翟子琦,徐莲薇
(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)
李祥云教授行医50余载,对治疗妇科不孕不育症学术观点独到,思路灵活,用药巧妙,提出“肾亏瘀阻”的观点,临证时采用“补肾祛瘀”法,常常切中肯綮,效如桴鼓,立起沉疴。李祥云教授现八旬高龄仍坚持每周两次出诊。余幸侍左右,获益匪浅。现将其治疗经验撷取一二与大家分享,以期共勉。
1 肾亏瘀阻,治病求本
李祥云教授认为输卵管阻塞是由于脏腑失调、气血不畅;或经期不慎、感受外邪,乘虚进入冲任,气血凝滞,恶血不去,羁留胞宫而致,肾精亏虚,邪毒内侵,瘀血阻滞是内在根本。输卵管不通,碍于精卵相搏,故而不孕。肾藏精,为五脏阴阳之本。《素问·金匮真言论篇》云“精者,身之本也”[5]。精是构成人体的基本物质,是各种功能活动的物质基础,是生命的根本。其来源有二,一为先天之精,来源于父母,与生俱来,根藏于肾;二为后天之精,来源于水谷精微,由脾胃运化,亦藏于肾。先后天之精互相化生,互相作用,同藏于肾,合称为“肾精”。肾精主管人体的生长、发育、生殖、衰老的过程。女性月经来潮、孕育胎儿、地道不通都和肾精的盛亏息息相关。瘀血是体内血液停滞而形成的病理产物,包括离经之血停滞体内,以及血运不畅阻滞脏腑或经络。经期体弱,易受外邪侵袭,致气血凝滞,胞脉失养。《血证论·吐血》有云“凡有所瘀,莫不壅塞气道,阻滞生机……”[6]。瘀血阻滞气机,影响血液运行及新血生成。若瘀阻胞宫,经行不畅,胞脉失养可见闭经、痛经、不孕等情况。
李祥云教授认为肾是生殖发育的物质基础,肾气旺盛则精气充足,经调孕顺,则生殖功能正常。若先天肾气不足,或房事过频伤肾,肾气亏虚,精血不足,冲任胞脉失于濡养而不孕。所以说“肾亏”是输卵管梗阻性不孕症的重要病机。冲任失养,运行不畅,血流缓慢,甚则停滞,瘀血乃成,瘀阻胞络,亦致不孕。同时,瘀阻日久,久病伤正,或活血化瘀攻伐太过损伤正气,伤及精血,更妨碍气血运行,加重瘀血的形成。“瘀血”也是输卵管梗阻性不孕不可忽视的致病因素。在生理病理上,肾亏和瘀血密切相关,互为影响致病。所以,李祥云教授针对输卵管梗阻性不孕提出“肾亏瘀阻”的观点。
2 补肾祛瘀,辨证论治
李祥云教授临证治疗输卵管梗阻性不孕时多采用补肾祛瘀大法,特设专方——峻竣煎。由三棱、莪术、路路通、牡丹皮、穿山甲、黄芪、香附、赤芍、淫羊藿、肉苁蓉共10味药组成。方中三棱、莪术破血消肿,散瘀止痛;牡丹皮、赤芍清热凉血、活血祛瘀;穿山甲、路路通破瘀散结通络;黄芪益气扶正,以防祛瘀太过而伤正,并增强祛瘀之效;香附疏肝理气,活血调经;淫羊藿、肉苁蓉补肾益精。全方共奏补肾祛瘀,攻坚散结,理气通络之功。在临床上取得良好的疗效,资料显示,用峻竣煎随证加减治疗输卵管梗阻性不孕的总有效率可达83.6%,妊娠率为72%[7]。
3 活用虫药,敢为人先
《景岳全书·妇人规·血症》言“瘀血留滞作症,唯妇人有之……总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐成症矣”“女子以血为用”[9],李祥云教授认为女性生理的经、孕、产、乳和病理的积聚症瘕,或多或少都有血瘀之象。李祥云教授临床治疗症瘕时先用活血类药物动摇根基,轻者用三棱、莪术等一般的植物类药活血化瘀,重者用水蛭、地鳖虫、穿山甲、地龙、蜈蚣等虫类药搜剔通络;继用威灵仙、夏枯草等软坚散结药松动症结;最后辅以桃仁、红花、车前子、茯苓等药活血利水,最终彻底消解症瘕积聚。
输卵管梗阻性不孕病情繁复,病程迁延,久病必瘀。李祥云教授认为一般植物类活血祛瘀药物难以速去久瘀,常用虫类药开瘀破结。东汉张仲景在治疗劳伤血痹时就喜用虫蚁类药物通络祛瘀。清代吴鞠通所着《温病条辨·补秋燥胜气论》云“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不攻”[10]。
