陈成亮 宋树春 邹士平 魏瑄
(郑州市骨科医院关节病治疗中心 河南郑州 450052)
随着人口老龄化趋势的发展,全膝关节置换(TKA)手术逐年增加。但随之与TKA有关的各种并发症亦日益增多,除技术因素和假体的设计外,术中软组织平衡是TKA中的重要环节,其处理的好坏直接影响到术后膝关节的稳定性及功能。
1 对象与方法
1.1 对象
自2002年5月至2009年5月,对186例225膝人工TKA术进行随访。其中男44例,47膝。女142例,178膝。年龄27～80岁,平均67岁。单膝置换147例,双膝置换39例。其中,双膝一期同时置换12例,双膝一期分次置换17例,双膝分期置换10例。膝内翻183例,屈膝畸形62例,10～57°不等,平均37°,合并不同程度的骨质疏松53例,长期卧床13例,卧床时间1～7年,平均3.5年。所有患者均表现为严重膝关节疼痛、畸形、活动受限。X线片示膝关节严重退行性改变,关节间隙明显变窄或消失。
1.2 方法
假体选择:使用假体类型,国产10膝,其中台湾联合假体(PS)6膝,Plus公司假体(CR)4膝。进口假体215膝,其中Stryker公司Scorpio假体(PS)102膝,Depuy公司PFC假体(PS)86膝,Depuy公司RP假体9膝,Zimmer公司假体18膝。
1.3 方法
1.3.1 软组织平衡技术 手术均由同一组医生完成。手术常规取膝关节正中切口,髌旁内侧入路,切开关节囊,清理关节内的滑膜及骨赘后,根据关节不同的破坏情况行截骨及软组织平衡处理。
1.3.2 内侧副韧带(MCL)的松解与平衡 在内翻膝中,剥离骨端前内侧软组织,其剥离取舍的先后次序为深层MCL→半膜肌→后交叉韧带(PCL)→浅层MCL及鹅掌。彻底清除胫骨平台周围尤其内外侧骨赘,MCL松解向下可达鹅足,行骨膜下钝性剥离。
1.3.3 后房室结构的松解 术中还要注意切除股骨后方骨赘,彻底摘除游离体,保持胫骨后倾度。切除后关节囊内纤维组织和PCL,松解后关节囊和腘肌腱等。但松解中注意不要伤及腘肌腱,否则要引起膝关节不稳定。
1.4 康复训练
术后功能康复:(1)踝泵运动;(2)压腿练习;(3)持续被动活动器练习;(4)直腿抬高练习;(5)弯腿练习。
2 结果
225膝中,167膝仅靠软组织松解即可在手术中基本矫正关节的屈曲畸形,术中需行股骨远端2次截骨者不到10%,且均为屈曲挛缩>40°的患者。术后X线片见假体位置良好,经过10～60个月随访,根据美国膝关节协会临床评分系统(HSS评分)[1],术后在关节疼痛、功能、运动、畸形、关节稳定度及肌力都有明显的改善。优:≥85分;良:70～84分;可:60～69分;差:≤59分。本组病例术前HSS平均分为46分,最后随访平均为95分。术前差225膝(100%),术后优186膝(82.7%),良28膝(12.4%),可9膝(4%),差2膝(0.9%),优良率达95.1%。
3 讨论
膝关节周围的软组织中,肌肉和韧带为其稳定的重要因素,也是TKA术后膝关节的稳定结构。在TKR中应用软组织平衡方法,获得了良好的效果[2]。正确的韧带松解及软组织平衡是手术矫形的关键。术中常可见到平台内侧大量骨赘增生,部分抵消了内侧软组织松解的效果。胫骨平台的充分暴露、内侧胫骨平台周围软组织松解,及内侧骨赘的清除是矫正膝内翻畸形中必不可少的步骤。对于个别膝屈曲畸形>60°者,其关键在于术中对后关节囊等挛缩组织的彻底松解和平衡。在屈曲畸形仍难矫正的情况下,也可以行二次切骨增加股骨远端和胫骨近端的切骨量,原则不超过侧副韧带止点。对于经二次切骨之后仍残留部分屈曲畸形者,在术后行牵引治疗,可明显减少因牵拉造成的腓总神经一过性麻痹。本组病例在手术中进行了正确的内侧副韧带松解及软组织平衡,术后测量结果表明,通过胫骨平台截骨矫正的膝内翻角度只占膝内翻矫正度数的23.7%。76.3%的内翻角度是由内侧副韧带松解及后关节囊松解、骨赘清除等方法矫正的。由于本组病例中膝内翻主要表现为内侧副韧带挛缩,故未行外侧副韧带紧缩。
[1]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学技术出版社,1998:345.
[2]周殿阁,吕厚山.软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果[J].中华骨科杂志,2001,21(12):718～720.
