张丽美,户方芳,张 霖,蔡春江,3△
(1.河北中医学院基础医学院,石家庄 050091;2.华北理工大学,河北唐山 063210;3.河北省人民医院,石家庄 050051)
慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS)是以持续或反复发作的疲劳,经休息不能缓解为突出表现,以记忆力或注意力明显下降、头痛、咽痛、淋巴结肿大、肌痛、多关节疼痛、焦虑、睡眠障碍等多种躯体及精神神经症状为伴随症状的临床综合征[1-2]。CFS发病率逐年上升,严重地影响着患者的生活质量,现代医学对CFS的病因及发病机制尚未有明确的认识,对本病仅以对症支持治疗为主,疗效局限。近年来,中药、针刺、灸法等传统中医药方法在本病理论研讨与临床疗效方面均取得了积极成效[3-4]。
中医古代文献中无CFS的病名记载,根据临床表现可将其归于“虚劳”范畴。《理虚元鉴·虚症有六因篇》中概括性地指出了虚症的病因,其云“有先天之因,有后天之因,有病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因”[5]。多种病因引起脏腑功能及气血阴阳的亏损,日久不复而成虚劳。笔者跟随导师在临床实践中遵循虚则补之的原则,从肝论治本病,常取得较好的疗效,现对治疗思路与验案进行探析。
1 “肝者,罢极之本”的内涵
“肝者,罢极之本”最早见于《素问·六节藏象论篇》中“肝者,罢极之本,魂之居也”。关于“罢极之本”,从字义考证,“罢”字同罴或罢,义为放遣,表管控方式,“极”义为极点,“罢极”指对人体生命运动达到极点状态的调控,即肝是人体生命周转运动的调控枢纽[6]。从功能来看,历代医家多以“罢”通“疲”解,意为疲劳、疲乏,病理角度可释为“劳倦疲劳的根本”,从生理角度可将“罢极”理解为“耐受疲劳”[7]。《素问·宣明五气篇》有五劳“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤”。肝藏血,肝主筋,过劳不仅伤肝所主之筋,亦可伤肝精与气血。《素问·生气通天论篇》指出“阳气者,精则养神,柔则养筋”,阳气不精则不能养神,血不足则不能舍魂,《灵枢·本神》曰“随神往来者谓之魂”,魂居于肝,肝血暗耗,一则筋失所养,二则魂神不精,而谋虑不足,可见“罢极”所主不仅包括肢体上的劳累,还包括精神的疲乏。因此,肝为“罢极之本”意指肝为疲劳之本,是对肝生理功能的高度诠释。
2 病机要点
2.1 根在“罢极之本”
CFS以疲劳为主要临床表现,《素问·经脉别论篇》中提到“生病起于过用”,人秉天地之气,应四时而生,无论内在的神志思维,还是外在的生理活动,皆应顺势而为,若强求耗损,会导致机体功能活动失常,阴阳失调、气血失和、经脉滞涩、脏腑功能紊乱而发病[8]。肝之气、血、阴、阳不足,导致肝不能主“罢极”,进而出现虚劳之候。又如清代医家姚止庵所云“罢与疲通,肝主筋,过劳则运用乏竭而困倦矣,故云罢极”[9]。可见过劳状态下伤精耗血,致使肝藏血不足,肝主疏泄功能不及,全身气血津液运行道路受阻,筋失濡润,神失所养,故形与神俱生疲累困倦。临床常表现为在气血不足基础上“筋”与“神”的疲累,以四肢关节拘紧沉重、无力伸展,神思倦怠为特点,出现疲劳、健忘、肌肉或关节疼痛等CFS症状。
2.2 本为肝之体用失常
