闵青
在医学科学高度发达的今天，胆固醇这块餐桌上的“黄色芥末”还是没有引起人们足够的重视，也仍然还有很多人对它存在各种各样的误解。那幺，胆固醇增高究竟会有什幺样的潜在危害？为什幺说它是导致冠心病等心血管疾病的“元凶”？本期，记者就以上问题邀请到了国内着名心血管专家、北京大学人民医院心内科主任胡大一教授进行专访。
大众健康：胡教授您好。到今年4月份，中国胆固醇教育计划开展已有10周年了。在导致心血管病发生发展的诸多因素中，相比于高血压和糖尿病，血脂异常在人群中的知晓率比较低，很多人甚至都不会看血脂化验单。那幺，在拿到血脂报告单后，面对种类繁多的指标类别，我们应该如何解读呢？
胡大一：现在我们去医院做血脂检查，会发现化验单上列出的项目非常多，一查就是7、8项 。实际上，我们真正应该检查的项目大致包括4项：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。而这4项当中，真正引起心脑血管病，以及心肌梗死、心脏猝死、卒中等的“元凶”，就是胆固醇。这就是我们为什幺没有叫做“血脂异常”教育计划，而是叫做“胆固醇”教育计划的原因。实际上，如果没有胆固醇，就没有冠心病。胆固醇是真正沉淀在血管壁上，导致血管狭窄，最后导致血栓的最重要的根源。
大众健康：“坏胆固醇”指的是什幺，对人体有哪些危害？
胡大一：胆固醇有着好坏之分，“坏胆固醇”就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），“好胆固醇”就是高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。它们是胆固醇在体内的不同存在形式。中国老百姓看血脂化验单的时候很多人会说：“我血脂高”，他们往往指的是甘油三酯。因为中国老百姓当中，甘油三酯偏高的非常多，所以大家也就想当然地认为，血脂异常似乎就是甘油三酯异常，冠心病、心肌梗死都是甘油三酯“惹”的祸，实际上这是最大的误解。
由于胆固醇，特别是坏胆固醇，听上去不像是血脂，所以大家往往把“元凶”和“主犯”给忽略了，而更多地去关注了甘油三酯。实际上，甘油三酯最多是个“从犯”。甘油三酯听起来很像脂肪，它本身确实也有一部分致动脉粥样硬化的因素，但是只有一小部分。甘油三酯最大的风险是急性坏死性胰腺炎，对胰腺的损伤更明确、更直接。
因此，甘油三酯虽然有一部分导致冠心病等心脑血管病的因素，但是最大的“主犯”还是胆固醇。更确切地说，是“坏胆固醇”。“坏胆固醇”过高时会穿透血管壁，特别是如果人吸烟、血压高时，会沉淀在血管壁，形成逐渐隆起，导致血管狭窄，在医学上叫做“斑块”，形成导致血管狭窄的病变，即动脉粥样硬化斑块。
大众健康：如果胆固醇水平高于正常值，但是身体没有症状，需不需要降低胆固醇？如果不积极进行降胆固醇的治疗，您前面提到的这些动脉粥样硬化斑块会产生什幺样的后果？
胡大一：如果患者不改变生活方式，不积极治疗，不降低胆固醇，那幺经过长时间的积累，这些斑块会一点点长大，导致血管管腔狭窄。这是“潜伏”在人体内的“隐形杀手”，具体来说，在临床上又可以分为两种表现。
一种情况是，像我们熟知的罗阳、马季等明星，会发生心急梗死甚至猝死。这是因为，“坏胆固醇”不断在血管壁内沉积，就像包饺子一样，我们不断往里塞“馅”，“馅”越塞越多，饺子皮的张力就会越来越大。动脉粥样硬化的血管就好像是这样一个大馅薄皮的“饺子”，前期一直没有任何症状，但实际上是一颗“定时炸弹”。如果患者熬夜，或者不断吸烟、大量喝酒，不好好控制血压，那幺心率的加快和血压的波动，会导致这个“饺子”张力急剧增大，一“煮”就破。举个简单的例子，当我们在体表划破一道伤口时，血小板会尽快聚集到这周围进行止血，这是人体的保护机制。同样的道理，血管一旦破裂以后，血小板会很快在附近发生聚集，结果就形成了血栓。血栓堵住血管之后，心脏缺血，就会出现大面积心肌梗死，甚至会突然猝死。
另一种情况是，有些人可能由于侥幸，会在很长的一段时间内，例如二三十年间内都毫无症状。等到患者出现心绞痛时，说明管内狭窄至少已经超过了70%。有的患者到了七、八十才会出现心绞痛，这些人很容易被误导滥用支架。正常情况下，这种患者如果通过吃药控制血压和血脂，同时把生活方式调好，是不需要做支架的。只要不出血栓，那幺即使一个血管完全堵了，心脏周围的其他血管也完全可以迂回上来供血，形成新的供血网络，也叫做侧枝循环。
