张明丽,周新强,王卫娜,张金玺
(南阳医学高等专科学校,河南南阳 473061)
长期以来,在传统中医理论体系中,“阴虚”与“血虚”“精虚”“津液亏虚”之间、“阳虚”与“气虚”之间,均存在着概念混淆问题,直接影响中医临床诊断与治疗[1-2]。2007年以来的中医本科《中医基础理论》规划教材,在中医“气”的分类方法上,引入了中国古代哲学“气分阴阳”学说,以期能够厘清“阴虚”与“血虚”“精虚”“津液亏虚”之间、“阳虚”与“气虚”之间的关系[3]20。但是,以“气分阴阳”学说的二分思维对待“脏气”分类,在纠正既往学术混乱的同时,又带来了否定气阴两虚证的客观存在、无法合理解释气虚血瘀病机等新的学术混乱。在看似简单而极易被学者轻视的“脏气”分类问题上,采取何种分类方法,使其既能规范“阴虚”“阳虚”“气虚”的内涵,又能实现理论的自洽性和临床的可证性,对于中医气学研究和临床诊疗具有重要意义。兹以“一分为三”哲学思想为指导,探讨以三分思维对广义“脏气”进行分类,冀能对理解中医基础理论相关问题有所帮助。
1 “气”的概念和属性
对于人体之“气”的概念和属性,传统认识存在较多分歧,概括起来主要有以下五种不同认识。有学者持气之“功能”说,认为人体之“气”指的是脏腑功能[4]。有的学者持气之“可为物质可为功能”说,认为“气”既能指代物质(如水谷之气),又能指代功能(如五脏之气)[5-7]。有的学者持气之“既为物质又为功能”说,认为“气”是人体内的基本物质微粒,其构成机体并维持着机体生命活动,体现了物质与功能的统一[8]。有的学者将“气”分为活力之“气”和气血之“气”两类,认为气血之“气”指“清气”“谷气”等精微物质,活力之“气”指“肺气”“心气”等脏腑组织的本能[9]。有的学者持气之“物质”说,认为“气”与“血”相对待,“血”既然是物质,“气”也应该被视为物质[10]。自20世纪80年代初,中医本科《中医基础理论》规划教材开始将“物质”作为“气”的唯一属性[11-12],并一直持续至今。
笔者认为,气之“功能”说既不符合中国古代哲学思想,也不符合中医理论实际。“气”能升降出入地运动,只有物质才具备运动特性,而功能则无从言其运动。从中医治法方面看,若将“气”视为功能,“行气”即成为了通行功能,“降气”即成了下降功能,如此,则晦涩难解,于理不通。《灵枢·动输》云“气之离脏也,卒然如弓弩之发……故其行微”,“气”之所以能够运动而离开脏腑,并且“其行微”,说明“气”是能够运动的“物质”。而气之“可为物质可为功能”说、“既为物质又为功能”说以及活力之“气”为物质、气血之“气”为功能的认识,因皆有“气”为功能之义,而与气之“功能”说一样,难以成立。因此,“气”的概念属性只能是“物质”,只有气之“物质”说较为合理。
2 传统认识中“阴虚”“气虚”“阳虚”内涵的模糊性
在“阴”与“精”“血”“津液”之间的关系方面,传统认识存在一定的模糊性,致使“阴虚”与“精虚”“血虚”“津液亏虚”之间概念交叉不清,不利于中医基础理论规范化,也直接影响中医临床诊断和治疗。例如,有学者认为,五脏阴阳与气血之间,“气”属于“阳”,“血”属于“阴”,而“阴”与“血”皆有濡养功能,故常“阴”“血”并称而谓之“阴血”,但“阴”与“血”又有区别,脏腑的“阴”和“阳”代表脏腑功能状态,而“气”和“血”则是物质基础[12];有学者认为,“肾阴”“肾阳”都是“肾精”的一部分,“肾精”由“阴精”与“阳精”组成,“阴精”即是“肾阴”[13];还有不少学者认为,“阴虚”指的是“精”“血”“津液”亏虚以及阴不制阳的病理状态[14-17]。