刘正中,王利锋,徐方易,苏 颖
(长春中医药大学,长春 130117)
《重订医门普度温疫论》乃明代吴有性原撰,清代孔以立、龚绍林评注。该着在吴有性《温疫论》及清代医家孔以立与龚绍林评注篇章之后,又辑录了疫病篇、林起龙论疫、仿喻嘉言先生法律、刘宏壁先生集补瘟方、附采名方、前贤疫证治案、朱煜治案等。该着共两卷,纵观全书,吴氏、孔氏及龚氏均认为各种温疫伴随虚证,并对其成因证治予以详尽阐述,提出了补泻兼施、先泻后补、先补后泻、食养扶正等治法。本文从论温疫扶正总纲、论温疫正伤成因与治法、述温疫妄补之危害三个方面对《重订医门普度温疫论》之补法特色予以探析。兹概述如下。
1 论温疫扶正总纲
1.1 温疫虚实补泻有先后
疫病虚实有前后,补泻次序各不同。中医的治则是“虚则补之,实则泻之”。也就是说补法适用于虚证[1]。古人强调“知开阖”其意就是要知道补与泻之间的辩证关系,把补与泻有机地结合起来,做到补中有泻[2]。医者宜根据疫病之前后虚实来决定祛邪与补虚之先后,仔细体会感疫者邪正盛衰不同,根据温疫之虚实,精妙地调整补虚与祛邪先后次序,以达到最佳疗效。吴有性指出先虚后实者,宜先补而后泻;先实而后虚者,宜先泻而后补。吴有性认为病者因故正虚,而后感疫,此时当先补虚而后泻邪;病者感疫应下失下,而耗损血液致虚,此时当先泻邪而后补虚。如《重订医门普度温疫论·卷上·前后虚实》云“如因他病先亏,或年高血弱,或因劳倦之极,或新产下血过多,或吐血,或崩漏,时疫将发,触动旧疾,致疫加重,凡此并宜先补而后泻也……先实而后虚者,疫邪应下失下,血液为热搏尽,原邪尚在,宜急下之,邪退六七,急宜补之”[3]71。
虽然吴有性对温疫不同的发生发展过程的治疗原则有所描述,但是其言过于精简,且并未窥见其对于正气的保护。孔以立在此基础上不仅补充了前实中虚后又实这种温疫发生发展过程与治则,而且从其论述中可见其对于固护人体正气的重视。孔以立指出先虚后实者,宜先补而后治疫兼用补法;先实后虚者,宜补或辅正祛邪并用;前实中虚后又实者,当先祛邪再补虚,最后再祛邪。孔以立认为先虚后实者,先虚之时病者素亏而疫邪未亢,故此时应急补。后实之时病者疫邪炽盛,故应转用治疫之法佐人参以攻补兼施。待病者邪去六七分,又应治疫兼大补元气;先实后虚者,乃是由于攻下过度或失下,攻下过度所致虚者宜补之,失下致虚者宜辅正祛邪;前实中虚后又实者,乃是前实之时祛邪,邪未退而正已虚所致中虚,此时当用补法扶正,待正复再用攻法逐邪。如孔以立评注云“先虚者,其人素虚,而疫邪未亢也。后实者,疫邪炽盛也。宜乘邪热未亢之时,急补之。补牢生根之说,乃野俗之言,不足信也。迨脉症变阳,转用治疫之法,邪去六七,兼以大辅元气,凡攻泻之剂,皆佐人参……先实后虚者,因攻下过度,或失下。攻下过度者补之。失下者正被邪伤也,宜用辅正祛邪之法。更有前实中虚后又实者,是先治邪气,邪尚未退,而中途馁怯,现种种虚脱之状,此时不投补剂,是犹驱饥卒以战,自取败亡。但使元气一振,脉由阴转阳,再用攻法”[3]72。
1.2 四损感疫益扶正
