刘红
(四川省南部县人民医院 四川南充 637300)
依据近5年相关文献报道,我国细菌性LA与阿米巴性LA之比约为8∶1[1]。随着近年来对肠道传染病的有效控制,抗生素的不断升级换代以及人类疾病谱的变化和许多新技术的开展,肝脓肿的发病率、病因、临床表现以及治疗措施均已发生较大变化,并发症发生率和病死率也显着降低。Hashimoto等报道病死率已由原来的70%下降到近年来0%～15%。但在我国,仍存在及时诊断和正确选择处理方法以进一步降低并发症发生率和病死率的问题。本组23例,由于诊断及时,选择治疗方案恰当,护理措施正确,均取得了满意临床效果。现报道如下。
1 临床资料
2004年1月至2008年12月收治23例胆管及肝内胆管结石并肝脓肿病人,男14例女9例,年龄32～74岁,平均49岁。6例有1～2次胆道手术史,胆总管结石所致肝脓肿5例,肝内胆管结石所致肝脓肿7例;脓肿累及右肝外叶6例,累及左肝3例累及全肝2例。术中诊断为肝脓肿2例漏诊率8.7%。
2 讨论
2.1 诊断
目前LA诊断并不困难,但细菌性LA误诊率仍在15%左右,漏诊或误诊原因主要由LA的并发症所致[2];其次,是将部分症状不明显病人常误诊为肝脏实质性占位病变。对疑有肝脓肿病人,首选检查应是B超再次为CT检查,两者为LA诊断正确率分别可高达95%～96%和97.5%～100%[2]。
2.2 临床表现
肝脓肿一般起病较急,由于肝脏血运丰富,一旦发生化脓性感染后,大量毒素进入血液循环,引起寒战、高热等全身脓毒性反应。胆源性疾病所致LA均存在明显肝区疼痛及叩击痛,并可伴有乏力、食欲不振、恶心和呕吐。所以发热、肝区疼痛、肝肿大及肝区叩击痛是LA的典型临床表现。根据以上临床表现再结合B超和CT检查发现肝占位病变,应首先考虑LA诊断。
2.3 治疗
对单房细菌性LA和阿米巴性LA,薛洪千等[1]报道采用B超引导下经皮穿刺置入F7或F8导管于脓腔,并以甲硝唑溶液冲洗脓腔1～2次,共治疗LA87例,除1例因恶病质自动出院外,86例均治愈出院。介入方法的不断改进,加之有强效抗生素作后盾,使得目前多数LA已能经穿刺抽脓或置管引流而治愈。但对于胆源性LA,目前手术治疗仍有一定积极意义。
对胆源性LA行剖腹探查,处理原发灶及并发症,切开脓肿、术中抗生素液彻底冲洗,置双套管负压吸引以充分引流,术后加强营养、补液、纠正水电解质紊乱,给予多种维生素,静脉高营养治疗,改善肝功能、纠正低蛋白血症。在处理原发灶和充分引流脓腔的基础上,合理使用抗生素可有效控制感染。一般选用大剂量青霉素+丁胺卡那霉素+甲硝唑,并可根据治疗情况和药敏结果调整用药,亦可视病情选用第三代头孢菌素,如先锋必等,或喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星等,再加甲硝唑,不但可抗厌氧菌且对阿米巴亦能奏效。必要时还可给予一定量的丙种球蛋白,以增强抗感染能力。对已控制发热、脓腔基本消失、白细胞计数和分类基本正常的病人,应继续改用口服头孢菌素或喹诺酮类+甲硝唑,以巩固疗效和防止复发。
2.4 护理
2.4.1 术前护理 责任护士收集资料,作出评估,针对不同病人做好术前指导及心理护理。本组病人均为中、老年患者,病程较长,均有过反复右上腹疼痛或行胆道手术史,体质较弱,思想包袱重情绪低落,责任护士要进行健康宣教指导,安慰体贴病人,讲解手术简单的操作过程,床上训练排便及有效咳痰,耐心解答病人提出的问题,解除其思想顾虑。
2.4.2 术后护理 记录24h出入量,严密观察生命体征变化。由于病人全身情况差,低蛋白血症、肝功损害,水电解质紊乱,我们一方面作细菌培养应用大剂量敏感抗生素控制感染,另一方面遵医嘱予以静脉高营养治疗,纠正水电解质失衡改善肝功能。每日切口换药及观察引流色及量,发现异常立即报告医生。保持双腔引流管的通畅和冲洗的可靠性,针对病人存在的护理问题,应采取相应护理措施。帮助拍背、雾化吸入、鼓励作深呼吸,有效咳痰防止肺部感染;按摩骨隆突处活动双下肢,防止深静脉血栓形成。肛门排气后指导进食少量流质,并逐渐加强营养,拟定食谱,进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。待病人全身情况改善后,鼓励、协助其下床活动,责任护士须注重情感护理与病人多沟通,及时做好心理护理,尽量满足病人需求,发现护理问题,及时制订护理措施,并按预期目标进行有效护理。
[1]薛洪千,孙作成,张杰峰,等.经皮肝穿刺置管引流术治疗肝脓肿87例[J].潍坊医学院报,1997,19(4)：299～300.
[2]刘庆全.细菌性肝脓肿90例临床诊治体会[J].肝胆外科杂志,2002,19(2)：116～117.