同样,在“阳”与“气”的关系方面,也存在着模糊性。例如,有学者认为,“气”的属性为“阳”,“气”和“阳”皆有温煦推动功能,故常“阳”“气”并称而谓之“阳气”,如心之阳气不足指的即是心之气虚和阳虚,但也有特殊情况,如肺的阳气不足即是指肺气虚,而不再单论肺阳虚,因为肺阳的升散作用已经包含在了肺气的宣发作用里[12]。有学者认为,“气虚”可以演变为“阳虚”,阳虚”是“气虚”的进一步发展。
笔者认为,“阴”和“血”合称“阴血”的观点自身即语焉不详,其意似乎是说“血”的属性为“阴”,若乃如此,在“血”字前即无须多余地冠以“阴”字以说明“血”的阴阳属性。再者,持该观点的学者一方面言“血”属于“阴”,此处的“阴”是指“血”的属性,另一方面又言“阴”与“血”皆有濡养功能,此处的“阴”指的是物质,如此前后论述模糊不清,存在语言歧义。同理,“阳”与“气”并称为“阳气”的观点,也同样存在同类问题。在中医临床实践中,肾精虚和肾阴虚在证候表现和遣方用药方面均不相同,故认为“肾精”即是“肾阴”的观点也难以成立。不少学者认为“阴虚”是指“精”“血”“津液”等物质的亏虚,若循其论,则“阴虚”即是指“精虚”“血虚”“津液亏虚”,这显然不符合中医临床诊断规范和治疗实际,因为在中医证候诊断上,阴虚证、精虚证、血虚证、津液亏虚证是各自独立的证型,在遣方用药上也存在明显差异,阴虚证存在“阴虚则热”的虚热征象,而精虚证、血虚证、津液亏虚证则均无热象,因此不能将精虚证、血虚证、津液亏虚证混同于阴虚证。“阳虚”为“气虚”的发展观点,也与临床实际不符,因为临床上很多阳虚患者并无气虚表现,治疗单纯阳虚证时也无须加用补气药。从以上讨论可以看出,在既往传统认识中,“阴虚”“阳虚”“气虚”的内涵模糊不清,在很大程度上影响中医学理论的规范化和严谨性,亟须研究规范。因此,自2007年起,中医本科规划教材《中医基础理论》在“脏气”的分类方法上,引入了中国古代哲学“气分阴阳”学说,将“脏气”(如“心气”)分为“脏阴”(如“心阴”)和“脏阳”(如“心阳”)两部分,从而将“阴虚”和“阳虚”归于“气虚”的概念范畴,以期纠正传统认识中“阴虚”与“精虚”“血虚”“津液亏虚”之间、“阳虚”与“气虚”之间的概念混淆。
3 脏气分类中“气分阴阳”学说的主要观点及其不合理性
《中医基础理论》规划教材以中国古代“气分阴阳”学说为依据,将阴阳学说的二分思维引入脏气的分类方法,将“脏气”分为“阴气”(即“脏阴”)和“阳气”(即“脏阳”)两部分,认为“阴气”(即“脏阴”)是“脏气”中凉润、宁静、抑制的部分,“阳气”(即“脏阳”)是“脏气”中温煦、兴奋、推动的部分,“脏阴”“脏阳”共同组成了“脏气”。例如,“心气”分为“心阴”和“心阳”两部分,“心阴”和“心阳”共同组成了“心气”;心阳温煦心脉并推动和兴奋心脏搏动,促进血液运行;心阴凉润心脉并抑制和宁静心脏搏动,心阳与心阴协调平衡,则心脏搏动不快不慢,血液运行不疾不缓,从而保持生理常态[3]81。其他四脏的“脏气”分类亦然,如“肾气由肾精所化,又分为肾阴、肾阳两部分”[18]。