四损感疫宜兼补。祛邪在温疫的治疗中固然重要,但温疫的发生发展是正邪双方互相抗争的过程,人的体质和正气状况是决定温疫发生发展和预后的主要内在因素,且祛邪的目的也是为了保护人体的正气。扶正不仅能补充人体损伤的正气,而且能增强人体的抗病能力,从而有助于祛邪外出。所以扶助正气、固护阴液是防治温疫的根本[4]。吴氏认为气血阴阳四者亏损者又感疫邪,则病为难治。如《重订医门普度温疫论·卷下·四损不可正治》云“凡人大劳、大欲,及大病、久病后,气血两虚,阴阳并竭,名为四损。当此之际,忽又加疫,邪气虽轻,并为难治,以正气先亏,邪气自陷”[3]43。龚绍林并不认同四损感疫难治,其认为若病者气血阴阳亏损,时又染伤寒或温疫,医者在治伤寒、温疫之基础上,再加补剂即可使伤寒、温疫痊愈。虽有言四损不可正治,但是并非不可治,而是应执变通之法。如龚绍林评注云“仆临证得其脉虚者,知其先有损也,病是伤寒,则随加补药于发表当中。症系疫气,则随加补药于清疏之内,万治万全。四损不可正治,非谓四损全不可治,祗教人不执呆法耳”[3]43。
若用承气须兼补。承气汤为峻下之剂,药性迅猛,用之不当易耗伤津液,损伤正气。但如辨证准确,注意配合扶正,亦可大胆使用,用之得当,同样可收到较好的效果[5]。若四损感疫之病者需服承气汤时,医者须于承气汤内加以补剂,以此法可固护气血阴阳,而又达逐邪之能。吴有性认为四损感疫之病者,当从其损调之,若被误用承气汤则会病危,甚则丢失性命。如《重订医门普度温疫论·卷下·四损不可正治》云“盖正气不胜者……误用承气,不剧即死。以正气愈损,邪气愈伏也……若真血不足者……误用承气速死,以营血愈消,邪气益加沉匿也……若真阳不足者……误用承气,阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行,轻则渐加委顿,重则下咽立毙,若真阴不足者……误用承气,病益加重,以津液枯涸,邪气无能输泄也。凡遇此等,不可以常法正治,当从其损而调之”[3]43-45。
吴有性认为四损之病者不能用承气汤,此法虽能暂时能保全性命,但并未能解决应下之症。龚绍林则认为四损之病者又兼疫,且伴应下之症时并非完全不能用承气汤,具体治疗可分两种情况,一是若病者四损兼疫轻微伴应下之症时,可与承气汤内加补剂之法;二是若病者处真阴真阳不足危症之时,其虽感疫,医者亦勿妄投清疏之剂,且务必速救其真阴真阳。如龚绍林评注所云“有气亏之人,感疫而有胀满痞塞之症,舌胎色黄,脉亦宜下,不得不用承气者,务必加补于承气汤中……容有血虚人感疫,下症悉具,脉亦宜下者,则用承气养营汤,重用熟地,以补其血可也……若真阳与真阴不足者,本实先损,即不感疫,难保无虞,况感疫而误投承气,是愈数之亡也。遇此症候,诊得两迟将绝,症亦危险。虽感疫邪,切勿妄投清疏之剂,招人埋怨”[3]44-45。
2 论温疫正伤成因与治法
2.1 误用白虎伤胃气
疫邪入胃急投承气以祛邪。吴有性认为疫邪已入病者胃,医者当用承气汤逐邪,误投白虎汤不仅无益于逐邪,反使胃气被伤,甚则病者脉微欲绝,此际医者当速用承气汤缓下逐邪。如《重订医门普度温疫论·卷上·热邪散漫》云“若邪已入胃,非承气不愈,误用白虎,既无逐邪之能,徒以刚悍而伐胃气,反抑邪毒,致脉不行,因而细小……此当急投承气,缓缓下之,六脉自复”[3]14-15。