大众健康：那幺，可不可以说胆固醇增高是引起冠心病发生的必要因素？
胡大一：是的。胆固醇增高，特别是“坏胆固醇”增高，是引起冠心病的最基本必备因素，也是最危险的因素。可以说，对绝大多数人来说，没有胆固醇就没有冠心病。而其他因素比如高血压、吸烟、糖尿病等等，属于“火上浇油”，可以加快和促进冠心病的发展。
大众健康：如果血脂化验单上的结果显示都在正常范围内，没有向上的“箭头”标识，是不是可以说明胆固醇水平正常？
胡大一：这其实是化验单导致的一个很大的误区。事实上，化验单上写的参考范围，是指正常人的参考范围。但很多人已经得了冠心病，或者没得冠心病，已经有了血脂异常，或者有糖尿病、高血压等，这些是属于非常危险的人群。这些人胆固醇本来应该降得更低。不同人群有不同的降脂标准，危险越大就应该降得越低。现在大家是用了同一个指标，“一刀切”，就像不管你身材高矮胖瘦，都穿姚明的球衣一样。实际上，对于许多特别危险的人来说，需要把胆固醇降得非常低。这些人需要积极用药，并改变生活方式。有些患者认为自己血脂正常就不服药， 甚至吃药后认为血脂已经低了，就擅自停药，这些都是很大的误区。
大众健康：2007年，我国颁布了《中国成人血脂异常防治指南》，这其中有一个危险分层管理理念？不同人群的LDL-C目标值有何不同？
胡大一：是的， 不能依据一张化验单，单看化验单参考值来决定自己用不用药，而是要依据自己危险程度，来决定干预策略和措施。关于危险分层，《指南》中的表格比较复杂，很多医生都看不懂，因此这里我主要讲几类特别需要关注的人群。为了大家方便记忆，大致可分为三个档次。而且以下提到的，均为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制标准：
第一类，是那些最危险的，也就是已经得病的人。包括得过冠心病、缺血性卒中，还有两腿颈动脉硬化等外周血管病，或者说是有动脉粥样硬化性心脑血管病的人。例如，得过心肌梗死、放过支架、搭过桥，或者做CT看见有狭窄等，这些都是很明确的人。这些是最需要关注的人，这些人用药时不应犹豫，应该马上使用他汀，同时改变生活方式。而且他们降胆固醇应该降得很低，低密度脂蛋白胆固醇应该降到 1.8mmol/L（相当于70mg/dl）以下。但化验单上的参考值，却比这个值高多了。
第二类，是没得过冠心病的，40岁以上的糖尿病患者。糖尿病是冠心病的等危症。这些患者，如果只有单纯糖尿病，应该至少降到2.6mmol/L（相当于100mg/dl）以下。如果糖尿病患者同时有高血压，还吸烟，那也要降到1.8mmol/L以下。
第三类，没得过冠心病也没有糖尿病，但是有高血压、吸烟、肥胖等，也应降到3.4mmol /L（130mg/dl）以下。
总的来说，危险程度越重的人越要立即用药，越轻的人越要注重生活方式的改变，以预防为主。
另外，再给年轻人提一个理想的标准：中青年人理想的LDL-C应控制在2.6mmol/（100mg/dl）以下。如果未发生过冠心病，则不需要通过吃药来控制，应选择通过合理饮食、运动等健康的生活方式，把LDL-C数值控制在100mg/dl 以下，这是国际动脉粥样硬化协会给出的建议。
大众健康：目前降脂药物都有哪些？为什幺他汀类药物在中国使用率较低？
胡大一：降脂药虽然种类繁多，但是主线就是他汀。目前，他汀是降低坏胆固醇最有效的药物，而且明显可以预防冠心病、预防猝死、减少死亡率。他汀上市二十年来，是非常安全的药物。但很多人顾虑他汀，认为它是肝毒性药物，其实这种认识是错误的，他汀是非常安全的。另外，还有价格体系的差别问题，像阿托伐他汀，国外的80mg片剂和 10mg片剂两种规格是同样的价钱。但是在国内不同，剂量越大，花钱越多。第二个原因是过了专利保护期的药物，像立普妥，在美国，2块钱能买到 80mg，但在中国，4片价格是36块8毛4。即使有一些仿制药，但国内仿制药价格也不便宜，降价幅度太小。另一方面，就是胆固醇方面开展的教育不够，很多人无视他汀，或者因害怕副作用而拒绝使用他汀，去买保健品。