持该观点的学者认为,按照“气分阴阳”学说,五脏的“阴虚”是指其阴气(即“脏阴”)不足,五脏的“阳虚”是指其阳气(即“脏阳”)不足,五脏的“气虚”是指阴气(即“脏阴”)与阳气(即“脏阳”)的对等俱虚。脏气虚若偏重“脏阴”不足而呈现虚热征象,即为脏阴虚证;若偏重“脏阳”不足而出现虚寒征象,即为脏阳虚证;若出现“脏阴”“脏阳”的对等俱虚而既无虚寒征象也无虚热证象,则是脏气虚证。如心阴虚证有虚热症状,心阳虚证有虚寒症状,而心气虚证则既无热象也无寒象,只有少气无力等气虚征象[19]。持该观点的学者还认为,依照“气分阴阳”学说,“阴虚”是“气”中属“阴”的气亏虚,属“阴”的气乃“气”的一部分,部分与整体无法构成“两虚”,故“气阴两虚”证是不存在的[20]。
《中医基础理论》规划教材以“气分阴阳”的二分思维将“脏气”分为“脏阴”“脏阳”两部分[3]20,从而将“阴虚”“阳虚”归属于“气虚”的概念范畴,纠正了传统认识中“阴虚”与“精虚”“血虚”“津液亏虚”之间的概念混淆。同时,将“阳虚”也归属于“气虚”范畴,纠正了阳虚为气虚进一步发展的传统认识。但是,这种基于二分思维的“气分阴阳”脏气分类方法,又引起了新的学术混乱,其无法合理解释相关中医基本理论,也与临床实际严重不符。例如,按照脏气分类的“气分阴阳”学说,当今临床上所谓的“气虚”,即为阴气与阳气的对等俱虚,如肺气虚即是肺阴和肺阳俱虚并且程度相等。假若此论能够成立,那么在临床组方治疗气虚证时,即既可以直接选用补气药,也可以同时选用补阴药和补阳药并使药力均衡,如肺气虚证既可用黄芪、人参等补气药直接治之,也可用麦冬、百合等补阴药与干姜、肉桂等补阳药同用并使两者药力平衡而治之。此种配伍方法显然不符合中医的临床用药实际,也与临床治疗原则相违背,并且混淆了气虚证和阴阳两虚证。再如,气虚可以导致血瘀而形成气虚血瘀证,但若依照“气分阴阳”学说“气虚是阳气和阴气的对等俱虚”观点,就不能合理解释气虚血瘀病机。因为依据“气分阴阳”分类方法,阳气主推动,阴气主抑制,现推动力和抑制力对等不足,按理是不会影响血液循行而出现血行瘀滞的。因此,仅从气虚血瘀的病机方面考量,基于“二分思维”的“气分阴阳”学说即无法对其进行合理解释。又如,按照“气分阴阳”学说进行推论,气阴两虚证为逻辑学上的悖论,如果该说能够成立,则否定了气阴两虚证的客观存在。众所周知,清代吴坤安在《伤寒指掌》中首次提出了“气阴两虚”证名,其后的《丁甘仁医案》《金子久医案》《张聿青医案》《沈菊人医案》《马培之医案》等也对其有明确论述,说明该证早在清末民初已被确立[21]。另据笔者在“中国知网”查阅,仅2000年之后发表的学术论文中,以“气阴两虚”证名为主题的有400多篇,并有100多位研究生在其学位论文标题中使用了“气阴两虚”证名。由此可见,气阴两虚证早已得到广泛学术共识,“气分阴阳”学说否定气阴两虚证候的客观存在难以得到学术界认可。笔者认为,以“气分阴阳”学说对待脏气的分类,是不加选择地机械套用阴阳学说“二分思维”的结果,在理论上不能自圆其说,也与临床实践甚不契合,应当予以摒弃。
4 基于三分思维的广义脏气“一分为三”分类方法