临证过程中李祥云教授常用水蛭、穿山甲、地龙等虫类药速祛久瘀。中医学认为水蛭“只入血分,不损气分”,峻猛不伤阴,内服外敷皆可。现代药理研究显示水蛭具有抗凝、扩血管、降低血液黏稠度的作用,水蛭素是迄今为止发现的世界上最强的凝血酶特效抑制剂[11]。李祥云教授常用水蛭配伍芫花、葶苈子等治疗输卵管积水;配伍紫花地丁、皂角刺、红藤等治疗输卵管炎性梗阻;配伍川芎、赤芍、凌霄花等治疗人流术后宫腔粘连、黄素化卵巢不破裂综合征、盆腔手术后血栓性静脉炎;配伍三棱、莪术、地鳖虫治疗子宫内膜异位症、肌腺瘤等。穿山甲性善走窜,既能活血祛瘀,又能消症通经,可直达病变所在。《医学衷中参西录》云“穿山甲,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之,至症瘕积聚,疼痛麻痹,用药治不效者,皆可加山甲作向导”[12]。现代研究发现穿山甲水煎液能降低血液黏度。其水提液和醇提液有抗炎作用,可直接扩张血管壁降低外周阻力,显着增加股动脉血流量[13],同时,穿山甲浸液还具有促进排卵的作用[14]。李祥云教授认为穿山甲配伍路路通为治疗输卵管不通的佳品;配伍皂角刺、红花、桃仁等治疗排卵不佳者;配伍赤芍、鳖甲、大黄等治疗症瘕积聚;配伍当归、桃仁、红花等治疗血瘀经闭等。碍于目前穿山甲列为保护动物品种且价格高昂,临证时常改用5 g研末吞服,或使用人工养殖穿山甲、猪蹄甲代替穿山甲[15]。地龙善通络、喜下行、利湿热,能引诸药归于肝经,具有行肝经之瘀滞湿热,同时辅佐其他药物共奏通络止痛、清热除湿的作用[16]。现代研究显示地龙能激活纤维蛋白原,使纤维蛋白原溶解,具有抗血栓和溶解血栓的功能[17]。李祥云教授常用地龙配伍莪术、三棱、红藤治疗输卵管阻塞不通;配伍海藻、夏枯草、夏枯草治疗卵巢囊肿;配伍大血藤、败酱草、紫地丁合用治疗输卵管炎性病变和盆腔炎。
满月酒那天，王树林一直纠结的块垒化解了许多。亲友朋友加同事来了不少，大家异口同声都说孩子的鼻子嘴巴特别像王树林，尤其是鼻梁，简直就是王树林的翻版，高高挺挺。王树林听后很高兴，兴致一下子提高了不少，还喝了很多酒。辛娜也很高兴，她旧话重提说，我说孩子会长变的吧？像你像你，以后孩子都归你管。
值得注意的是,虫类药大多有毒,易于伤正。李祥云教授在灵活运用虫类药时也强调扶助正气的重要性,常常加入党参、黄芪等扶正益气;同时,虫类药多味苦性寒,易伤脾胃,李祥云教授亦加姜半夏、煅瓦楞子等健脾和胃降逆之品顾护胃气。
4 周期调治,经调乃孕
正常女性月经一月一次,信而有期,周而复始。《妇科玉尺》云“经贵乎如期”[18]。李祥云教授也推崇按照周期调治,顺势而为,事半功倍。一般分三期。①经后期:月经干净后立即服药,此时,血海亏虚,需调养根本。重予健脾补肾,佐以益气调经。药用熟地黄、山茱萸、炒白芍、怀山药、当归等。②经间期(排卵期):加用温阳活血药,促进卵泡发育及排卵。药用仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、乌贼骨、生茜草、丹参、泽兰等。肾阳亏虚严重的患者加肉桂、附子,既温补肾阳,又能促排,一举多得。③经前期及行经期:经前重用补肾壮阳,祛瘀活血法。行经期顺应经水满溢而泻,采用活血行气调经的方法。使黄体功能健全,月经调畅。同时也强调根据经行诸症进行加减。经行不畅者加丹参、益母草、川牛膝、苏木、鬼箭羽、凌霄花等;乳房胀痛者加橘叶、橘核、川楝子等;痛经者加延胡索、白芷、血竭等;经行头痛者加蔓荆子、白芷、柴胡等。既调整月经周期,又能减轻经行症状,气血调畅,脏腑功能正常,阴阳平衡,冲任调和,能助孕有子。
5 内外合用,不拘一法