肝的生理功能和特性决定了肝脏同时具有阴与阳两种属性,从藏象学说来看,《素问·金匮真言论篇》曰“腹为阴,阴中之阳肝也”,肝脏所在位置属阴,发挥司疏泄的生理功能时,其气的主要运动是上升发散的。从生理功能来看,《素问·五脏生成篇》中提到“人卧血于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。人之视、步、握、摄等生命活动,均依赖肝对血的调节供给,血为阴,肝体阴不足,则肝不能用阳,人体即不能“耐受疲劳”。关于肝主疏泄的相关表述最早可循迹于《素问·五常政大论篇》中“土疏泄,苍气达”,即木气疏泄可令土体通达,此外肝气疏泄的作用还包括调畅情志、气机、水液与血的输布及调节生殖之精的施泄等[10]。诸劳之疾多生乎劳倦情志,与肝主疏泄功能密切相关,功能以物质为基础,只有阴血充足,肝体得养,肝气才能升发有源,而肝气的温煦推动也是肝体功能正常发挥的基础。
2.3 标为客气邪风犯肝
《素问·阴阳应象大论篇》云“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋……风气通于肝”。张志聪对此注释为“风生木,木生肝,内外之气相通也”[11]。自然界风气与肝相应,肝属木,应春,位居东方,为阳生之始,主生主升,风为木气所发,与肝木相通。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物。如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死”。以上说明外邪之风可以伤肝。若外界风令正常,则肝木之气和顺舒达,若风为淫邪,侵及人体,与肝木之风同气相求,则风邪首先也容易犯肝[12]。《素问·生气通天论篇》提出“风客淫气,精乃亡,邪伤肝也”。如果客气风邪侵犯人体,即可与人体内之风气相通,风为阳邪,两阳相合会化热伤阴,导致阴精的消亡。肝阴不足,一则肝气升发无源,导致“筋”与“神”的疲乏症状;二则阴不制阳,致使肝阳上扰,出现阳亢而魂不入肝之失眠症状,浊阴随之上逆,直犯清阳而出现头痛;三则阳气根于阴,阴亏阳亦不足,肝阳受损,无力温煦,肝气运行缓慢,因而出现寒凝气滞之关节、肌肉疼痛等CFS表现。
2.4 机在升降出入失衡
《素问·六微旨大论篇》曰“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。若升降出入的道路受阻,或升降出入的运动形式失常,人就会生病。人的生命活动,即是气的升降出入运动,肝升肺降,心表肾里,脾胃居于中焦以转枢,如此脏腑气机输布构成了一个动态的、连续的、完整的系统[13]。如《四圣心源》中“轴枢运动,四象轮转”理论,可以理解为人体气机升降是以脾升胃降为中轴,肝升肺降为外翼,水火既济为内轮的循环往复的圆运动。只有阴阳二气升降出入正常,才能使阴平阳秘,气血调和。《素问·刺禁论篇》有“肝生于左,肺藏于右”之说,肝属木从左升,肺属金从右降,肝藏血,肺主气,肝司疏泄,肺主宣降,周身气血流行有赖肝肺气机调畅。肝从左升,肝虚病变致使左升不及、疏泄无力,其气或郁或陷,肝气郁结,情志不舒,即出现焦虑、抑郁等CFS表现。
3 治则治法
针对CFS的临床表现,其辨治以补肝之需为要,从肝脏的生理功能及特性思考,只有阴血充足,阳气才能升发有源,阳气充盛,才能够推动阴血输布及濡养全身。肝为“阴中之阳”脏,其用在于气血,是以补肝之虚既要补阴血,也要补阳气,肝体阴而用阳,必阴阳两者皆充盛,相互为用,才能履行主“罢极”的职责,补益其阴血之体,升发其阳气之用,为治疗总则[14]。风气通于肝,外风犯肝宜疏散之,肝木之气宜升之。CFS以疲乏为主要临床表现,并伴有气、血、津液等多方面症状,其辨治除了补益元气、中气外,也要注重使脾胃与肝肺两对气机升降有序。