大众健康：倡导“五谷养生”的张悟本最近因脑梗而住院，您对社会上流传的一些食疗偏方，或者保健品是如何看待的？
胡大一：不敢笼统地说反对一切保健品，但是对于得了冠心病，或者放了支架，又同时有糖尿病、高血压等的这些人来说，一定要吃药，保健品没有药的功效。目前国内的保健品良莠不齐，骗人的不在少数。最重要是要认识到，保健品不能取代药物。至于保健品吃不吃，可以自己去考察，但药物一定要吃。
大众健康：中国人降胆固醇还有着什幺样的困难？
胡大一：第一，国人对于胆固醇的重视程度还不够。无论是政府、学术界还是公众，大家还是更加重视高血压和糖尿病，对胆固醇的重视还远远不够。单纯控制血糖对大血管病收益不大，应该把更多的力量放在控制高血压、胆固醇和戒烟上。
第二，大家对血脂感到非常混杂和困惑，所以我们选择叫做“胆固醇”教育计划，目标就是抓住“元凶”，抓住“主犯”。 另外，一些特别需要用药的人过于迷信保健品。
第三，还要警惕一些商业利益的介入带来的影响。比如，中国老百姓绝大多数不需要使用大剂量他汀，中小剂量他汀对中国患者是非常有效的，没有必要用大剂量。和欧美不同，中国的胆固醇增高水平比欧美低很多，不能以他们的最大使用剂量为标准。而现在这方面的商业推手非常大，这是目前特别应该引起老百姓关注的问题。对于中国人来说，使用大剂量他汀首先是没必要，因为中国的胆固醇水平没有西方高；其次是安全性，大剂量他汀的安全性是非常值得关注的。他汀本身是安全的，但大剂量就会不安全，剂量越大越危险，比如肝酶增高、肌肉横溶肌疲乏无力、肌肉疼痛，甚至横纹肌坏死，这些都是非常危险的。
现在中国老百姓在使用他汀时存在着两个极端，一部分人害怕他汀的副作用而不敢用药，还有一部分人长期使用大剂量他汀，这样可能引起新发糖尿病。但是，我们知道新发糖尿病的比例很小，而且糖尿病人更需要使用他汀。所以他汀本身肯定是功大于过的。
在这里，需要特别提醒大家的是，在中国，可以说绝大部分患者都不需要大剂量他汀。如果大家能真正抵制大剂量他汀在中国的商业行为，那幺他汀的使用应该是非常安全的。大剂量他汀除了不必要和不安全，还存在着成本太高难以支付的问题。40多块一天的降脂药，谁吃得起？
大众健康：他汀的用药剂量在2007年的《指南》里有没有体现？
胡大一：本来是有的。但自从美国血脂协会和美国心脏协会联合推出了新指南以后，他们就在推崇大剂量，不推崇降脂目标值了。只要有过卒中、心肌梗死，便都用最大剂量80mg。这是全世界很多国家反对和质疑困惑的地方。这对于美国人来说肯定可取，因为他们胆固醇水平比较高。一些药企和少数不良医生也开始在中国推崇大剂量他汀。在中国，我们肯定不能这样做。这样一来不必要，二来不安全，三来太贵，吃不起。可以说，中小剂量他汀适合中国绝大部分患者，而且安全、有效、便宜，吃得起，吃得上，可以坚持下去。
大众健康：2004年，《中国胆固醇教育计划》当时是在什幺样的背景下启动的？
胡大一：十年前的中国，从政府、学术界到老百姓，可能更多关注的是卒中。中国是个卒中大国，而中国冠心病发生率没有西方国家多。当时，中国平均每5到9个卒中，只有1个心肌梗死。因而当时关注度最高的还是高血压、糖尿病，而对胆固醇关注不够。美国也曾有过胆固醇教育计划。美国控制心脑血管病的历史上，最成功的是抓了三件事情：一个是降血压，一个是控制胆固醇，一个是戒烟。现在我们也在借鉴发达国家的经验。我们要注意到卒中、心肌梗死快速增加的态势，重视高血压，关注胆固醇，应对中国心脑血管疾病的新浪潮。
大众健康：对于胆固醇控制方面，国家在预防层面都做了哪些方面的努力？普通民众应该向何种机构寻求帮助？目前医院是否具备胆固醇增高的专业门诊以及病房？
胡大一：目前尚没有配备相关病房。不过未来的慢病管理可能会出现一些新趋势，例如将来可能靠康复医学的方式和未来的电子医疗服务，比如第三方电子平台，利用网络、手机短信来和患者互动，提供医疗服务，这可能也是医改新的方向。
大众健康：谢谢您的回答！由此看来，提高公众对高胆固醇危害的知晓率和接受干预治疗的依从性迫在眉睫。希望我们能够在社会各界的共同配合下，更多地关注、更好地控制胆固醇，共同应对中国心脑血管疾病的新浪潮。
