病变是由于肿瘤生长压迫或浸润视觉传导通路而导致的视神经功能障碍[1]。由于肿瘤生长缓慢，本病对视功能的损害常具有隐匿性，表现为视力进行性下降、复视及不同程度的视野缺损等。眼底可见视盘水肿或正常，最终可发展为视神经萎缩。本病病因明确，视神经的损伤直接或间接来源于肿瘤，常见如垂体瘤、颅咽管瘤、胶质瘤及脑膜瘤等[2]。中医对由脑瘤引起的视神经疾病有着独特的优势，可明显改善患者的视功能[3]。
1 中医对肿瘤压迫性视神经病变的认识
1.1 病名
古代中医对肿瘤压迫性视神经病变无具体病名描述，根据其视野改变、视力下降、视物模糊等表现，大致归属于“青盲”“视瞻昏渺”范畴；而颅内肿瘤即中医所谓“脑瘤”，根据其临床表现及专家意见多包含于“头痛”“眩晕”“厥逆”“头风”等病证范畴。脑为元神之府，主司视觉，目与脑通过“目系”紧密连接，如《医宗金鉴·刺灸心法要诀》指出“目系者，目睛入脑之系也”，因此当脑部病变伤及目系时，“玄府之幽源郁遏，脏腑之精华不能上归于目”，目的视物功能就会受到影响。本病患者多因先后天不足加之诸多病理因素的相互作用，使痰瘀内生痹阻脑窍，聚为肿块而产生脑瘤；脑瘤直接或间接压迫伤及目系，使目之脉络瘀滞，玄府痹阻，神光不明，出现“眼无障翳，而不见物”等青盲症见，即为现代所谓肿瘤压迫性视神经病变。
1.2 病因病机
对于本病病因病机的探讨，多在脑瘤的发生发展对目系的影响，治疗也常从脑瘤入手以缓解眼部表现。脑为“中清之府”，内藏清净之液，故实而不能满。脑病则精气乱，神机失调则目失神主，因此所产生的视物不明、视野渐窄、视赤如白等症均可因脑瘤的相关治疗而改善。
脑瘤病位在脑，与肝、脾、肾等脏腑密切相关，又常兼具风、火、痰、瘀、毒数邪。当人体先天之精不足、脾胃生化乏源或者肝失疏泄、气机运行不畅时，清阳之气不升，浊阴之气不降，痰瘀等病理产物内生并相互搏结，痹阻于脑窍而发为脑瘤。因此本病多为本虚标实，正气不足是发病的基础环境，而邪毒蕴结则为重要发病条件，正如《医宗必读》所云“积之成者，正气不足，而后邪气居之”，此观点也得到诸多中医专家的认同。
赵晓平教授[4]认为脑瘤发病与肾精不足关系密切，因脑海为肾精生髓入脑所成，而脑瘤居其中，若先天不足加之肿瘤消耗脑髓则易见“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”等症；又因正虚而血瘀，痰凝内生，阻塞脑络，若闭塞目窍则易致神光泯灭，视物不明。周仲瑛教授[5]提倡分期辨证，认为脑瘤初发以风痰阻窍、瘀毒互结为主，手术或放化疗后多为肾虚肝旺或肝风夹痰等虚实夹杂之证，久病则以气血阴阳俱损为主要病机。徐振晔教授[6]亦认为脑瘤病机为“本虚标实”。本虚责之肝、脾、肾三脏，标实者责之于风、痰、瘀、毒诸邪，本虚致使脏腑脏功能失调，气血津液不循其常，致风阳内动上扰、痰湿瘀邪阻络，发于脑窍而为脑瘤。黄李法教授[7]从中西医结合的角度分析病机，认为脑胶质瘤为虚实夹杂之证，正气虚是导致肿瘤微环境异常改变的首要原因，而促使肿瘤发生的诸多因素，如DNA甲基化、转录因子及lncRNA/miRNA 等的异常表达和通路激活则相当于中医所讲“痰热瘀毒”的积聚。张秋娟教授[8]认为垂体瘤的发生以先天不足、肾元亏虚为本，后天脾胃失调、痰凝血瘀为标，其发展又与情志、饮食、劳倦有关，《景岳全书》云“夫瘤者，留也。随气凝滞……”，三者共同作用致使清气不升，浊气不降，瘀血痰湿阻络，日久则形成肿瘤压迫目系使得目失所主，故而神光不明。张国恩教授[9]遵循张景岳“饮食无节以渐留滞者，多成痞积”的理论，认为脑胶质瘤的发生与脾胃虚弱密切相关，又因脾失健运，痰浊内生，故“凡人身上中下有块者多是痰，并形成痰挟瘀血，遂成囊窠肿瘤病机之学说”，痰瘀癌毒互结于脑窍则为脑瘤。故治疗需在祛邪的同时兼顾脾胃之正气。
2 肿瘤压迫性视神经病变的中医治疗
对于肿瘤压迫性视神经病变，目前尚未有统一的辨证分型标准，但通过已有经验及临床观察，可知中医药治疗本病具有独特的优势，其关键在于控制原发病(即脑瘤)以减轻其对视神经的损伤。目前手术、放化疗仍是治疗脑瘤的主要手段，而中医药能够显着改善放化疗副作用、缓解术后并发症及提升患者视功能。
2.1 辨证论治