3.1 补肝体
肝为刚脏,体阴而用阳,肝体属阴且以血为本,肝血虚则肝气乏源,肝阴不足则肝阳上扰,病由此生。《临证指南医案·肝风》中首见对于“肝体阴而用阳”这一生理特性的描述,“故肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之”。肝藏血,血属阴主静,故言其体为阴,肝为刚脏,风木之脏,主疏泄,喜条达,其以阳气为用,故曰“用阳”[15]。肝脏喜柔恶刚,虚则治宜补之、滋之、柔之。肝体赖血液濡之,又赖肾水涵之,肝血虚用当归、何首乌等虚则补之,肝阴不足用白芍、乌梅等酸甘化阴,龙骨、牡蛎等介类潜阳以助敛阴,同时选用地黄、枸杞子等补其母,人参等健脾以助后天气血生化之源。
3.2 温肝阳
阴阳互根互用,肝阳起温煦、推动作用,能够化阴为气,为肝气升发之动力。肝阳温化失职,一则肝气升发不畅,出现胆怯忧郁等肝郁表现;二则寒气凝滞,出现形寒肢冷、关节疼痛、神倦行迟等肝寒症状。药用吴茱萸、蜀椒、肉桂等温肝阳以升气,肝气不升,其气郁结,木郁则达之,以柴胡、香附、郁金加减行气舒郁;寒凝气滞,经络运行不畅,用青风藤、透骨草、威灵仙等加减通络止痛。
3.3 升肝气
《素问·至真要大论篇》指出“风木受邪,肝病生焉”。风为木气而通于肝,侵袭人体会损耗阴精、伤及阳气,肝气不足则升发无力,影响肝的疏泄功能。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中提及虚劳风气云“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之”。主方薯蓣丸中以四君、四物等补益气血阴阳诸不足,并以柴胡、桂枝、防风等升散之品助肝气升发,以解风气百疾。肝喜条达舒畅,风药多辛散轻清,升散应肝之性,与肝木之气同气相求,能够助肝气升发,恢复肝的疏泄功能,正所谓“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之”,可选用菊花、薄荷、升麻等风药顺其性曰补,同时用黄芪、白术等培中土以补肝气。
3.4 调升降
《素问·阴阳应象大论篇》云“左右者,阴阳之道路也”。另有《灵枢·经脉》云“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别出贯膈,上注肺”。肝经支脉与肺相连,肝木生发之气与肺金肃杀之气升降得宜,推动气机流转,如环无端,成为气血左升右降运行之道路。气机升降运动过程中,以中焦脾胃斡旋中气为主要动力,药用党参、白芍等助后天之本化生血液滋养肝体,气血生则疲累倦怠、体重节痛等疲乏症状可除。肝气主升,肺气主降,肝气升发推动肺气肃降,肺之肃降也利于推动气机轮转,促使肝气舒发,药用枳壳、桔梗等疏土不忘佐金,正如叶天士言,“人身左升属肝,右降属肺,当两和气血,使升降得宜”。
4 验案举隅
