蒋 欣,邵明义,王振亮△
(1.河南中医药大学中医学院,郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,郑州 450046)
子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层,导致基层细胞代偿性肥大增生,从而形成局限性或弥漫性病变的一种良性疾病[1],30～50岁经产妇女是本病的高发群体。近年来,随着以使用医疗器械为主要治疗手段的操作增多,其发病率逐年升高,发病群体趋于年轻化[2]。药物、手术、介入是西医治疗本病的主要手段,但这些治疗常易伴有围绝经期症状、雌激素水平下降、骨质疏松症等副作用,且停药复发率高[3]。仲景对妇科疾病具有独特的认知思维[4],很多学者在仲景学术思想的基础上,应用经方治疗子宫腺肌病取得较好的疗效。本文拟回溯源头,分析《伤寒杂病论》中的有关经方,结合近代医案及现代研究,就子宫腺肌病的病因病机及经方治疗子宫腺肌病的研究进展综述于下。
1 子宫腺肌病的中医学范畴
古代中医文献中没有“子宫腺肌病”的病名记载,根据其临床表现,可归属在“症瘕”“痛经”“月经过多”“经期延长”“不孕”等病范畴。《诸病源候论·瘕病诸侯》载述“血瘕之聚,令人腰痛不可以俯仰,小腹里急苦痛,背膂疼,深达腰膜,下挛阴里……月水不时,乍来乍不来无子”[5]。痛经、月经过多、不孕等常是症瘕病的临床表现,故曲金好[6]认为本病与症瘕最为密切。此外,因30.0%～77.8%的子宫腺肌病患者群体具有痛经的临床表现[3],不少学者因此将其归属于痛经病范畴[2]。
2 子宫腺肌病的病因病机
张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出妇人病有三大病因:第一为“虚”,既有先天禀赋不足,或房劳过度,肾精虚少;亦有后天因素导致气血不足。第二为“积冷”,阳气亏虚,寒从中生,或寒邪直中,气血停滞,寒凝血瘀。第三为“结气”。“虚”则气涩,“寒”则气滞,进一步发展即为“结气”,导致气血运行失调,气滞血瘀。由上可知,仲景认为妇人病的病因病机,“虚”是根本,“积冷”和“结气”是结果,但若治疗不当也会反向影响,三者可互为因果。以仲景妇科学术思想为基础,依据近年文献研究,结合女性特有的生理病理特点,中医学对子宫腺肌病的病因病机可归纳为以下几个方面:
2.1 气滞血瘀
中医认为,女子以肝为先天,肝主疏泄,喜调达而恶抑郁,因女性不同于男性的生理构造和社会属性,五志七情波动较大,且常多忧思,情志不畅,肝气郁结,气滞则血瘀,故导致本病发生。韩竹林[7]收集了102例子宫腺肌病患者,通过证型分析,发现肾虚气滞血瘀型为临床常见证型,占临床证型的37.25%。
2.2 肾虚血瘀
仲景提出的“虚”主要是指肾虚。肾气亏虚进而导致肾阳不足,阳虚失于温煦,气化不行,血行受阻;或肾精虚少,气血运行涩滞,致使血瘀不畅。夏桂成认为子宫腺肌病的病机为“肾虚血瘀”。许润三擅长运用虫类药祛瘀,同时结合补肾药治疗本病,认为“肾虚血瘀”为子宫腺肌病最主要的病因病机。
2.3 寒凝血瘀
经期或产后感受寒邪,或过食生冷寒凉食物,或久住阴寒潮湿之地,寒邪伤人。或患者素体阳虚,寒从内生,经脉失于温运,导致寒邪痹阻胞宫冲任。血寒则凝,瘀血由生。这也是有的学者认为子宫腺肌病病机为“寒凝血瘀”的重要原因。
2.4 气虚血瘀
“经、带、胎、产”等生理过程使女性多气血虚弱。“气为血之帅”,气虚无力推动血液而致血瘀;“血为气之母”,血虚无法承载,气失滋养,停滞而不行。故“气虚血瘀”也是子宫腺肌病的主要病机之一[8]。
2.5 痰瘀互结
气血虚少影响津液的运行,津液输布障碍,停聚而成痰湿。痰湿内生,血行不畅,痰与瘀结,阻滞胞宫[4]。故有学者认为“内停瘀毒,痰湿停滞,日久成症”乃子宫腺肌病的基本病机。
2.6 湿热瘀结
五志过极,或过食阳热辛辣食物,导致邪热内盛;又或素体阳盛,热灼津液,日久炼液为痰,“瘀血日久化热,痰瘀阻滞冲任”,湿热瘀结,导致子宫腺肌病的发生[9]。
综上所述,本病的发病之本是虚[10],主要病机为瘀血阻滞[11]。总由气滞、肾虚、寒凝、气虚、痰湿、湿热而致瘀,“离经”之瘀血留滞少腹,胞宫、胞脉、胞络、冲任生理功能失常而发本病。证型分布由高到低依次为气滞血瘀、肾虚血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、湿热瘀结[12]。
3 经方治疗
3.1 桂枝茯苓丸(活血化瘀消症)
桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,由桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮组成,是治疗瘀血阻滞而致的各种病症的代表方。方中桂枝活血脉以消瘀血,为君药;“治血先治水”,茯苓利水渗湿,桃仁苦甘,破滞血,生新血,二者合用,痰湿与瘀血具去,为臣药;佐以牡丹皮凉血活血,散瘀清热,芍药缓急止痛;白蜜为丸,缓和诸药的峻烈之性,为使药[13]。五药配伍,共奏活血理气,祛瘀止痛,祛邪扶正之功。
现代研究表明子宫腺肌病是一类雌激素依赖性疾病[14],石雅馨等通过对相关数据分析,得出桂枝茯苓丸可通过降低雌激素水平以及调节炎症、免疫反应等信号通路,作用于子宫腺肌病的关键作用靶点而发挥作用。刘雨昕等通过动物实验,也得出桂枝茯苓丸可能通过调节Rho A/ROCK信号通路相关分子的表达,起到消散瘀血,从而治疗子宫腺肌病的作用。
查阅文献发现,在临床治疗子宫腺肌病的经方中,使用频率最多的即为桂枝茯苓丸,且其临床疗效均较为理想[11]。褚玉霞运用桂枝茯苓丸加减成果治愈一位素有症积、心情不畅、气滞血瘀的子宫腺肌病患者。孙佳颖等[15]对于40例子宫腺肌症患者采用在口服西药的基础上配合桂枝茯苓丸的治疗方案,发现桂枝茯苓丸可抑制子宫内膜非受体型酪氨酸蛋白激酶(Janus kinase,JAK)2、信号传导和转录激活因子(Signal transducer and activator of transcription,STAT)3,认为桂枝茯苓丸可用于治疗子宫腺肌病。江凤莹[16]用桂枝茯苓丸联合米非司酮治疗子宫腺肌症45例,治愈和显效人数占总治疗人数的95.56%。也有学者用射频消融术结合桂枝茯苓丸治疗子宫腺肌病,发现有很好的协同增效作用[17]。
3.2 温经汤(温经散寒,化瘀通脉)
温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,由吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麦冬组成,是治疗冲任虚寒,瘀血阻滞的代表方。全方性味辛甘为主,辛味能行能散,促使血脉通畅,推动血液运行;甘味补益,气充则血行。少佐苦味,与辛味相配,辛开苦降,气血流通。温经汤诸药“辛甘苦”三味并用,共奏温经散寒,养血益气,祛瘀消症之功[18]。
王雨莎通过临床观察发现,温经汤配合灸法治疗子宫腺肌症痛经,总有效率为90%,临床疗效明显。褚玉霞治疗一例素体阳虚、冲任虚寒、寒凝血瘀的子宫腺肌症痛经患者,运用温经汤温补冲任、活血化瘀,达到标本兼治的效果。
3.3 当归芍药散(调和肝脾,行气活血利水)
当归芍药散出自《金匮要略·妇人杂病脉证治》,由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成,是治疗肝脾不和,腹中拘急疼痛的代表方。方中当归、芍药、川芎养血活血、补虚祛瘀、调经止痛;茯苓、白术、泽泻益气健脾、渗利水湿。“三血药”和“三水药”配伍,共奏养血活血祛瘀,健脾利湿逐水之功[19]。
马秀文等研究发现,加味当归芍药散通过降低癌抗原(Carbohydrate antigen,CA)125指标,能明显缓解子宫内膜异位症患者的痛经程度。彭琼林等实验研究发现,高强度聚焦超声消融联合当归芍药散治疗子宫腺肌病的实验组疗效,明显高于单纯使用高强度聚焦超声治疗的对照组,且复发率低于对照组。认为当归芍药散可能通过抑制炎症反应并调节性激素水平,调节子宫内膜生理功能而发挥治疗子宫腺肌病的作用。康志媛运用当归芍药散加减治疗一例肝郁脾虚证子宫腺肌病患者,治疗三月后,患者经期腹痛明显好转,证实当归芍药散可用于子宫腺肌病的治疗。
3.4 瓜蒌瞿麦丸(健脾渗湿,化瘀扶正)
瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治》,由瓜蒌根、茯苓、淮山药、附子、瞿麦组成,是治疗肾阳不足,小便不利的代表方。方中瓜蒌根性味甘寒,可生津以润燥;山药润燥可止渴,茯苓利水渗湿,二药入中焦脾胃,脾胃健运,气机调畅,水液输布正常;附子温补肾阳,以助膀胱气化;瞿麦苦寒,既可利水破血通经,又可制约附子温燥之性,防其伤阴。诸药相合,共奏上润燥下利水之功[20]。
陆璇琳等在一项子宫腺肌症疗效的临床研究中发现,对照组30给予单纯口服桂枝茯苓胶囊的治疗,观察组30例给予加味栝楼瞿麦汤联合壮医脐穴针刺治疗,结果显示无论是临床症状改善情况还是相关指标的降低程度,观察组均优于对照组。
3.5 金匮肾气丸(温阳补肾)
