卫彦 寇吉友（通讯作者） 孙远征 韩数 武文鹏黑龙江中医药大学附属第二医院
基于OSCE的针灸推拿专业硕士研究生临床能力考评体系的建立
卫彦 寇吉友（通讯作者） 孙远征 韩数 武文鹏
黑龙江中医药大学附属第二医院
目的：本研究以临床医学针灸推拿专业学位硕士研究生临床能力考评为切入点，旨在研究并建立统一、规范的客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）体系，为临床能力考评提供一种科学、客观、有效的评价手段，以便真实、客观的反映针灸推拿专业学位硕士研究生临床能力培训效果和技能操作水平。方法：本研究选取2012级针灸推拿专业统招硕士研究生和2008级七年制硕士研究生为研究对象，进行毕业临床考核。筛选临床能力考评体系考评指标，建立评价标准；对标准化病人（SP）进行选拔与培训；规范和制定临床能力考评流程及要求。结果：建立了完整的临床医学针灸推拿专业学位硕士研究生毕业临床考核客观结构化临床考试体系，将标准化病人引入考试中，并设置8个标准化站点，每个站点进行不同能力、技巧的考核，并细化试题题目及评价标准，规定得分分值及考试时间，且各站点的考核内容不交叉。结论：OSCE考核操作性与重复性强，能够客观、真实、全面评估考生的临床基本技能，值得进一步推广；促进针灸推拿专业学位硕士研究生培养质量的不断提高；OSCE对于加强与促进医学院校的临床专业实践教学、考核，具有一定的指导作用。
OSCE 硕士研究生 SP 临床能力考评体系
临床医学是一门综合性、技巧性、应用性、实践性均较强的科学，它不但要求医者具有扎实的理论基础和分析能力，还要求医者具备较强的动手能力。由于面对的是他人的生命和健康，而传统的考试大多考核的是学生的记忆能力，对于临床动手能力、综合分析解决问题以及与患者沟通能力都被不同程度的忽略了，因此建立客观、公平、科学、有效的临床实践考核体系对于医学教育来说就显得尤为重要了。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年由英国Dundee大学Harden博士提出的一种新的考核理念，他的基本思想是“以操作为基础的测验”，它是一种以客观的方式评估临床能力的考核方法，即在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人甚至病人来测试医学生的临床操作能力［1］，在很大程度上弥补了传统考试的不足。上世纪90年代，我国开始对OSCE进行相关研究，但是目前仅有一些知名医学院校如华西、中国医科大学、湘雅医学院等院校实施了OSCE考试，北京、重庆、河南医科大学等院校也正在筹备实施［2-6］。目前，在国内客观结构化临床考试仍处于早期探索阶段［7］。为了配合执业医师技能考核以及对学生临床操作水平的培养，我校针灸推拿学院结合自身特点，以2012级针灸推拿专业统招硕士研究生和2008级七年制硕士研究生为试点，针对硕士研究生的毕业临床考核设计制定了一套OSCE考核方案，取得了较好的效果，现报道如下。
一、考评大纲的制定
考评体系的指标结构呈多层次树状分布，其一级指标是考核的总原则，不能直接评判，而是作为一项大的考评内容存在；二级指标是考核的标准化站点，其内容较为具体，也可以直接评判；三级指标主要包括每站中具体试题的评判细则，也是可直接评判的终末指标。
在分解细化指标时，应注重指标之间的非相容性，即同一级别各个指标间应该是相对独立的，不允许一个指标包容另一个指标的情况出现。
临床实际能力考核可分为病历考核、查体操作、辅助检查解读、病例答辩等多个环节，根据测试目的的不同，同时考虑满足研究生毕业临床考核的考评需要，对上述考核环节进行细化，逐步分解目标要素，结合针灸推拿专业特点，制定评价大纲和实施方案，最后形成采集病史、病历书写、病历答辩、针灸推拿操作、中医查体、西医内科查体、神经内科查体、辅助检查阅读等8个一级指标。根据每个一级指标包含测试要素数量及考核学生临床能力侧重点的不同，将一级指标的各项内容分别进行分析、细化、评价，归纳出可直接评判考核质量的二级指标，甚至三级指标。经过专家的反复论证，提出意见及建议，认真修改，同时对各指标提出评价标准，规定得分分值及考试时间。
二、临床考核的内容
本次OSCE设置8个标准化站点，根据教学大纲要求设置站点、考核内容及评分标准，具体设置如下：
第一站为采集病史考核：以SP为患者，考核学生问诊内容、问诊技巧和与病人交流的能力，以及临床相关中西医查体情况。满分15分，用时20分钟。
第二站为书写病历考核：考生根据第一站对标准化病人的问诊查体结果，在一定的时间内书写一份首次病程记录，包括一般情况、主诉、现病史、既往史、中医西医查体、辅助检查、临床诊断、中西医诊断依据、中西医鉴别诊断、治法治则、治疗方案等内容。满分15分，用时30分钟。
第三站为病历答辩考核，考核教师以考生的病历为蓝本，就相关内容提出疑问，每个考生问3道题。满分15分，用时15分钟。