李祥云教授在治疗输卵管梗阻性不孕的病人时,常嘱托患者在非经期灌肠配合中药口服。灌肠法作为局部外用手段,属于中医八法中的“下”法。世界上最早的关于应用灌肠方法的记载见于《伤寒论》。张仲景用“导”法来治疗阳明病。后世医家在此基础上继承发展,将灌肠法应用到临床多个领域。灌肠具有消积导滞、活血通络、排毒祛瘀的作用。药物经直肠黏膜吸收后进入循环,能够降低首过效应,局部浓度高,吸收效率快,安全性好,能够直达病所[19]。女性的生理解剖结构也决定了运用灌肠治疗治疗妇科疾病具有一定优势。因此,中药灌肠疗法适用于需要长期治疗的妇科疾病患者。
李祥云教授临证时以经验方——灌肠方[20](三棱、莪术、苏木、赤芍、皂角刺、蜂房、蒲公英)加减进行灌肠,内外合用,攻补兼施。方中三棱、莪术破血祛瘀,行气止痛;赤芍清热凉血,活血化瘀;苏木活血痛经,祛瘀止痛;皂角刺消痈溃脓,蜂房攻毒杀虫;蒲公英清热解毒。共奏活血消症,清热解毒,行气止痛之功。临证加减时,若患者带下量多,色黄,可酌加椿根皮、红藤;若发热不适,可酌加紫花地丁、败酱草等。具体方法:上述灌肠方加减浓煎成150 mL或者每贴口服中药多煎150 mL左右,于每晚排便后,利用灌肠器将中药制剂注入直肠,并保留30～60 min以上。经期停用。长期使用,可达协助疏通输卵管的作用。
6 验案举隅
患者,女,37岁。2019年12月26日初诊。因结婚5年,2年前行胎停清宫术后一直未孕就诊。末次月经(Lmp):2019年12月11日。月经史:初潮13岁,周期30天,经期5天,量中,色暗红,夹血块,无痛经,无腰酸,无乳胀。生育史:0-0-1-0。2018年于瑞金医院行子宫输卵管碘油造影提示:子宫正常,双侧输卵管通而不畅。2019年妇科B超提示:子宫内多发性小肌瘤。自诉平素经常感冒,疲劳乏力。刻下:现正感冒,微恶风,鼻塞,汗出不畅,咳嗽。胃纳尚可,夜寐安,二便调。查患者舌淡红苔薄白,脉浮数。中医诊断:不孕症(气虚血瘀型)、感冒(风热型);西医诊断:输卵管梗阻性不孕、感冒。治则:益气祛瘀通络,解表宣肺止咳。
处方:党参15 g,黄芪15 g,怀山药15 g,黄精12 g,红藤30 g,败酱草30 g,三棱9 g,莪术9 g,赤芍9 g,水蛭12 g,夏枯草12 g,丹皮12 g,丹参12 g,香附12 g,炒荆芥9 g,炒防风9 g,牛蒡子12 g,蒲公英30 g,薏苡仁9 g,金银花9 g,炙紫菀9 g,炙款冬花9 g,桑白皮9 g。共7剂。嘱口服中药多煎150 mL左右灌肠。
2020年1月2日二诊。药后感冒痊愈,现自觉疲劳乏力明显,余无特殊不适。读输卵管碘油造影(HSG)片示:双侧输卵管通而不畅。查患者苔薄,脉细。治以补肾壮阳,活血通络。
处方:党参15 g,黄芪15 g,怀山药15 g,黄精12 g,三棱9 g,莪术9 g,红藤30 g,败酱草30 g,牡丹皮12 g,丹参12 g,赤芍9 g,紫花地丁30 g,水蛭9 g,地鳖虫12 g,路路通12 g,皂角刺12 g,淫羊藿30 g,仙茅12 g。另煎150 mL保留灌肠,并每日吞服穿山甲粉5 g。共7剂。
2020年1月10日三诊。药后疲乏劳累好转,无其他不适。现经前期,小腹稍有下坠感,基础体温双相。查患者苔薄,脉细。治以补肾活血,祛瘀通络。
处方:丹参12 g,川芎6 g,熟地黄12 g,香附12 g,桃仁9 g,红花9 g,当归9 g,牡丹皮12 g,川楝子12 g,益母草30 g,苏木9 g,川牛膝12 g,党参12 g,黄芪15 g。共7剂。嘱经期停用灌肠。
2020年1月18日四诊。Lmp:2020年1月14日,经行5天,今日方经净。无特殊不适。现经后期,查患者苔薄,脉细。治以补气养血,调理冲任。
处方:熟地黄12 g,山茱萸9 g,炒白芍15 g,怀山药15 g,当归9 g,石楠叶12 g,黄精9 g,龟板18 g,鹿角胶9 g,鸡血藤15 g,菟丝子12 g,枸杞子12 g,香附12 g。共7剂。嘱每日吞服穿山甲粉5 g,明起继续保留灌肠。
