孙莘一,黄文佐,祝美珍
(广西中医药大学,南宁 530200)
眩晕是以目眩和头晕为主证的一类临床常见病证,轻者闭目即止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴恶心、呕吐、汗出等症[1]。涉及现代医学内耳前庭及迷路感染、内耳前庭神经炎、高血压病、低血压病、贫血、脑动脉硬化症、神经官能症等多种疾病。美国一项流行病学调查显示:头晕或平衡障碍的年患病率达14.8%[2],眩晕一病严重影响了患者的身体健康与生活质量,但由于其涉及的疾病范畴较广,临床常需神经内科、耳鼻喉头颈外科等多学科联合诊治,且有时难以确定病因及明确诊断,治疗上多予改善脑部血液循环等对症处理,疗效不显且常易反复发作。而中医认为,眩晕多因体内正虚邪滞、阴阳失衡、清空失调而致,临证注重整体审察、辨证论治以求标本兼顾。吾师祝美珍教授长期从事脑系疾病防治的研究,认为“虚”和“滞”是眩晕的核心病机,对眩晕颇有治验。吾一直跟师临证,受益匪浅,兹结合病案阐述祝美珍辨治本病的临证思路,与同道共飨。
1 临证细辨病机以虚滞为纲
祝美珍认为,眩晕病位在脑,与肝、脾、肾三脏密切相关,其病因多端,病机复杂,但以“虚”和“滞”为核心病机,临证务须将临床症状与舌脉象相结合,细辨病机虚实。祝美珍指出,患者的形色舌脉可客观地反映其脏腑之功能、气血阴阳之盛衰、病邪之性质及病位之深浅。临证首须从错综复杂的病状中辨明阴阳、分清虚实,治疗或补虚,或泻实,或补泻兼施,方可有的放矢、拔刺雪污、桴鼓相应,终获气机畅达,阴阳平衡,晕眩作止之功。
1.1 虚则脑窍清空失荣而作眩
祝美珍常言,脑为元神之府,主宰人体的生命活动,以髓为体,以神为用,以气血阴阳为奉养,脑髓充盈俾使脑神得守,生命活动方可正常进行,正如《素问·五常政大论篇》所言“根于中者,命曰神机,神去则机息”。若人体气血阴阳失其偏颇,或气血不足或肾精亏虚或阴阳互损,可致脑窍失荣、神机失用而发为眩晕。老师根据多年临证经验,认为眩晕发生与脾肝肾三脏密切相关,病在脾者,多由饮食不节,久病大病,或劳逸失度,使脾阳脾气亏虚,气血生化乏源,脑窍失荣而发为眩晕。病在肝者,多系肾水不足,木少荣滋,或肝火内盛,耗伤肝阴,肝阳偏亢,上扰清空而为眩晕,林佩琴在《类证治裁·眩晕论治》中提到“肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升……或由高年肾液已衰,水不涵木。或由病后精神未复,阴不吸阳,以至目昏耳鸣,震眩不定”[3],指出乙癸同源,肾阴不足,肝阴亦匮,水不涵木,以致阴不维阳,风阳上干则作眩晕。病在肾者,多由先天禀赋不足,年老久病,或房事不节,使肾阴亏耗,脑髓空虚而致眩晕,或由肾阳虚馁,清阳不展,三焦水气不布,水液壅滞,上泛清空所致,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩……真武汤主之”,其病机属于此类。由于阴阳互为根本,相互依存,阳虚日久常损及阴,阴损日久亦常损及阳,最终发为阴阳两虚型眩晕。
1.2 滞则气血渗灌失常而作眩
