王会平 山西晋中寿阳马首乡新型农村合作医疗办公室

前言：如今电子版的病历已经在医疗工作实践中得到普及，这也间接升级了医疗保险基金监管的方式，同时改变了控费审核模式。如果能够在现实情况中对医保智能化监管及控费审核的相关平台进行建立，就可以全程跟踪医疗服务行为，在保证准确性的基础上对其各类细节进行审核，一旦发现问题，也能够及时的将其传输到医生工作站系统中，间接提升医保智能化管理水平，减少医保基金违规操作行为的发生。据此，本文对相关问题进行研究，具备一定程度上的现实意义。

一、医保智能化监管和控费审核模式的应用目的

在对整体问题进行研究前，必须要在一定程度上对医保智能化监管和控费审核模式的应目的进行明确。从我国目前的主要医保制度来看，其涉及到的资金较多，整体规模较广，传统的管理、审核方式已经无法对现实的需求进行满足。针对这种情况，只有对医疗保障体系进行持续的完善，才能够提升医保监管的水平。毫无疑问，传统的医疗保障体系已经不具备较高的实效性，所以相关人士必须要合理普及医保智能化监管和控费审核模式，进而完善医疗保障体系，提升医疗保障水平，奠定医疗保障基础，发挥医疗保障作用，诠释医疗保障价值。

二、医保智能化监管和控费审核模式的应用问题

虽然推行医保智能化监管和控费审核模式具有一定的积极意义，医疗保险机构也在一定程度上对其进行了应用，但直到如今，医疗保险机构对医保智能化监管和控费审核模式的应用仍然存在问题。从具体的问题来看，由于部分医生对诊疗项目的认识不够细致，导致具体的医疗保险项目的支出往往会超过合理化的具体范围，这也容易导致患者与医院产生纠纷。除此之外，在临床治疗的过程中，部分医生对药物的概念不够了解，从而出现了药物错误性使用的情况，在降低了患者身体健康水平的基础上，导致医疗报销的数额不准确。实事求是的说，无论是不合理用药还是具体的收费数目与医嘱记录次数不符，这些问题都需要包括在医保智能化监管和控费审核模式的应用过程中。如果不能对问题进行合理解决，那幺后果将十分严重。

医生对患者往往会进行口头的医疗叮嘱，殊不知临床医学工作具有较强的多变性，在这样的情况下，如果不能够合理实施医保智能化监督，就可能导致医疗报销记录不准确等等问题。由于受到了传统审核方式的影响，我国目前的医保审核机制还存在着很多不完善处，严重的限制了审查工作的开展，这一点需要引起相关人员的重视。

三、医保智能化监管和控费审核模式的应用措施

（一）对智能化医保监管机制进行创新

在对医保智能化监管和控费审核模式进行应用的过程中,相关部门应该持续创新监管机制,对医疗信息进行细致的、完整的录入，另外，还应该使用信息化技术完善医疗信息的网络体系，合理的监管医疗信息。传统的监管机制已经不能够对现实需求进行满足，所以在对医保智能化监管和控费审核模式进行实际应用的基础上应该制定可持续发展的方案，明确医院开展智能化监管的责任。医保相关机构应不断通过电子技术、智能化技术、信息技术将医疗控费的审核体制进行创新，在电子病历已经得到普及的基础上，充分发挥其作用与价值，通过电子病历对参保人员的具体信息进行了解，提升医保监管与审核的效率。

（二）对医保审查系统进行完善

完善医保审查系统十分重要，其是应用医保智能化监管和控费审核模式的基础，如果医保审查系统存在问题，那幺即便应用医保智能化监管和控费审核模式也不会取得良好的效果。在我国医疗改革政策不断丰富的背景下，相关部门应对医保控费的审查形式进行持续的创新，除了需要加强对信息的录入之外，还应该想办法创新监管方案，提升监管效率。医疗保险相关机构面应对专门的部门进行设立，让经验丰富、能力较强的工作人员参与到信息审查工作当中，确保医疗信息的高效率处理，为具体工作的实施提供保障。

（三）树立统一标准，优化审核业务

对统一标准进行树立的目的在于对患者的实际需求进行满足，因此，相关人士必须要注意标准的树立问题，在对医保智能化监管和控费审核模式进行实际应用的过程中，应建立统一的审核标准，及时发现医疗保险实践过程中的问题并予以解决。

除此之外，对于智能化的监管制度来说，其可以对多种不同的工作进行整合，包括医疗保险管理、医疗保险信息分类等等，因此，相关人士应在现实情况中持续优化审核业务，丰富医保制度的基本审核范围，增强医保管理体系的灵活性，满足现实需求。

（四）加强医嘱合理性审核力度

加强医嘱合理性审核力度较为重要，在现实中对智能化的审核系统进行应用，可以让医生明确医疗处方的合理性，有些时候医生开出的医嘱和医疗处方会与诊断信息出现不符的情况，而在应用智能系统之后，医生开出医嘱时就会自动显示出诊断信息，让医生明确患者的实际情况，从而对症下药，合理调整医疗处方，减少用药风险，并达到控费的效果。

结论：综上所述，如果能够在现实情况中对医保智能化监管及控费审核的相关平台进行建立，就可以全程跟踪医疗服务行为，在保证准确性的基础上对其各类细节进行审核，一旦发现问题，也能够及时的将其传输到医生工作站系统中，间接提升医疗治疗与管理水平。除此之外，在对医疗情况进行细致审查之后，也可以避免医保基金不合理支出现象的发生。