当代哲学认为,“一分为二”认识方法与“一分为三”认识方法是可以并存互补的,“一分为二”偏重于对事物性质的认识,“一分为三”偏重于对事物存在的认识[22]。因此,在对“脏气”等事物存在进行具体分类的时候,除可采用“一分为二”思维方法外,也可以采用“一分为三”思维方法。当然,在分析“脏气”的各个组成部分之间关系时,可以将“一分为三”思维与“一分为二”思维综合运用,以使分析臻于全面。就中医气学理论而言,《黄帝内经》(以下简称《内经》)将中国古代阴阳学说引入中医基础理论,使阴阳学说成为了中医重要的说理工具[23],隋代杨上善在阐述《内经》阴阳学说相关内容时首次使用了“一分为二”之语[24],因此,《内经》阴阳学说观点充分体现了“一分为二”哲学思想。但是,与此相应,《内经》也广泛采用了“一分为三”思维,如其提出的“三焦”“三阴三阳”“三部之气”“开阖枢”等概念,皆彰显着“一分为三”的思维方法[25-26]。因此,作为中医经典着作的《内经》在对事物存在和性质进行分析时,也充分体现着“一分为二”思维和“一分为三”思维的有机结合,并非以“一分为二”思维一以贯之。
如上所述,《中医基础理论》规划教材以“气分阴阳”学说对待脏气的分类,虽然纠正了传统认识中“阴虚”“阳虚”“气虚”的内涵不清,却又导致了新的学术混乱。究其原因,主要在于思维固化而机械地套用了阴阳学说的二分方法。笔者认为,《内经》除二分思维外,也存在着三分思维,若在脏气的分类方法上摒弃“气分阴阳”学说,转而采取“一分为三”的分类方法,则既能解决传统认识中“阴虚”“阳虚”“气虚”内涵不清问题,实现“气分阴阳”学说纠正传统认识偏差的初衷,又能避免“气分阴阳”学说引发的新的学术混乱,从而使中医气学理论臻于完善,并有效指导中医临床实践。
若以“一分为三”思维对待脏气的分类,则广义“脏气”可分为脏之阴气(即“脏阴”)、脏之阳气(即“脏阳”)和脏之中性的气(即狭义的“脏气”,其性中和而无阴阳偏性)三部分,如心气(广义)可分为心阴、心阳和心气(狭义)三部分,其余四脏类推。三者所对应的虚性证候,分别是脏阴虚证、脏阳虚证、脏气(狭义)虚证。脏阴虚证出现虚热症状,脏阳虚出现虚寒症状,脏气(狭义)虚证指的即是当今临床所谓的一般意义上的脏气虚证,其无寒热偏性,故无热象和寒象。例如,心气虚(广义)证分为心阴虚证、心阳虚证、心气虚(狭义)证,心阴虚证出现虚热症状,心阳虚出现虚寒症状,心气(狭义)虚证指的即是当今临床上所谓的一般意义上的心气虚证,其无寒热偏性,故无热象和寒象,只有一般的气虚症状。如此,则不但纠正了传统认识的概念混淆,也避免了“气分阴阳”学说带来的新的学术混乱,不但解决了长期尚未解决的理论问题,也能够有效指导中医临床诊疗。例如,传统认识混淆了“阴虚”与“精虚”“血虚”“津液亏虚”之间的概念,现所采用的广义脏气三分法则可有效对其进行纠正。因为在广义脏气的“一分为三”分类方法中,物质层面的“阴”属于广义的“气”的范畴,与“精”“血”“津液”属于不同范畴的物质,故“阴虚”与“精虚”“血虚”“津液亏虚”之间就不存在概念混淆问题。对于传统认识中将阳虚视为气虚的发展问题,广义脏气“一分为三”分类方法也可合理地予以纠正。因为在广义脏气三分思维模式下,脏阳(如心阳)、脏阴(如心阴)、狭义脏气(如狭义的心气,亦即临床所谓的一般意义上的心气)属于同一层次的概念,心阳虚证、心阴虚证、狭义的心气虚证各自内涵独立,互不包容,故心阳虚与心气虚(狭义)为各自独立的临床证型,这样就有效地解决了气虚和阳虚概念交叉混淆问题。也正因为如此,狭义的心气虚可以与心阴虚、心阳虚同时出现,从而形成心之虚性病机中的“气阴两虚”和“气阳两虚”。而临床上所谓的心气虚属于广义脏气三分法中的狭义心气虚,与心阳虚和心阴虚无涉,气虚而推动力减弱则可形成气虚血瘀证。如此,也有效避免了“气分阴阳”学说无法合理解释气虚血瘀病机,否定气阴两虚证的客观存在的弊端。