肿瘤所致眼病尚未有明确的辨证分型标准，但已有学者进行了脑瘤的中医证型聚类分析，发现常见证型依次为湿浊瘀阻型、风痰上扰型、肝肾阴虚血瘀型及痰热内扰型[10]。鉴于脑瘤是导致本病视神经病变的关键，临床多以脑瘤的辨证结合眼部表现治疗为主。
唐一华[11]立足症积理论，在活血化瘀消症的基础上，对于因症积着于脑腑而产生脑积水的患者，兼用大剂量茯苓、泽泻、大腹皮等利水药，对改善视神经压迫、呕吐头痛等颅高压表现的效果显着。赵晓平教授[4]总结出“培元、豁痰、通瘀”的诊疗思路，补泄并用、化瘀解毒、扶正祛邪，明显改善了脑瘤术后患者视功能下降的情况。冯正权教授[12]从肝风论治脑瘤，认为肝风挟痰上犯脑窍为致病关键，临床多以天麻钩藤饮为主方，对于改善因脑瘤所致的头晕头痛、耳鸣目眩、视力下降等症均有佳效。林丽珠教授[13]认为脑瘤实证与痰瘀邪毒随风上行相关，因此多以升浮药(如羌活、白芷、防风、藁本等)引经上行，以虫类药物(如蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙等)搜风通络、化痰消症，其用祛湿化痰、散结开窍法治疗一脑膜瘤术后左眼睑下垂肿胀，左眼视力下降患者见效明显，坚持服中药4年后其生活基本如常人。徐振晔教授[6]根据脑瘤的致病特点及分期或攻或补，因瞳神属水为肾所主，“肝受血而能视”，若肝肾阴虚则目失滋养，视物不明，故其在治疗脑瘤引起的视力下降时常辨证为肝肾阴亏证，治以补肾益精、养血滋肝为主。
2.2 针刺治疗
针刺作为中医学具有代表性的治疗手段，能调和阴阳、疏通经络，凭借着简便有效、不良反应小的特点在诸多领域中应用广泛。对于因肿瘤压迫产生的视神经病变，治疗的重点在于控制原发病以及保护残余的神经功能。有学者总结近5年SCI源文献，证明针刺联合化疗抑瘤效应显着[14]，针灸改善肿瘤患者症状、减轻疼痛也得到了国内外专业学会的认可[15-16]。对于视神经的作用，也有研究证实了针刺对纹状旁区有即时影响，可增强视觉中枢生物电活动，从而调节视觉诱发电位(Pattern-Visual Evoked Potential，P-VEP)的P100 波的潜伏时间和振幅，增强视觉通路的传导，从而改善视功能[17-18]。
王莹[19]报道针刺治疗脑瘤术后双眼复视案1则，通过针刺患侧眼周穴位配合头针、远端取穴补法轻刺激以疏通气血、濡养目络，治疗7个疗程后患者双眼复视消失，达到临床治愈水平，表明针刺可有效改善脑瘤后视功能损害。孙忠人[20]运用针刺结合电针疗法治疗垂体瘤术后动眼神经麻痹患者1例，取患侧眼周穴位并连接电针。治疗2疗程后患者上睑下垂、对光反射、眼球转动等诸症明显好转，随访1月发现患者诸症消失，与常人无异，表明针刺能够提高动眼神经兴奋性并促进眼外肌肌肉的收缩，从而改善脑瘤术后动眼神经麻痹的症状。殷建军[21]通过随机对照试验对比针刺联合放疗与单纯放疗治疗肺癌脑转移病人颅高压的疗效，在反映颅高压程度的头痛和视乳头水肿两方面，针刺联合放疗疗效均明显优于单纯放疗。
2.3 综合治疗
在临床中，治疗本病鲜少采取单一手段，多以针药并用或中西医结合等综合疗法，诸多临床试验也证明针刺能够改善眼底的血液循环并促进药物发挥作用，配合中药或其他药物治疗能达到事半功倍的效果[22]。
吴琼[23]回顾性分析了 “韦氏三联九针”联合青盲一号方治疗颅咽管瘤术后视神经萎缩的疗效，发现“韦氏三联九针”联合青盲一号方可明显改善患者最佳视力眼及视野，且术后越早治疗疗效越好。姚琬华[24]报导1例中西医结合治疗颅咽管瘤术后视神经萎缩案，西医予营养视神经、改善眼底循环等治疗，中医治以滋补肝肾、养血活血明目，治疗 1 周后患者右眼视力即好转(0.04→0.1)，双眼视野改善，继服中药14剂双眼视物较前明显清晰(右眼视力0.1，左眼视力0.25→0.4)。孟晨[25]报导1例孙河教授针药并用治疗颅内动脉瘤夹闭术后视神经萎缩案，中医治以除风益损、行气活血化瘀，方用除风益损汤加味，针刺取穴以眼周+头颈部结合全身辨证，兼予中药注射液及西医营养神经治疗；1月后患者视力明显提升(右眼0.6→1.0，左眼0.4→1.0)，视物遮挡感明显减轻。
3 中医治疗颅内肿瘤的机制研究