祝美珍强调,脑为至清之脏,喜静谧而恶动扰,不能容邪,犯之则病。《素问·生气通天论篇》曰“阳气者,精则养神,柔则养筋”,头为诸阳之会,一旦为痰瘀邪气闭阻,势必影响阳气功能的正常发挥而出现眩晕。祝美珍认为,脑络瘀滞作眩的常见原因有二:一为痰浊阻滞,若恣食肥甘厚味、生冷之品,饮酒嗜茶,忧思劳倦,治病误用汗、吐、下法,导致阳明脉虚,运化无力,水谷不得化为精微,积水成饮,痰饮湿浊内阻,中焦升降之机闭塞,浊阴不降,清阳不升,使眩晕发作。痰浊郁久化热化火,痰热上犯可作眩晕,痰热互结,如油入面,胶结难解,阻滞气血环周循行,无以渗灌脑窍则作眩。《丹溪心法·头眩六十七》云“无痰则不作眩,痰因火动。又有湿痰者,有火痰者”[4],此即因痰滞而作眩。二为瘀血阻滞,如或因头部遭受外伤重力打击,离经之血未能及时清除;或因外感寒邪,阴寒内盛,血液凝滞;或因温病热病日久,煎熬血中津液,血液黏稠;或因情志抑郁,肝失疏泄,气血不畅;或因气虚行血无力,此皆可致血行瘀滞,引起脑部气血渗灌失常而见眩晕,更可因瘀血日久不散,影响新血生成,清空失于濡养而引发眩晕,诚如《医灯续焰·眩晕脉证第六十一》所言,“血死,则脉凝泣。脉凝泣,则上注之力薄矣。薄则上虚而眩晕生焉”[5],此即因瘀滞而作眩。痰浊和瘀血既是病理产物,又可作为致病因素,二者常相兼为病,使眩晕证情更加复杂,缠绵难愈。
2 论治参详病机以通补为法
祝美珍指出,眩晕一病,本因气血不足、阳虚阴亏,清空失荣,复加痰浊、瘀血阻滞,脑络不畅所致,本虚而标实,多种病理要素往往相互叠加,相互演变,兼杂为患。每个患者都有其病证的主要矛盾,治疗时需牢抓主要矛盾,再兼顾次要矛盾,证候属虚者宜匡扶正气,属实者必损其有余,属虚实夹杂者应分清轻重缓急,辨明虚实,或先补虚,或先祛邪,或攻补兼施。
2.1 治虚以补,详辨气血阴阳之不足
祝美珍认为,眩晕因虚而作,当以补益为主,临证尚需详辨气血阴阳亏虚之不同。如眩晕患者证见形体消瘦,神疲倦怠,少气懒言,心悸少寐,面色萎黄,唇甲不荣,月经量少或经闭,纳少腹胀,舌淡,苔白,脉细弱,辨为气血两虚,治宜益气养血,方以八珍汤或归脾汤加减。如证见形寒肢冷,倦怠乏力,腰膝软弱,面色苍白,呕吐清水痰涎,纳少腹胀,小便清长,大便溏薄,舌淡胖嫩,边有齿痕,苔白滑,脉沉细无力,辨为脾肾阳虚,治宜温补脾肾,方拟附子理中汤合右归丸加减。又或证见眩晕日久不愈,时轻时重,腰膝酸软,五心烦热,两目干涩,视物昏花,耳鸣,健忘,咽干口燥,少寐多梦,舌红,少苔,脉弦细或沉细,辨为肝肾阴亏,治宜滋补肝肾,方选左归丸加减。此外,若见眩晕欲扑,舌强肢麻,手足抽搐蠕动,步履蹒跚,此乃阴不制阳,肝风上扰,用天麻钩藤饮滋肾平肝,息风潜阳。若患者具备阳虚之形寒肢冷、小便清长、舌淡胖嫩、脉沉弱,阴虚之五心烦热、舌红、少苔、脉细数,其中一二主证者,则辨证为阴阳两虚,方用地黄饮子滋阴补阳。
2.2 治实以通,详分气滞痰瘀之不同