巧用白虎不伤正。张仲景用白虎汤,并不拘泥于所患之病是否为阳明病,是否有“四大症”,只要其病机实质为无形邪热炽盛即可[6]。白虎汤加减可扩大其适用范围。医者当详辨脉证以灵活加减白虎汤,则可使邪去而正不伤,获得万效万全之功。吴有性认为病者温疫下后脉空浮而数,不得汗而解,乃是其久自利、素亏、下迟、数下等所致血液枯竭之表现。由于血汗同源,血液枯竭致汗无化生之源,故而不得汗。脉浮数乃邪热散漫于肌表,故用白虎汤之辛凉以清邪热。脉空乃津液枯竭之兆,津液未能充盈脉管,故而加人参以助周身之血液。如此方可逐邪不伤正。如《重订医门普度温疫论·卷上·下后脉浮》云“若大下后,或数下后,脉空浮而数,按之豁然如无,宜白虎汤加人参,覆杯则汗解。下后脉浮而数,原当汗解,迁延五六日,脉证不解,仍不得汗者,以其人或自利经久,或素有他病先亏,或本病日久,下迟或反复数下,以致周身血液枯竭,故不得汗,用白虎辛凉,除肌表散漫之热邪,加人参以助周身之血液,于是经络润泽,元气鼓舞,腠理开发,故得汗解”[3]17-18。
孔以立对此持不同观点,其认为白虎汤力强性寒易攻伐胃气,对于温疫下后津液耗伤、邪热仍未解之病者,择白虎汤不宜。若病者仍有微热邪,服竹叶石膏汤即可;若病者有极微之热邪,进热稀粥助邪从汗出即可;若病者血液枯涩,应主以补虚,辅以逐邪。而白虎汤加人参泻多补少,故不宜。如孔以立评注云“下后或浮而微数,或浮空而数,尚可再投白虎,寒伐胃气乎?惟口渴舌有微胎,身热不除者,进竹叶石膏汤。否则不必投剂,但进稀粥,以助其汗解而已。既曰血液枯涩,不能做汗,则当用甘润平补,少加治邪之药。执用白虎,虽加人参,未免泻多而补少也”[3]18。龚绍林对此观点与吴有性相似,其认为据病者之脉证,医者当灵活加减白虎汤,病者伴有气虚则加补气之品,伴有血虚则加补血之品。如其评注云“此不仅气虚也,血分已现大亏,宜用滋阴补气之剂。或口渴身热,则合白虎汤,俾邪从汗解。如仅右寸无力,余脉弦长浮数,则用白虎汤,加人参可也”[3]18。
2.2 饮食调养以扶正
温疫后期宿结宜食养。吴有性认为病者温疫下后虽病愈,但腹中有宿结未除,医者不可用攻伐之品使正气耗伤,宜饮食调养以复胃气而下宿结。如《重订医门普度温疫论·卷上·病疫结存》云“温疫下后,脉证俱平,腹中有块,按之则疼……此不可攻。攻之徒损元气,气虚不能传送,终无补于治结。须饮食渐进,胃气稍复,津液流通,自能润下也”[3]24。孔以立则认为病者温疫已愈,但元气仍亏,因而不宜用攻伐而伤正。病者病愈元气未复之时,其腹中有形或无形之结皆有可能出现,待元气复则消。如孔以立评注云“病后元气亏损,故不可攻,且病愈矣,何用急治耶。又有气促之病,过月余其块方消者,此又无形之结也,不可不知”[3]24。
温疫轻证食养以复胃气。粥不但具有“滋、养、补”的饮食特点,还具有食疗(食治)的功效[7]。说明粥汤药并用以粥辅药的记载最早见于汉代医圣张仲景《伤寒杂病论》“服已,须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”。桂枝汤中药粥并用的目的在于保胃气、存津液,亦有助药力与缓药势之功[8]。吴有性根据温疫病者思食与否推断胃气盛衰,胃气伤则会不思食,若胃气被伤不甚,以粥饮调养即可复胃气。如《重订医门普度温疫论·卷下·论食》云“有下后一日便思食,食之有味,当与之,先与米饮一小杯,加之茶瓯,渐进稀粥,不可尽量,饥则再与。过食忽吞酸,乃胃气伤也,当停谷一日,胃气复,复思食也,仍如渐进法。有愈后十数日,脉静身凉,表里俱和,但不思食者,此中气不苏,当与粥饮迎之,得谷后,即思食觉饥”[3]14-15。
2.3 有汗无汗皆正伤