金匮肾气丸出自《金匮要略》,分别载于血痹虚劳篇、痰饮咳嗽篇、消渴小便利淋篇、妇人病篇、中风历节篇,凡五处。其由地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(制)组成,是治疗肾气亏虚所致多种病证的代表方。方中地黄滋阴补肾,山药、山茱萸补养肝脾、敛阴涩精;茯苓、泽泻、牡丹皮渗泄湿浊,清泄相火。“少火生气”,少量附子、桂枝以滋肾气。全方补阴药远多于补阳药,实则是“益火之源,以消阴翳”,共奏温肾阳、化水气、消水肿之功[21]。
秘晨曦[22]实验研究发现,用金匮肾气丸合桂枝茯苓丸加减方联合曼月乐治疗肾虚血瘀型子宫腺肌病,从中医证候、痛经程度、子宫体积、血清CA125值四个维度综合评估,疗效明显优于单纯使用曼月乐治疗的对照组。
3.6 加味芍药甘草汤(滋阴缓急止痛)
芍药甘草汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,由芍药、甘草(炙)组成,是治疗津液、阴血不足及筋脉失于濡养的代表方。方中芍药性寒阴柔,味酸收涩;甘草性平温和,味甘补益。二药配伍,共奏酸甘化阴,调和肝脾之功[23]。
凌静[24]通过收集、分析、总结李坤寅教授治疗子宫腺肌病的临床经验和遣方用药,并配合采用现代技术测定不同浓度的加味芍药甘草汤(芍药、甘草、三七、当归、延胡索)对本病病灶细胞的作用机制,得出加味芍药甘草汤可以有效治疗子宫腺肌病的结论。
3.7 抵当汤(破血逐瘀)
抵当汤在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》及《金匮要略·妇人杂病脉证并治》均有记载,由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成,是治疗下焦蓄血而致各种病证的代表方。方中水蛭咸苦能破血通经,虻虫苦寒可逐瘀破积;桃仁活血祛瘀,大黄泻热逐瘀,四药相伍,共奏破血逐瘀之功[25]。
许润三教授方证对应,对于体质较好,临床表现以痛经为主的年轻患者常运用加味抵当汤(抵当汤加莪术、三七等)活血化瘀,进行治疗。
3.8 大黄虫丸(行气活血,化瘀消症)
3.9 当归四逆加吴茱萸生姜汤(养血通脉, 散寒化饮)
当归四逆加吴茱萸生姜汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》,由当归、芍药、甘草(炙) 通草、桂枝、细辛、生姜、吴茱萸、大枣组成,是治疗血虚内寒而致的各种病证的代表方。方中当归补血活血,通脉止痛;桂枝辛温,散寒通脉,为君药。细辛散寒化饮,助桂枝温通血脉;白芍养血敛阴,助当归补益营血,为臣药。通草通利血脉,大枣、甘草,益气养血,为佐药。再加吴茱萸、生姜散寒止痛、降逆止呕降。诸药合用,共奏温经散寒,益气养血通脉之功[27]。
张莉[28]设置对照实验,观察组以当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗血虚寒凝型子宫腺肌病痛经患者35例,经口服汤药三个疗程后,观察组的痛经缓解程度显着优于治疗方案为口服独一味胶囊的对照组。
4 结语
作为常见的妇科病之一,子宫腺肌病严重影响患者的身体健康和生活质量。积极防治子宫腺肌病,具有重要的临床意义。由于病因的复杂性,现代医学对子宫腺肌病的发病机制迄今未明,也无确切而有效的治疗方案。对于症状较轻的患者目前西医多采取促性腺素释放激素激动剂、左炔诺孕酮[29]等保守治疗,药物治疗无效者一般采取手术切除子宫的方法,虽然症状可在短时间内缓解,但停药后的高复发率和不良反应,以及术后对女性生殖功能的严重影响,仍是医学界必须面对的重要课题。
尽管经方辨治子宫腺肌病有一定的优势,但复习文献发现,经方辨治子宫腺肌病的研究尚存在如下不足:一是规范设计下使用经方治疗子宫腺肌病的临床疗效研究尚处于比较初级的阶段;二是疗效评价多以患者临床症状、B超影像学表现、复发率、血清生化学指标为主,以组织病理学评判为金指标的研究几乎空白;三是机制研究方面,现有研究结果初步提示经方在降低性激素水平、降低血清CA125、抑制炎症反应、抑制免疫反应等均显示相应的作用,但与中医证型之间的关系研究缺如。
今后研究应该首先着眼于子宫腺肌病中医病机的现代机制探讨,为深入开展经方辨治子宫腺肌病提供科学的实验依据;其次,要在规范的临床设计基础上开展大样本的经方专方或分型辨治研究,为经方治疗子宫腺肌病提供定性或定量的客观指导。我们相信,随着中医药研究子宫腺肌病的不断深入,经方辨治子宫腺肌病这一“现代病”,定会显现出良好的应用前景。