颅内肿瘤在解剖上与视路相接近，不仅可因自身的生长或浸润邻近组织直接或间接地压迫视路纤维，造成逆行轴突变性导致视网膜神经纤维(retinal nerve fiber，RNF)和神经节细胞(ganglion Cell，GC)的丢失[26]；还可以因肿瘤压迫视传导通路的供给血管，局部缺血阻塞轴浆血流，使其对应部分的视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)变薄影响患者视功能[27-28]。由于颅脑容量有限，随着肿瘤的生长颅内压逐渐升高，从而加重视路的受压或缺血，加快视神经萎缩的进程[29]。已有研究通过光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)测量30例(58只眼)颅内肿瘤患者和31例(62只眼)健康人的RNFL和神经节细胞内丛状层(ganglion cell-inner plexiform layer，GC-IPL)的厚度，证实颅内肿瘤对RNFL和GC-IPL均有明显影响，且位于外侧膝状体(lateral geniculate nucleus, LGN)前的颅内肿瘤RNFL平均厚度较对照组明显变薄，而位于后部的脑肿瘤患者平均上象限RNFL厚度明显增厚[30]。
中药复方治疗肿瘤压迫性视神经病变，主要是通过抑制脑肿瘤细胞和肿瘤干细胞的增殖及侵袭、抗新生血管生成、逆转免疫抑制微环境和抑制端粒酶活性等多种途径对抗脑肿瘤发展从而减轻其对视路的压迫作用[31]，中药治疗脑瘤呈现多靶点、多环节共同作用的特点。
有研究发现抗瘤丸可以通过调控B淋巴细胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)以促进肿瘤细胞凋亡，降低肿瘤组织内微血管密度并抑制血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达抑制肿瘤生长[32-33]。南方医科大学中医药学院发现西黄丸可通过靶向活性氧(Reactive oxygen species，ROS)介导的Akt /mTOR/ FOXO1通路促使胶质瘤细胞U87凋亡[34]。王敏等[35]发现姜黄消瘤汤能够抑制突变型p53、VEGF蛋白水平表达，从而促进癌细胞凋亡，其联合化疗在治疗神经胶质瘤中效果较单一化疗更佳。陈伟通过研究表明藤梨根提取物可以通过调控信号传导及转录激活因子(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)磷酸化及STAT3 mRNA的表达，调控脑胶质瘤的细胞周期，抑制胶质瘤增殖[36]。虫类药可攻坚破积、活血化瘀，又具搜络走窜之性，可引诸药上行脑窍，对治疗脑瘤有着重要的作用。郭晓庆等[37]通过动物实验证明复方水蛭素可以明显降低胶质瘤细胞和小鼠移植瘤细胞p53、Ki267及VEGF表达；Ding等[38]也从蜈蚣中提取出异喹啉生物碱1-2，其可将胶质瘤U87细胞的细胞周期阻滞在G0/G1期，为虫类中药抑制肿瘤细胞生长提供了实验支持。
4 总结与展望
近年来颅内肿瘤的发病率在我国逐渐上升，肿瘤压迫性视神经病变在临床中亦不少见。目前治疗本病的首选仍是手术切除病灶，多数视神经解除压迫后可使已损伤的视功能有所恢复，但由于颅内肿瘤与视路紧贴，手术本身或术后创伤、出血、炎症反应都有可能损伤视神经，少数病例也会有术后视力不改善或进一步下降的可能。中医药治疗在肿瘤压迫性视神经病变中有着独特的优势，通过针刺、灸法、中药离子导入、中药辨证治疗等手段，不仅能够改善患者视神经萎缩、提升视功能，对于提升患者对放化疗耐受度、抑制肿瘤细胞再生也发挥着重要作用，与西医治疗相得益彰。
目前中医对肿瘤压迫性视神经病变的诊治多依赖于医生的个人经验，缺乏规范化的辨证论治体系，且独立研究本病的文献较少，常与肿瘤治疗一言而论。今后对肿瘤压迫性视神经病变的中医药治疗仍有待临床和科研工作者共同努力，如规范中医辨证标准、明确中医疗效判定等，或总结各家经验、探索有效的中药复方，开发新的治疗手段等。随着中医眼科和现代医学的不断发展，中医对本病的认识水平和治疗手段也在不断进步，希望今后有更多的学者能在中医治疗肿瘤压迫性视神经上取得新进展，最终惠及更多的患者。