正气耗损汗不出。吴有性认为病者应下失下则会血消气耗,医者此时若用下法,病者则会出现不同欲作战汗之表现。有中气亏微之但战不汗;有好转之次日复战,厥回汗出;有正气脱之次日厥不回汗不出;有真阳在表气枯竭之战而厥回无汗。病者各种战汗之表现,体现出其正气衰微程度不同。如《重订医门普度温疫论·卷上·战汗》云“应下失下,气消血耗,既下欲作战汗。但战而不汗者危,以中气亏微,但能降陷,不能升发也。次日当期复战,厥回汗出者生;厥不回,汗不出者死,以正气脱,不胜其邪也;战而厥回无汗者,真阳尚在,表气枯竭也,可使渐愈”[3]38。孔以立则认为扶正可取汗。如孔以立评注云“战而不得汗者,余欲以人参生姜汤,助正以取汗何如”[3]39。
正气虚衰汗自出。吴有性认为虚脱自汗之危症,应当峻补急补。病者大病愈后表里虚怯,饮食及惊动则汗出,此时宜服人参养营汤倍黄芪。病者感时疫愈后数日仍表虚,脉静身凉却盗汗、自汗,宜服黄芪汤。如《重订医门普度温疫论·卷上·自汗》云“面无神色,唇口刮白,表里无阳证,喜热饮,稍冷则畏,脉微欲绝,忽得自汗,淡而无味者,为虚脱,夜发则昼死,昼发则夜亡,急当峻补,补不及者死。大病愈后数日,每饮食及惊动即汗,此表里虚绝,宜人参养营汤倍黄芪”[3]40。又如《重订医门普度温疫论·卷上·盗汗》云“时疫愈后,脉静身凉,数日后,反得盗汗及自汗者,此属表虚,宜黄芪汤”[3]41。
津液耗伤汗乏源。温病法在救阴,叶天士主张“救阴不在血,而在津与汗”。盖因津汗同源,汗需津液以化生;温邪为害,易伤津液,津液易复,阴血难于骤补。后世医家谓“温病救得一分津液,便有一分生机”。由此可见,辨汗在温病救阴中十分重要。温病辨汗,既可审察温邪的属性、病位、病机,又可辨识津液的存亡等,从而确定相应的治法[9]。吴有性认为病者感温疫数下后伤及津液,于是三五日不得汗,说明津汗同源,夺液无汗。如《重订医门普度温疫论·卷上·夺液无汗》云“温疫下后脉沉,下证未除,再下之,后脉浮者,法当汗解,三五日不得汗者,其人预亡津液也……可见脉浮身热,非汗不解,血燥津枯,非液不汗。昔人以夺血无汗,今以夺液无汗,血液虽殊,枯燥则一也”[3]51-52。
2.4 正虚神乱攻补施
虚烦似狂或虚极,或攻或补参脉症。吴有性认为病者感受时疫出现烦躁不安似狂症等异常神变,但诊其脉则六脉不显,此属正极虚不能胜邪,医者当用大补之法以扶正。如《重订医门普度温疫论·卷上·虚烦似狂》云“时疫坐卧不安,手足不宁,才坐欲起,才起欲卧,或循衣摸床,撮空捻指,师至才诊脉,将手缩去,六脉不甚显,尺脉不至,此平时斫丧,根源亏损,因不胜其邪,元气不能主持,故烦躁不宁,固非狂证,其危有甚于狂也,法当大补”[3]57。孔以立并不认为病者上述表现为正气极虚,而是虚中夹实之故,若邪热盛者当先逐邪,若邪不盛者宜先补而后清邪。如孔以立评注“正虚邪盛,变成寻衣撮空,脉见微小,此与脉厥不同,彼纯实,此虚中夹实。大抵邪热盛者,宜先治邪,以人参佐大黄通之。邪不盛者,先补之,后则兼清其邪”[3]57。而龚绍林认为虚烦似狂之症虽危,但非仅补一法,医者当结合脉症选用大补、急攻、半攻半补等法。如龚绍林评注“凡虚烦似狂之症,总是庸医枕戈失下,淹缠日久,方有是症,甚是危险。有宜大补者,有宜急攻者,又有宜半攻半补者,务将脉症详辨的确,方免虚虚实实以误人”[3]58。
3 述温疫妄补之危害
3.1 辨别微疫勿妄补
