韩雪英
(苏州市相城人民医院心内科 江苏苏州 215131)
急性左心衰竭是以肺水肿为特征的一组临床症候群,有人称之为急性左心衰竭综合征。起病快,进展迅速,病情凶险,病死率较高,治疗较为困难。现将我科近年治疗的149例急性左心衰竭患者进行分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年6月至2011年6月,本院共收治急性左心衰竭患者149例,其中男性76例,女性73例,平均年龄(72.87±12.56)岁。基础心脏疾患:冠心病15例,急性心肌梗死11例,高血压心脏病83例,风湿性心脏病17例,二尖瓣脱垂6例,扩张型心肌病15例,感染性心内膜炎2例。
1.2 诊断
突发严重呼吸困难,端坐呼吸,伴有恐惧、窒息感。患者烦躁,面色青灰,口唇发绀,大汗淋漓,咳嗽,或伴有两肺对称性湿啰音及哮鸣音,并咳粉红色泡沫痰。严重时可伴有休克。部分患者全胸片可见肺门阴影呈典型的蝴蝶状。所有患者均符合急性左心衰竭诊断标准。
1.3 治疗
取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,立即高流量鼻管给氧,对病情特别严重者应以面罩用呼吸机加压给氧,同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失,增加气体交换面积,一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中,随氧气吸人。吗啡3～5mg静脉缓注,必要时15min后重复一次,不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外心脏负担,同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。速尿20～40mg以减少血容量,减轻前负荷。如心衰未控制,可静滴血管扩张剂,常用硝普钠及硝酸甘油,对原有高血压者血压降低幅度(绝对值)以不超过80mmHg为度。血压低者可合用多巴胺、多巴酚丁胺增加心肌收缩力。心房颤动伴有快速心室率,并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,西地兰剂量可给0.4～0.8mg,2h后可酌情再给0.2～0.4mg。对急性心肌梗死,在急性期24h内不宜用洋地黄类药物。洋地黄类药物对二尖瓣狭窄所致肺水肿无效。后2种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率,有利于缓解肺水肿。单纯二尖瓣狭窄禁用动脉扩张剂。病情平稳后可酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物。
1.4 疗效判定标准
(1)显效:用药60～90min后,胸闷,呼吸困难,心悸症状完全或显着缓解,无咳嗽及咯粉红色泡沫痰,尿量增加,且可平卧;血压、呼吸、心率、PaO2明显好转,肺部啰音显着减少或消失。(2)有效:用药60～90min后,胸闷,呼吸困难,心悸症状减轻,咳嗽及咯粉红色泡沫痰减少,紫绀改善,有尿,可取半卧位,血压、呼吸、心率、PaO2有所好转,肺部啰音部分减少。(3)无效:用药60～90min后心衰症状、体征、呼吸、心率无改善或未愈。
2 结果
149例急性左心衰患者中,治疗后显效107例(71.8%),有效34例(22.8%),无效8例(5.4%)。总有效率为94.6%。其中显效和有效的141例患者,用药至症状缓解平均时间为(60.77±16.84)min,用药至症状消失平均时间为(124.42±30.21)min。
3 讨论
急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管楔压急剧升高,症状发展常极为迅速且十分危重。患者常突发重度呼吸困难,每分钟呼吸达30～40次,鼻孔扩张,吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷。由于患者激动,交感神经激活致血管收缩,动脉血压常升高,偶有被误诊为高血压性心脏病引起肺水肿。随着病情进展,血压常下降,严重者可出现心源性休克。
急性左心衰的发生常在心脏病的基础上合并某些诱因。最常见者有感染、心动过速、输液过多、急性心肌缺血或心肌梗死、肺栓塞、甲亢或严重贫血。需积极寻找诱因并予以针对性治疗。少数也可以发生在心脏功能正常,或无心脏病变的患者。
急性肺水肿多来势凶猛,变化多端,治疗应果断迅速,以免病情恶化。应给予正确的体位,吸氧,纠正缺氧,必要时无创通气。无创双水平正压通气治疗急性左心衰的机制[1～2]:减轻心脏负荷,降低耗氧量,增加肺泡内压,以防肺泡萎缩,减少肺水肿时的液体外渗,改善通气血流,增加心肌供氧。对于无吗啡禁忌的急性左心衰患者,应尽早使用吗啡[3],可以镇静的同时迅速扩张体静脉,减少静脉回流,减低左房压。尽早使用强利尿剂[4],袢利尿剂如速尿能有效减低心脏前负荷,但同时需预防其副作用如低血钾,注意补钾补镁。血压正常或高者用扩张血管药物,减轻心脏前后负荷,减低心肌耗氧量;血压低者加用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物,增加心肌收缩力。对于肺水肿伴房颤、室上性心动过速,给予西地兰缓慢静注。对于老年人剂量宜小,主要是老年人肾功能减退,利尿剂导致低血钾,可诱发洋地黄中毒。急性左心衰症状缓解出院后60～90d内死亡率和症状复发再入院率分别为15%和30%[5],故针对原发病的治疗至关重要。如原发病因和诱因得以去除,患者可以完全恢复。如患者存活,而原发病继续存在,则可以发展为慢性心衰。此时由于各种代偿机制已有充分时间起作用,患者可有一段稳定期,一旦又有诱因时可再发生心力衰竭。在抢救措施落实之后,要通过超声心动图、全胸片、冠脉造影等检查进一步明确基本病变。
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