王建华

提到糖尿病的危害，人们马上会想到视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足等慢性并发症，也正因如此，人们对眼、神经、足等这些靶器官的保护往往比较重视。其实，还有一个器官需要重点关注和保护，它就是肝脏，这是因为在长期糖脂代谢紊乱的环境中，肝脏同样难以“独善其身”。不少患者就是在不知不觉中患上了脂肪肝，因此，糖尿病患者应当像重视高血糖那样，注意呵护自己的肝脏。

肝脏是重要的糖调节器官

肝脏不仅是人体最大的消化器官，还是除胰腺外另一个非常重要的糖调节器官。当血糖升高时，肝脏会将血中多余的葡萄糖转化成肝糖原贮存起来，避免血糖过高；当血糖减低时，肝脏会把肝糖原转化为葡萄糖，释放到血液中，以维持血糖相对稳定，避免在两餐之间和夜间发生低血糖。此外，肝脏在人长时间禁食、肝糖原储备消耗殆尽的情况下，还可以将脂肪、蛋白质等非糖物质转化为葡萄糖，满足机体代谢需要。

由此可知，肝脏对于维持血糖正常平稳起着非常重要的作用，如果肝脏严重受损，它就无法根据血糖变化合成或释放肝糖原，进而将会导致血糖升高或降低。

糖尿病与脂肪肝如影随形、互为因果

糖尿病与脂肪肝常常如影随形。调查发现：普通人群中脂肪肝的患病率不超过15%，而2型糖尿病人群中脂肪肝的患病率为46%～70%。换句话说，平均每两个糖尿病患者当中就有一个会患脂肪肝，其中最常见的类型是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），这是因为两者具有共同的发病基础——胰岛素抵抗（IR）。

2型糖尿病与NAFLD彼此影响、互为因果。一方面，糖尿病可以引发脂肪肝，因为胰岛素抵抗导致机体对葡萄糖的利用减少，使得脂肪分解加速，血中脂肪酸增多，大量的游离脂肪酸被肝脏摄取，并以甘油三酯的形式在肝脏内堆积，形成脂肪肝；另一方面，脂肪肝又会加重胰岛素抵抗，致使肝脏处理血糖的能力明显下降，进一步加重糖代谢紊乱，使患者的血糖控制变得愈加困难。

2型糖尿病合并NAFLD的症状特点

NAFLD起病隐匿，患者大多没有明显的自觉症状，或仅表现为肝区隐痛、上腹胀满、食欲下降、全身乏力等非特异性症状，实验室检查可无明显异常，或仅有轻度肝功能异常，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及谷氨酰转移酶（GGT）轻度升高等。由于肝脏本身有强大的代偿能力，故轻度脂肪肝患者往往没有明显不适，因而常常被忽视，患者大多是在做腹部B超检查时才知道自己患有脂肪肝。确诊NAFLD需要排除酗酒、遗传代谢性疾病、药物或毒物等所致的肝脏脂肪病变。

糖尿病合并NAFLD的治疗

主要包括生活方式干预及药物治疗，目前针对NAFLD尚缺乏特效药物，控制体重是治疗NAFLD的关键所在。

1.生活方式干预

2型糖尿病和NAFLD皆源于不良生活习惯——吃得太多、缺乏运动和肥胖，因此，改善生活方式是首要的一线治疗方案。

（1）控制饮食。严格限制热量摄入，提倡清淡饮食，少吃油炸食物。

（2）规律运动。运动可以消耗脂肪，减轻甚至逆转脂肪肝，改善糖代谢。建议患者选择中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、跳广场舞等），每周锻炼３～５次，每次至少30分钟，总时长为150～250分钟。

（3）作息规律。熬夜容易伤肝、升血糖（尤其是空腹血糖），故应按时作息，每天保证足够的睡眠，以增加肝脏血流量，促进肝细胞修复，改善肝功能及血糖。

（4）控制体重。对超重、肥胖同时合并脂肪肝的2型糖尿病患者，减重目标为减轻体重的7%～10%，减重速度以每周减轻0.5～1千克为宜，尽量避免体重下降过快和体重波动。

2.药物干预

糖尿病合并NAFLD的患者，在选择降糖药时最好能两者兼顾，优先推荐吡格列酮或胰升糖素样肽１（GLP-1）受体激动剂，其次可以选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二甲双胍。

（1）吡格列酮。有研究证实：吡格列酮能促使脂肪从肝脏转移到外周组织，减轻脂肪在肝脏沉积，改善NAFLD患者血清生化指标和肝脏组织学病变，适用于糖尿病合并NAFLD的患者，但合并心力衰竭、严重骨质疏松及转氨酶升高超过正常上限2.5倍的患者禁用。

（2）GLP-1受体激动剂。该药不仅可以降糖、改善胰岛素抵抗、保护心血管，还可以减重、改善NAFLD患者肝脏脂肪堆积及炎症，延缓肝纤维化进展，适合用于肥胖２型糖尿病患者合并NAFLD的治疗。

（3）SGLT2抑制剂。此类药物具有降糖、减重及心肾保护作用。SGLT2抑制剂在降血糖的同时，可以降低肝脏脂质含量、肝酶水平，并能改善肝硬化。

（4）二甲双胍。具有降糖、减重、改善胰岛素抵抗的作用，目前虽缺乏其改善脂肪肝病理变化的证据，但其对存在中高危冠心病风险的肥胖２型糖尿病患者有所获益，加之其价廉、安全性高，因此对于超重、肥胖２型糖尿病合并脂肪肝的降糖治疗仍是可以考虑的一种选择。

（5）保肝药。合并肝功能异常的NAFLD患者可联用1～2种护肝药，如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等。连续3个月检测肝酶降至正常范围后，再巩固治疗3～6个月，可逐渐减量、停药。

（6）降脂药。包括他汀类和贝特类药物，他汀类降脂药物可作为有心血管疾病风险及合并高脂血症的NAFLD患者的优先选择。