余运西

2022 年2 月28 日，74 岁的何大爷（化名）到中山大学附属第一医院心血管门诊复查，找医生开出了下一个疗程他要用的特效药氯苯唑酸。这一天是国际罕见病日。何大爷也是不久前才知道，他患的转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM），就是和心脏有关的一种罕见病。

ATTR-CM 这种罕见病，较少进入公众视野。这是一种罕见的、进行性的、致死性的疾病，我国的诊断率不足1%，又被称为“罕见病中的罕见病”。其发病原理是淀粉样物质沉积于心肌间质，长期进展引发限制性心肌病和进行性心力衰竭。基于这一特殊的疾病成因，ATTR-CM 患者也被称为“淀粉人”，他们都有一颗“淀粉心”。

中山大学附属第一医院心血管医学部心力衰竭科副主任陈艺莉跟记者介绍说，由于ATTR-CM 的临床症状不典型，非常容易与心力衰竭等常见心血管疾病相混淆。患者往往需要经过数次误诊、漏诊，才能得到确诊，因此容易错过最佳治疗时间。

在职场类真人秀节目《令人心动的offer》第三季中，有ATTR-CM 患者描述了自己求医过程中经历的“曲折”：“我一直胸闷，透不过气来，呼吸内科看不出问题，内分泌科也看不出问题，我还去看了神经内科、精神科……”他跑了5 家医院才确诊，确诊后却发现自己无力负担高昂的医疗费用。

古稀之年的何大爷也没能逃过确诊前的各种波折。2021 年年底，何大爷出现腿脚肿胀、呼吸困难，情况一天比一天厉害，后来连走动几步都很遭罪。他在广东当地多家医院辗转求医，医生也给不出明确的诊断，只能给他开点消肿药，作用不大，病情很快就出现反复。这种状况一直持续到他在中山大学附属第一医院确诊那天。

淀粉人”的确诊之路

2022 年1 月5 日，陈艺莉开出了罕见病创新药物氯苯唑酸的首个广州医保处方，开给了68 岁的患者李叔（化名）。李叔出现症状已有6 年之久，此前一直被误诊为肥厚性心肌病。难缠的气促已经折磨了他一年有余，他还合并出现了多种其他疾病。几个月前在陈艺莉医生的门诊确诊时，他已经是顽固性心力衰竭，住院后长时间达不到出院标准。

就是李叔在医院反复住院的2021年年底，国家医疗保障局公布了2021年国家医保药品目录调整结果。能显着降低患者心血管死亡及相关住院风险的全球首个获批的ATTR-CM 特效药——氯苯唑酸，已经被纳入国家医保目录。

陈艺莉了解李叔窘迫的经济状况，她马上将这个消息告诉了患者家属。李叔几乎在第一时间用上了特效药。记者采访时，陈艺莉刚给李叔复诊完毕：“今年用上特效药后，他由于心力衰竭再住院的次数减少了，时间间隔也更长。”

陈艺莉遗憾地说，一旦ATTR-CM患者出现心力衰竭，预后相对就比较差了，一般2 ～ 5 年后就会因心脏病而死亡。即便是特效药，也不能逆转疾病。但如果患者能早期发现，控制病情不进展，那幺是可以延长寿命的。李叔年龄不算特别大，如果早确诊、早治疗，应该会有更好的生活质量。

实际上，去年的统计数据显示，全国确诊的“淀粉人”还不到200 例。罕见病由于病例少，临床医生经验不足，很容易出现漏诊或误诊。而“淀粉人”的确诊之路尤其漫长：他们往往到疾病晚期出现严重的心功能不全之后才能确诊，而此时的治疗效果往往差强人意。

相比之下，前文提到的74 岁何大爷更幸运一些。他1 月份慕名来到中山大学附属第一医院看门诊，门诊医生怀疑他的问题是心脏淀粉样变引起的心力衰竭，很快将他转诊到了陈艺莉的心力衰竭科。用药两个月后，何大爷的腿不肿了，呼吸状况也明显好转，生活基本能够自理。由于有医保支撑，何大爷算了算账，每月一万多元的药费基本还能承受。

临床试验发现，ATTR-CM 患者使用氯苯唑酸治疗30 个月之后，可显着降低30% 的全因死亡风险，可降低32% 的心血管相关住院风险。根据模型预估，使用针对性药物可显着延长ATTR-CM 患者的预期寿命3.88 年。

“简单说就是，越早发现、越早确诊，患者受益就越多，延长寿命的时间就越长。”陈艺莉说，“淀粉人”的筛查其实是有一定难度的，因为TTR蛋白总是在上演“变形记”，导致患者的症状五花八门：“比如在心脏，可表现为心肌肥厚、淀粉样的改变以及心力衰竭，患者伴有气促、呼吸困难、乏力等。而累及肾脏，可表现为蛋白尿、肾功能不全。累及骨骼的话，可能导致腕管综合征，类似‘鼠标手’。还可能累及皮肤，出现皮肤上的一些淀粉样变的症状。”

陈艺莉还记得这样一位长期受心力衰竭折磨的患者。病情反反复复，患者苦不堪言，辗转多地求医。当他又一次就诊时，接诊的医生了解到，他时常出现手腕疼痛，自行上网查了觉得就是“鼠标手”的表现。接诊医生追问之下，他才意识到自己不用鼠标的那只手也会出现疼痛。“有古怪！”一系列检查结果最终证实，患者的病就是ATTR-CM。

“出现‘鼠标手’的症状，通常会去骨科就诊;有神经系统的周围神经炎， 会去看神经科;轻链型淀粉样变患者，多数在血液科就诊……所以，这个病非常需要建立包括神经科、骨科、血液科、超声科、影像科、放射科等在内的多学科会诊MDT 团队。请多个学科的医生一起参与确诊， 揪出‘ 元凶’， 减少误诊。” 陈艺莉称。

当然，如果患者仅出现单一的肾脏、皮肤、神经症状，也要及早进行相关筛查。“早诊断、早治疗，才能尽早对症下药，不错过最佳治疗时机。” 陈艺莉介绍说，“ 淀粉人” 的诊断，可以通过做无创核素的心肌成像检查，就是PYP 检测。这个检查的特异性比较高，因为无创，大部分患者可以接受。

直到2019 年10 月，中国才报道了全国首个ATTR-CM 病例。这一病症在中国尚处于逐渐被认识的过程，大型医院的医生见得多一些，大部分基层医生都不认识这个病。

2021 年4 月，《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》正式发布，明确了ATTR-CM 的临床诊断标准和流程。陈艺莉表示，随着诊疗的规范和医保的兜底，ATTR-CM 患者这一群体的治疗和生活将得到越来越多的改善。而要让更多ATTRCM患者得到及时筛查和诊治，提高社会对罕见病的认识和筛查意识显得极为重要。

“通过临床症状、心电图、超声、PYP 检测、心肌活检、皮肤活检，总可以找到确诊罕见心脏病的蛛丝马迹。”陈艺莉说，“多学科联手，没有克服不了的困难，没有突破不了的难题。”