叶素芳 林平联 张松钗
(福建省肿瘤医院手术室 福州 350014)
随着疾病谱的变化,恶性肿瘤发病率越来越高,并趋于年轻化。肿瘤的浸润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性,也是引起死亡的主要原因[1]。外科手术仍是目前治疗恶性肿瘤最直接、最有效的方法。但手术操作往往会增加恶性细胞医源性扩散的概率,而影响手术的治疗效果。1954年Cole等提出了无瘤操作技术的概念,它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施,其目的:(1)防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散;(2)防止癌细胞种植[2]。我院为省肿瘤专科医院,截止到2008年5月,开展腹腔镜下恶性肿瘤手术362例。为减少和避免发生肿瘤扩散和手术路径(穿刺口)种植,我院按照无瘤手术的原则,周密制定、认真实施了腹腔镜手术无瘤技术配合方法, 取得良好效果,追踪随访受术者18个月,无一例出现医源性播散,现报道如下。
1 临床资料
男性153例,女性209例;年龄17～75岁,平均年龄51.3岁;其中贲门癌19例,胃癌根治术87例,直肠癌保肛术66例,结肠癌84例,肝肿瘤9例,胆囊及胆道肿瘤15例,胰腺肿瘤3例,卵巢肿瘤切除36例,子宫肌瘤16例,盆腔清扫术20例,腹腔探查7例。
2 方法
对所有经腹腔镜实施的肿瘤活检、肿瘤姑息性切除与根治术均开展严格的无瘤手术护理。
2.1 注意预防术中套管口转移
手术配合:手术前做好腹腔镜仪器和器械的准备工作,检查器械的完整性和工作性能,保证术中器械的正常使用;套管穿刺成功后,将穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘,以防止套管的意外脱落,一旦脱落会导致气腹的逐渐消失,使腹腔内脱落的肿瘤细胞污染创口,即所谓的“烟囱效应”[3]同时防止术中器械进出套管时滑出;术中随时检查切口和套管的密封性,如有气腹压力持续偏低、切口或套管密封圈处有漏气声,应立即检查原因相应处置。当拟通过腹壁小切口取出标本时,须先专用管型无菌塑膜镜头套袋放入切口,形成工作隧道,避免瘤体组织通过时直接与切口接触。关闭切口前,用生理盐水或蒸馏水反复冲洗、擦洗,必要时用碘伏处理后再逐层关腹。
2.2 注意预防手术器械引起肿瘤转移
手术配合:手术中器械台应当相对划分为“未触瘤器械区”和“触瘤器械区”,并分别用大托盘盛放使用后的器械;建立气腹和关腹的手术器械和接触肿瘤的器械必须分开使用;术中使用过而可能还需要使用的器械部件应先将头端浸没于无菌蒸馏水中5min,再用蒸馏水由握持端往操作端冲洗后另放备用。
2.3 注意防止气腹引起肿瘤转移
手术配合:巡回和器械护士术前应了解手术步骤,术中与手术医生熟练配合,尽量缩短CO2气腹持续时间;根据对术前获得的信息进行综合分析,若认为腹腔内壁可能有瘤体或瘤组织,在使用气腹的过程中要注意压力与温度以及建立的速度,如采用有气体加温功能的气腹机,加温CO2气体至37℃后在建立气腹,可降低肿瘤细胞的雾化状态;术中根据手术者的要求调节气腹压力,通常不≤14mmHg,流量<5L/min维持。
2.4 注意选用冲洗液以及抗肿瘤药物的保留灌注
手术配合:冲洗液通常选用无菌蒸馏水,术前应准备好大量无菌蒸馏水,以备手术切除瘤体后进行腹腔冲洗。通常用43～45℃的温热蒸馏水1000～3000mL,保留5～10min并反复冲洗腹腔数次。研究结果表明:43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3min即可有效使肿瘤细胞破损[4]。其主要原理为:蒸馏水是一种不含杂质和有形成分的低渗性液体,其渗透压接近0,而人体组织细胞的渗透压为280～310mmol／L,由于渗透压的差异,蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀,裂解肿瘤细胞膜,从而使肿瘤细胞失去活性。因此,蒸馏水作为冲洗液,能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。术前遵医嘱备齐抗癌药物,述中或术后遵医嘱放置抗癌药,保留5～10min以上。
2.5 术后器械的无瘤化处置
处置方法:手术后须将腹腔镜器械拆卸至最松散状态,器械轴节均须打开,分批浸泡于0.1%含氯消毒液5～10min,再按酶洗-水洗-干燥-消毒等步骤进行器械处置。
3 讨论
肿瘤手术患者术后发生医源性种植和局部复发与术中手术操作有着密切关系,其中受污染器械的重复使用与不当接触是导致肿瘤局部种植的主要原因之一。腹腔镜肿瘤切除的过程引起种植播散是“直接接触种植”,是引起医源性播散的最主要也是可以预防的因素。直接接触种植的原因有:取出肿瘤标本的过程中肿瘤未被彻底隔离而接触切口,携带有肿瘤组织的器械污染未被保护的切口造成肿瘤直接种植,术中频繁地更换手术器械容易导致套管口的污染,从套管口牵引出较大的肿瘤组织造成肿瘤细胞脱落种植,此外,术中暂时气腹充气不足或漏气造成腹壁和已有溃面的肿瘤组织或暴露的肿瘤细胞直接接触而产生种植。
CO2气腹和肿瘤细胞生长与种植转移之间存在较为密切的关系。经研究发现,气腹压力、气腹持续时间、气腹流量、气腹温度与肿瘤转移有关联。当气腹压力≥30mmHg,气腹时间≥60min,流量≥5L/min将会增加CO2气腹促进肿瘤生长种植的可能性。
切除瘤体后进行腹腔冲洗是防止腹腔感染及癌细胞残留的重要措施。蒸馏水是低渗液体,可以裂解肿瘤细胞,使肿瘤细胞失去活性,是目前最广泛使用的冲洗液。近年来开展腹腔蒸馏水和化疗药物联合的热灌注化疗是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法,具有对癌细胞多重杀伤的效果[5]。
肿瘤手术术后器械的预处理不仅可以杀死癌细胞,对病毒、细菌等起到初步消毒的作用,还对防止水污染起到重要作用。腹腔镜手术因其直观、微创等优点而在国内外广泛开展,通过开展无瘤手术护理配合,可以减少甚至避免手术因素带来的肿瘤种植与播散,应当加以重视、发展并完善。
[1] 朱玉梅,孙玲,郭秀.恶性肿瘤手术无瘤技术操作的配合体会[J].护士进修杂志,2003,18(12):l131.
[2]周文华,张宏伟,高丽妍,等.胃肠恶性肿瘤手术的无瘤操作技术体会[J].沈阳医学院学报,2003,5(2):121.
[3] Bonvy ND,Marquet RL,Jcekel H,et a1.Impact 0f gas(1ess)laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases[J].Ann Surg,1996,224(6):694～701.
[4]徐李娟,陈肖敏,吕柄建,等.蒸馏水和生理盐水浸泡术中污染器械灭活肿瘤细胞的实验研究[J].中华护理杂志,2005,40(11):810～811.
[5]李学勤.新加坡国立大学医院手术室的无瘤操作[J].中华护理杂志,2003,38(7):583～584.