第四站为针灸推拿操作考核：将针灸推拿操作基本技能设为30项，如点穴、针刺和推拿基本手法的操作，针刺补泻手法的操作，灸法、罐法及特殊针法的相关操作，针刺异常情况的处理等等。考生随机抽取三项作为考核内容，口述操作方法并演示具体操作细节。满分15分，用时15分钟。
第五站为中医查体考核，将中医体格检查的重点和难点项目设为20项单项操作技能，主要为中医四诊相关内容。考生随机抽取两项作为考核内容。满分10分，用时10分钟。
第六站为西医内科查体考核，将西医体格检查的重点和难点项目设为20项单项操作技能，主要包括体格检查和基本操作。考生随机抽取两项作为考核内容，口述操作方法并演示具体操作细节。满分10分，用时10分钟。
第七站为神经内科查体，将神经内科查体分为10项单项操作技能，主要为查体方法及临床意义。考生随机抽取两项作为考核内容，口述操作方法并演示具体操作细节。满分10分，用时10分钟。
第八站为辅助检查阅读考核，考核1份影像片，1份心电图，1份化验单的阅读能力，要求说出诊断和简要诊断依据。满分10分，用时10分钟。
三、考试方式
第一站运用标准化病人（SP）进行采集病史、临床查体、分析诊断、并提出初步治疗方案的能力，同时也考察学生的医患沟通能力。
第二站为病历书写，要求学生在规定时间内将第一站采集的相关内容整合分析，写出完整的首次病程记录。
第三站为与考官的问答方式考核。
第四站、第五站、第六站、第七站为考生随机抽取题签作为考核内容，应用模拟人或相关工具进行检查或操作。
第八站为与考官的问答方式考核。
四、考试流程
考试流程主要从站点间的相关性、时间分配及考题抽取的客观性等方面进行设置。每位考生必须按顺序完成所有站点的考试，安排每位考生在进入每个考场后抽取试题，按要求进行叙述及操作。考生在各考场之间只能进行单向流动，因此在各考场之间应设置醒目的标志，每站之间由专门的引导员引导出入及进出考场，避免考生之间相互交流。
五、讨论
客观结构化临床考试的特点是多站式，核心是标准化，因此在实施过程中对于考试的组织和考前的培训非常重要。考试题目的编写对于整个考试的成败至关重要。考前应组织各科医师编写各类典型疾病的案例及诊察重点内容。案例的编写可以参考临床中的典型病例，也可以将几个典型病例融合在一个案例中，设置多种情况，考核学生对于复杂病史的诊查能力。案例初稿完成后应至少经3名以上的各科医师讨论及修改后方可定稿。
考前培训中一个核心的问题就是标准化病人的招募与培训问题。我们选择从低年级学生中招募有一定基础的医学生作为SP，通过面试挑选表演能力强、具有一定沟通技巧、学生的表现比较出色而且与所扮演角色相接近的学员。培训的过程一般分为4周，第1周：熟悉案例、观摩病人。第2—3周：模仿训练，培训教师给SP详细讲解不同患者的症状特征及模仿要点，如病情模仿疼痛、活动受限、功能障碍等主诉与体征，同时SP对角色的疑问。培训内容主要包括：采集病史的培训、体格检查的培训及综合表演能力的训练。第4周：SP上岗前评估，SP接受训练教师、医学生的评估，认定合格后颁发SP上岗证书。
对于与考试相关的考官、组织人员、服务人员、引导人员也要进行考前培训，使其熟悉相应的考试流程与规则，并进行模拟预演与排练。由于多站式考核涉及到的场地较多，各场地的设计与安排应做到布局合理。
［1］ Patil NG， Saing H， Wong J. Role of OSCE in evaluation of practical skills ［J］. Medical Teacher， 2003， 25（3）：271
［2］吴末生，殷朝阳，彭红等.从多站考试的成绩分析探讨临床能力评价的有效途径［J］.中国高等医学教育，2000，（2）：6-8
［3］高镭，李晓松，万学红等.客观结构化临床考试的多元概化模型研究［J］.中国高等医学教育，2004， （3） ：46-49
［4］毛威.标准化病人在中医学七年制教学实习中的应用探讨［J］.浙江中医学院学报，2001，25，（2） ：65-66
［5］川景汇泉.OSCE在医学教育中的应用［J］.国外医学.医学教育分册，2002 ，23（2） ：29 -32
［6］张苏展.应用标准化病人评估医学生体检技能［J］.中国高等医学教育，1994，（1）：8-9
［7］杨耀防.标准化病人（（SP）应用中若干问题的探讨［J］.中国高等医学教育，1994，（4）：27-28
基金支持：基于OSCE的针灸推拿专业硕士研究生临床能力考评体系研究，黑龙江省高等学校教改工程--教育教学管理改革项目（编号：JG2014011010）。
卫彦，女，40岁，副主任医师，针灸推拿专业硕士研究生导师，黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二病房副主任；寇吉友（通讯作者），男，42岁，副主任医师，针灸推拿专业硕士研究生导师，黑龙江中医药大学附属第二医院 内科门诊副主任。