患者,女,50岁,2021年9月27日初诊,主诉:乏力1年余,加重2月。患者于1年前自觉乏力不易缓解,多劳累后出现,2021年7月19日注射新冠疫苗后自觉乏力加重,出现胸闷、气短,自诉平时易焦虑,辅助检查:急诊血细胞分析+C反应蛋白:免疫球蛋白E:25.00 IU/mL;C反应蛋白:1.00 mg/L;白细胞计数(WBC):6.99×109/L;中性粒细胞(NEUT):68.5%。胸部CT示双肺下叶后基底段簇状结节影,考虑少许炎症可能性大。心电图示:①窦性心律,②大致正常心电图。呼吸内科门诊曾给予抗炎、止咳平喘、心理辅导等收效甚微。刻诊:乏力,正常行走,活动受限;胸闷,善太息,气短;焦虑;咽干、咽痛;左肩胛疼痛、左侧肢体及胁肋部拘紧不适;近半月夜梦多、头混沌。无发热。查舌暗苔薄白少津,脉弦细。西医诊断:慢性疲劳综合征。中医诊断:虚劳,证属气阴两虚、络脉不通,兼有外感。治法以益气滋阴、通络止痛为主,兼以利咽。处方:人参9 g,白芍15 g,甘草9 g,牡蛎12 g,龙骨12 g,山茱萸30 g,桔梗6 g,麸炒枳壳9 g,肉桂6 g,葛根30 g,桑寄生30 g,青风藤30 g,炒牛蒡子9 g,芦根30 g,儿茶9 g,余甘子9 g。4剂,颗粒剂,每日一剂,早晚饭后温水冲服。
2021年9月30日二诊,乏力缓解,不再无力平躺;胸闷,善太息、气短两剂后明显缓解;咽干咽痛明显缓解;左肩胛疼痛、左侧肢体不适缓解,自觉左胁肋部及左腰部仍有不通畅感;仍夜间多梦、头混沌。舌脉同前。前方去青风藤、炒牛蒡子,龙骨增至15 g,加姜黄9 g,大黄9 g,菊花15 g,薄荷9 g,11剂,颗粒剂,早晚饭后温水冲服。
2021年10月11日三诊,腿软乏力明显缓解,能缓步慢行且不喘;胸闷、气短消失;仍有舌根干、痛不适;左侧背部及腰胁仍有酸痛憋闷感;多梦、头混沌好转。上方去姜黄、大黄、薄荷,加威灵仙30 g,当归9 g,青风藤30 g,猫爪草30 g。7剂,颗粒剂,早晚饭后温水冲服。
2021年10月18日四诊,乏力明显缓解;咽部灼热、干痛感消失;左侧背部及腰胁酸痛感明显缓解,自觉左侧咽部至胁肋部上下有通畅感;偶夜间尿频。上方去桔梗、枳壳、菊花、猫爪草,加砂仁6 g,黄柏6 g,白茅根30 g。7剂,颗粒剂,早晚饭后温水冲服。
2021年11月随访,不再乏力、气短,可正常活动,偶有焦虑情绪,饮食、睡眠尚可,嘱以甘麦大枣汤代茶饮。
按:本例患者以乏力为主症,注射新冠病毒灭活疫苗后加重乏力、气短等气虚表现,日久不复,诊断为虚劳。新型冠状病毒感染的传播途径、发病情况、主症表现等均有“风”的特点[16],本例患者正虚为本,灭活的新冠病毒在人体正虚状态下相当于外邪,风邪上受,首先犯肺,传变入里,伤及阴液,出现咽干、咽痛。风气通于肝,外邪伤及肝阳,无力鼓动肝气升发,因而出现左侧胸胁、肩背等肝经主要循行部位拘紧不畅、焦虑等肝气不舒的表现。证属气阴两虚、络脉不通,兼有外感,一诊以来复汤加减,人参大补元气,龙骨、牡蛎重镇并能引气归根,意为使元气来复,白芍、山茱萸酸敛肝阴,桔梗、枳壳调畅上下气机,肉桂加葛根、桑寄生、青风藤温经通络,牛蒡子、芦根、儿茶、余甘子利咽消肿止痛;二诊时以多梦头昏、肝气循行不畅为着,增加重镇安神药剂量,以姜黄、大黄效升降散降阴中之浊阴,阴能降则魂自安,风药菊花、薄荷升发肝气并能疏散外风;三诊以咽、胁、背部痛感为主,加威灵仙、青风藤、猫爪草通络止痛,当归补肝血以养筋;四诊诸症缓解,肝气已疏,故去掉调畅气机诸药,偶有夜间尿频,加封髓丹交通心肾,砂仁、甘草辛甘化阳,黄柏、甘草苦甘化阴,水火既济,心火之焦虑与肾气不布之夜尿症状均可自除。
CFS是以疲乏为主症,且伴随多系统症状的综合征,中医论治本病以虚为本,导师治疗本病尤其重视从肝虚论治,以肝为中心,以补肝体、温肝阳、升肝气为大法,配合辛开苦降,使得补而不滞,兼顾肺脾肾三脏,调畅上下内外气机,在本病的治疗过程中取得了满意疗效。