2020年2月27日五诊。Lmp:2020年01月14日。患者因月经逾期未至,自测尿绒毛膜促性腺激素(HCG)(+),于2月18日至瑞金医院测血绒毛膜促性腺激素8192 mIU/mL,孕酮14.62 ng/mL,诊断为早孕。现孕44天,稍有腰酸,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无阴道出血。2月18日瑞金医院B超提示:宫内早孕,见胚囊10 mm×10 mm×12 mm,未见胎心。予服地屈孕酮片每日2片,每日2次;同时每日注射黄体酮20 mg。查患者苔薄,脉细滑。治以健脾补肾,养血安胎。
处方:黄芪15 g,党参9 g,白术9 g,白芍9 g,菟丝子12 g,续断12 g,狗脊12 g,杜仲9 g,黄芩9 g,苎麻根12 g,紫苏叶9 g,南瓜蒂9 g。共7剂。
如此加减调治至孕4月,后电话随访,于2021年春顺产1子,母子平安。
按语:本案患者因胎停清宫后不能受孕就诊。据HSG检查得知“双侧输卵管通而不畅”。故诊断为:输卵管梗阻性不孕。《素问·上古天真论篇》认为女子五七后,面始焦,发始堕,肾气由此始衰。本案患者年37岁,加之人流清宫后损伤肾精及冲任,冲任脉损致瘀血阻滞。患者平时易感冒,气虚乏力。初诊时恰逢感受风热外邪,出现微恶风,鼻塞,汗出不畅,咳嗽等症状,结合舌淡红苔薄白,脉浮数的表现,辨证为气虚血瘀型。治拟益气通络,温阳活血,兼以解表宣肺止咳,方用益气祛瘀峻竣煎加减。方中党参、黄芪健脾益气;怀山药、黄精补气养阴,益肾涩精;三棱、莪术、水蛭破血行气逐瘀;赤芍、牡丹皮、丹参清热活血化瘀;红藤、败酱草、蒲公英清热解毒祛瘀;炒荆芥、炒防风、牛蒡子祛风解表,疏散风热;炙紫菀、炙款冬、桑白皮润肺下气,止咳平喘;夏枯草、香附清肝疏肝,理气散结。全方共奏益气祛瘀通络之功,同时嘱患者每日灌肠协助疏通输卵管。二诊时患者感冒已瘥,正处经前期,治以补肾壮阳为主,故上方减疏风解表止咳之品,酌加淫羊藿、仙茅温补肾阳;地鳖虫增强破血逐瘀之力;穿山甲、路路通、皂角刺活血消症,促进排卵。三诊时患者处经前期,有小腹坠胀等临经预兆,基础体温双相,治以补肾活血,祛瘀通络为主,上方减水蛭、土鳖虫、三棱、莪术等破血之力较强之品,改用桃仁、红花、益母草、苏木、川牛膝行活血祛瘀之效,酌加当归、川芎补血活血;香附、川楝子疏肝理气,血随气行,月经按时来潮。四诊时患者处于经后期,此时血海亏虚,气血不足,需调养根本。治以健脾补肾,佐以益气调经,上方减活血祛瘀之品,酌加鹿角胶、龟板、黄精、石楠叶、怀山药益肾填精;熟地黄、菟丝子、枸杞子、山茱萸补肾温阳;当归、鸡血藤、炒白芍养血补血活血。使气血充盛,脏腑得养。待五诊时,患者月信逾期未至,测血HCG:8192 mIU/mL,B超提示:宫内早孕。立转健脾补肾,养血安胎之法。以党参、黄芪、白术、白芍健脾养血;菟丝子、续断、狗脊、杜仲补肾益精养胎;紫苏和胃安胎;黄芩、苎麻根、南瓜蒂清热安胎。临证诊治输卵管梗阻性不孕的病人时,若见月经逾期未至,李祥云教授强调要以保胎为要。
7 结语
随着我国人口老龄化趋势加重,国家和很多家庭对于生育的需求愈发强烈。输卵管梗阻性不孕的出现,对社会和家庭均造成巨大的困扰。输卵管梗阻性不孕病因病机较为复杂,李祥云教授化繁为简,从“肾亏瘀阻”切入,以补肾活血为大法,强调辨证论治,内外合用,不拘一格。以周期调治为基线,采用经验方——峻竣煎随证加减,活用虫药破血逐瘀,配合非经期灌肠,内外兼治,相得益彰。待气血充足,经络通畅,脏腑功能正常,冲脉旺盛,任脉调和,即能使输卵管通畅,排卵相搏而妊娠。李祥云教授在临床上运用此法可取得良好效果。如此灵活变化,随证加减,可提高疗效,进一步实现个体化治疗,值得借鉴。