祝美珍常言,眩晕若因滞而作者,则宜清宜通宜化,临证需细分气滞痰瘀病邪致眩之异。如眩晕患者证见头重如裹,视物旋转,胸闷恶心,肢体重着,面色晦暗,口中黏腻,纳少多寐,舌暗淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉濡滑,此为痰湿内阻,治宜化痰祛浊,方选半夏白术天麻汤加减。又如见心下逆满,气上冲胸,起则头昏目眩,脉沉紧,为脾胃阳虚水停心下,则予苓桂术甘汤温阳化饮。若证见头胀,性情急躁,心烦,面黄油腻,语声重浊,口腻口苦,失眠多梦,尿赤便秘,舌红,苔黄腻,脉弦滑数,为痰热上壅之证,治宜清化痰热,方以黄连温胆汤化裁。又或证见头痛如刺或有抽掣感,面色晦暗,颈项僵硬,胸胁胀痛,善叹息,舌暗红或紫暗,舌下络脉青紫曲张,苔薄,脉弦涩,辨为气滞血瘀,治宜行气活血,化瘀通窍,常遣血府逐瘀汤或通窍活血汤加减,祝美珍在治疗这类眩晕时,常用川芎、郁金这一药对,川芎性偏温,为血中气药,郁金性偏寒,为气中血药,两者合用活血行气之效颇佳。瘀阻脑脉,常加用地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药材增强活血通络之力;顽固性瘀血加三棱、水蛭、莪术、土鳖虫搜剔经络瘀血,消散脉络症积。临床亦较常见气虚血瘀型眩晕,此类患者既有头痛如刺,面色晦暗,舌暗红或紫暗,有瘀点瘀斑,舌下络脉青紫迂曲,脉涩等血瘀之征,又见身倦乏力、心悸气短、少气懒言等气虚之象,治宜补气活血、化瘀通络,方拟补阳还五汤加减。此外尚有一证,既有瘀血内阻之征,又见痰浊滞络之头重如蒙,视物旋转,胸闷呕恶,苔腻,脉滑,此为痰瘀互结、痹阻脑络、气血渗灌失常所致,治宜化痰祛风、活血通络,祝美珍常拟方白云汤化裁(药物组成:白蒺藜,白菊,白芷,白芍,元胡,川芎,僵蚕,全蝎,地龙)。《医述·血证》云“先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,与血相聚,名曰瘀血挟痰……治宜导痰破血……素有郁痰,后因血滞,与痰相聚,名曰痰挟瘀血……治宜先破其血,而后消痰,或消痰破血二者兼治”[6],痰瘀并治,双管齐下,可使脉道通利,邪有去路,气血运行如常,眩晕自止。
3 辨治谨守病机以畅达为要
人体津液的输布代谢和血液的正常循行均有赖于气的推动和调控作用,倘若气机失常,则可引起津停为痰,血滞为瘀,痰瘀内停又可阻碍气机而引发眩晕。祝美珍援引《景岳全书·论调气》之言,“夫百病皆生于气,正以气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病”[7],在辨治眩晕时,除详辨虚实遣药处方之外,更是谨守病机以畅达为要,常用柴胡、郁金、荔枝核、川楝子、青皮疏肝理气,枳实、木香、陈皮、厚朴、大腹皮畅中导滞。此外,祝美珍指出,在运用大量补益之品治疗虚眩时,易致气机壅塞,故遣方时常加理气药佐助君臣之药使补而不滞。因理气药性味多辛苦温而芳香,味辛行散,味苦能泄,性温通行,具有疏理气机的作用,可复肝脏疏泄之职及脾胃升降之常,使气顺则痰消,气行则血行,故理气药的使用对治疗本病尤为重要。同时,祝美珍善用风药引经报使以助气机畅达。《医方集解·发表之剂》谓“头痛必用风药者,以巅顶之上,惟风药可到也”[8],眩晕与头痛虽病证不同,但病位均在脑窍,而风药味辛,质地轻薄,其性轻扬趋上,有带领诸药上达病所的作用和优势,故老师临证时常结合患者具体病情及药性药效选用一两味风药作为引经药以增强疗效,常用的药物有川芎、天麻、白芷、薄荷、羌活、白蒺藜、菊花等,用量一般为5～10 g,其中以川芎、天麻应用最频繁。