依据广义脏气“一分为三”分类方法,可对五脏主要生理功能暂作以下解释。脏气(广义)分为脏阴、脏阳、脏气(狭义)三部分,“脏气(狭义)”即是临床实践和学术交流中所谓的“脏气”。如心气(广义)分为心阴、心阳、心气(狭义)三部分,平素常说的“心气”指的即是“心气(狭义)”。脏气(狭义)主推动和固摄,脏阳主温煦、兴奋、推动,脏阴主凉润、宁静、抑制。广义心气由心阴、心阳、心气(狭义,下同)三部分组成,心气的推动作用推动血液运行,心气的固摄作用固摄血液循于常道;心阳的兴奋、温煦作用促进心气的推动和固摄作用,心阴的宁静、凉润作用又使其不致太过。对于肺而言,肺气的推动作用推动肺脏主司呼吸而吸清呼浊,其固摄作用使清气潜降于内;肺阳的兴奋、温煦作用促进肺气的推动和固摄作用,肺阴的宁静、凉润作用又使其不致太过。对于脾而言,脾气推动作用推动脾主运化,其固摄作用固摄血液不致外溢;脾阳的兴奋、温煦作用促进脾气推动和固摄功能,脾阴的宁静、凉润作用又使其不致太过。对于肝而言,肝气的推动作用使肝主司疏泄,肝气的固摄作用使血能收藏;肝阳的兴奋、温煦作用促进肝气的推动和固摄作用,肝阴宁静、凉润作用又使其不致太过。对于肾而言,肾气的推动作用促进水液代谢,肾气的固摄作用封藏肾精于内;肾阳的兴奋、温煦作用促进肾气的推动和固摄作用,肾阴的宁静、凉润作用又使其不致太过。
5 结语
在中医“脏腑精气阴阳”理论体系中,气虚、阳虚、阴虚、精虚、血虚、津液亏虚等所谓的“六虚”,乃中医临床常见证候。然而,由于学者长期对“气”“阳”“阴”“精”“血”“津液”概念的认识不同,故在“六虚”证候的内涵及其相互关系方面长期存在明显争议,其中以“阴虚”与“血虚”“精虚”“津液亏虚”之间、“阳虚”与“气虚”之间的概念混淆表现尤为突出,致使部分学者将血虚证、精虚证、津液亏虚证混同于阴虚证,将气虚证混同于阳虚证,严重影响临床诊断与治疗,也导致相关中医科研结论因诊断标准存在异议而无法评价。在中医药创新发展突飞猛进的当代,如果这些中医学最基本的名词概念和证型内涵仍然无法统一,则中医学术的创新发展即缺乏必需的基本理论基础。有鉴于此,近年来的中医本科《中医基础理论》规划教材,在“脏气”的分类方法上,引入了中国古代哲学“气分阴阳”学说,以“一分为二”思维对脏气进行分类,从而将“阴虚”与“血虚”“精虚”“津液亏虚”“气虚”与“阳虚”区分开来,纠正了传统认识对有关证候内涵的模糊不清,具有一定的积极意义。但是,由于其机械地套用了阴阳学说的二分思维,故又导致了新的学术混乱,其混乱程度较之传统认识更加严重。笔者认为,阴阳学说作为中国古代哲学重要思想和中医学重要理论基础,充分彰显了二分思维,但在对待具体事物分类时,二分思维并不具有排他性,《内经》即有诸多采取三分思维对待具体事物分类的例证。笔者在长期的理论研究和临床实践过程中认识到,在“脏气”的分类方法上,摆脱“气分阴阳”的二分思维桎梏,转而以三分思维对待“脏气”的分类,则既能有效纠正“阴虚”“阳虚”与“血虚”“精虚”“津液亏虚”“气虚”间的概念混淆,又能有效避免引发新的学术混乱。