温疫非虚证切勿妄补以助邪。用补法总离不开“邪气盛则实,精气夺则虚”的治病用补大纲领。邪正相搏而为病,因而邪实与正虚常可同时存在[10]。吴有性认为病者正虚则邪毒难传化,此际又染微疫,感邪之状不显,则易被微疫掩盖其感疫之事实,而被误以为虚证,医者妄投补药助邪气反致病情更重。如《重订医门普度温疫论·卷上·温疫初起》云“凡元气胜者,毒易传化。元气薄者,邪不易化。即不易传,设遇他病久亏,适又微疫,能感不能化,安望其传?不传则邪不去,邪不去则病不瘳,延缠日久,愈沉愈伏,因误认怯证,日进芪术,愈壅愈困,不死不休也”[3]7。龚绍林进一步强调了医者当脉证相参、照症加减,勿妄谈脉不对症。如龚绍林评注云“夫虚人必有虚证,虚证必有虚脉……何云脉不对症哉。如果真虚,肺气虚者……以补气药调之则愈……千虚易补,信不诬也”[3]8-9。
3.2 妄投补剂致危候
详辨虚实慎用补。大实见虚候,临床上往往有些疾病,表现很像虚证但其实是实证[2]。吴有性认为病者病久失治,必然导致尪羸,症状似虚证,医者此时用补剂,则会愈补愈危,甚则致人亡。如《重订医门普度温疫论·卷上·妄投补剂论》云“有邪不除,淹缠日久,必至尪羸,庸医望之,辄用补剂……邪气益固,正气日郁,转郁转热,转热转瘦,转瘦转补,循环不已,乃至骨立而毙”[3]62。孔以立认同吴有性之所言,强调应当仔细辨别虚实,不能妄补妄攻。如孔以立评注所云“治疫之法,虚者辅正以祛邪,实者逐邪以安正,迷而补之,其害诚有如先生所云者”[3]63。龚绍林亦认同吴有性之言,认为病者感疫邪亦会导致不思食,饮食少进则机体无以充养,表现近似虚证。其本为邪,标为近虚。医者应留心脉症,分清标本虚实。如龚绍林评注云“人即感邪,邪火内郁,必不思食,食少必近虚羸,此一定之理也。不去其邪,徒补其虚,是舍本而治其标也。邪是本,近虚其标。妄冀幸愈,其可得乎”[3]63-64。
人参的基本作用有补益脾胃、补益少阳、补益营卫、益气化阳、益气化痰、补益肺气、补益心气、补益宗气、补益筋骨、益气帅血[11]。吴有性认为人参虽为补药之良品,若投之不当,亦能致人死亡。如《重订医门普度温疫论·卷下·应补诸证》云“若用参之后,元气不回,胃气不转者,勿谓人参之功不捷,盖因投之不当耳,急宜别作主张。若恣意投之,必加变证,变证加而更投之者死”[3]27-28。龚绍林则认为应据脉症谨慎地使用补泻之法,若妄拟漫投,则会使人死亡。如龚绍林评注云“不论伤寒时疫,有虚症虚脉者,既宜各随其虚而补之。有虚有实者,既宜照症依脉,补泻并施,方为尽善。切不可妄拟漫投,以致杀人,审之慎之”[3]28。
综上,吴有性《重订医门普度温疫论》之补法论述翔实精妙,龚绍林、孔以立、吴有性承“虚者补之”之观点,进一步提出“虚者并非补之一法”。通过上述三位医家对于补法的论述可窥见,对于温疫的治疗,正如《黄帝内经》所言“正气存内,邪不可干”,医者不仅要关注于疫邪的盛衰,更要着眼于正气的多少以及邪正力量之对比。医者对于温疫补法之运用宜四诊合参,选择合适的治法,而不妄用攻补之法。病疫兼正虚不甚者,宜逐邪或先泻后补;病疫兼正虚不受攻伐者,宜先补后泻或补泻兼施;病疫兼真阴真阳极度亏虚者,宜急补其虚,而勿妄用攻伐。病疫愈后正气未复者,宜食养或补虚以复正气。否则不仅误治使病者病情加重,更甚者害人性命。《重订医门普度温疫论》一书对后世治疫兼用补法的临床运用具有重要指导意义。