此外,由于气的正常运动是人体生命活动的根本,而中焦脾胃为气机升降之枢纽,清阳出上窍,浊阴出下窍,以保持脑髓清纯灵动之性,若脾胃功能受损,无力鼓动清阳上升及运化水湿,脑失濡养,痰浊上蒙则发为眩晕。因此,祝美珍临证治眩晕常不忘健脾升清俾使气机升降有序畅达复常,遣方用药时,常选择加用黄芪、白术、白扁豆、山药、葛根、升麻等以健脾益气升清,一则使气旺以促血行,助脾胃运化痰湿,二则鼓舞脾胃清阳之气上升以濡养脑窍,可起到标本同治之效。另外,祝美珍认为治养结合有益气机调达,临证时常对患者进行心理疏导,增强治疗信心,并嘱其注意劳逸结合,调畅情志,节制饮食,以促气血调和。
4 典型病案
患者,女,35岁,2021年12月16日初诊。主诉:头晕10天。现病史:患者10天前无明显诱因下出现头晕,呈阵发性昏沉感,每次持续数分钟,与体位改变无关,劳累后加重,伴行走不稳,自觉如“醉酒状”,晨起症状轻,下午和晚上症状相对明显,查头颅、颈椎MRI平扫未见异常,为求治疗遂来诊。刻下症:头晕,呈阵发性昏沉感,每次持续数分钟,自觉行走不稳,平素月经来潮不规律,量少,有血块,纳寐可,二便调,舌暗红,瘀斑瘀点较多,苔薄白滑,脉细涩。中医诊断:眩晕(气虚血瘀型)。治宜补气活血,化瘀通络,方遣补阳还五汤加减,处方:黄芪60 g,川芎10 g,当归10 g,桃仁10 g,红花10 g,赤芍10 g,川牛膝15 g,地龙10 g,天麻10 g,葛根20 g。7剂,每日1剂,水煎400 ml,分早晚2次饭后温服。嘱患者按时服药,劳逸结合,调畅情志,食饮有节。
2021年12月23日二诊,患者诉服药后头晕好转,已无行走不稳,纳寐可,二便调,舌暗红,苔薄白滑,脉细涩。中药处方:前方加白芷6 g,北柴胡10 g,白芍15 g,14剂,水煎早晚服。
2022年1月20日三诊,头晕已不显着,月经已能按时来潮,量正常,血块减少,纳寐可,舌暗红,瘀斑瘀点较前减少,苔薄白滑,脉细涩。继服前方10剂巩固疗效。
按:本案病机为气虚无力行血,因虚致瘀,瘀阻脑络,清窍失养。患者眩晕,劳累后加重,舌暗红,脉细涩均为气虚血瘀之征。眩晕早晨轻,下午和夜晚重,因早晨阳气升发,运血相对有力,下午、夜晚阳气收敛闭藏,行血无力故也。予补阳还五汤化裁,方中重用黄芪为君,量大力专,既能资助脾胃,使气血生化有源,又可顾护真气,使气旺则血行,祛瘀而不伤正;臣以当归活血养血,有化瘀而不伤血之用;桃仁、红花、赤芍助当归活血祛瘀以治标,川芎、川牛膝一升一降,可交通上下、行气活血,葛根升发脾胃清阳,均为佐药;地龙善于走窜,长于通经活络,与黄芪合用可增强补气通络之功,天麻祛风通络,合地龙可引诸药作用直达脑络,为佐使药。诸药合用,标本同治,补散兼施,使瘀去络通,清空得养,眩晕乃愈。二诊时眩晕已好转,故在首方基础上加用柴胡、白芍以理气通络,滋阴养血,加白芷增强引经之力,使诸药更好地作用于脑窍,并能增强活血之力。三诊时诸症基本消失,但瘀血之象仍在,故继服前方10剂以巩固疗效。
