帅 强 辛小平 付 星 朱共元
1.河源市源城区人民医院微创中心，广东河源 517000；2.河源市源城区人民医院麻醉科，广东河源 517000
腹腔镜手术作为一种微创手术方式，近年来得到了不断的普及和推广，手术范围不断扩大，涉及的专业越来越广。关于腹腔镜对人体影响的研究报导很多，特别是气腹压的问题，因为对患者机体各方面的的影响较大，探讨的较多。本文拟将患者术前身体状态作为一个研究点，研究在不同气腹压下不同身体状态患者的呼吸循环变化情况，旨在进一步明确气腹压力对不同身体状态患者的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年12月—2010年12月在院微创中心行腹腔镜手术的病人139例，男76例,女63例；年龄12～75岁，65岁以上者58例，平均（47±3.8）岁。其中行胆囊切除68例，胃穿孔10例，阑尾炎切除35例，腹股沟疝经腹腔修补8例，卵巢囊肿切除(扭转)12例，宫外孕6例。术前经ASA评级，I～II级者105例，IIIIV级者34例；术前BMI男性＞30者12例，女性＞29者19例；有腹部手术史者17例。139例病随机分为两组，一组为低气腹压(10±1)mmHg，一组为高气腹压(15±1)mmHg。
1.2 麻醉和气腹方法
麻醉术前30min常规肌内注射苯巴比妥钠，静脉穿刺输液并监测中心静脉压(CVP)。缓慢静脉滴注咪唑安定0.06mg/kg、芬太尼3 ug/kg、异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1～0.2mg/kg诱导插管，接麻醉机控制呼吸,呼吸频率12～14次/min,吸呼比1∶2,潮气量8～10mL/kg，术中微泵异丙酚芬太尼，间断给予维库溴胺维持麻醉。手术开始后,向两 组病人腹腔内缓慢注入CO2气体,低气腹压组气腹压力维持在（10±1）mmHg，高气腹压组气腹压力控制在(15±1)mmHg。
1.3 监测指标
两组患者均用美国GE多功能麻醉机（ZY-9100型）监测气道峰压(Ppeak)、呼吸末CO2分压(PETCO2)；用深圳迈瑞 PM9000型多功能监测仪监测中心静脉压(CVP)。分别在气腹完成后30min记录各监测值。
1.4 统计方法
用SPSS12.0 for windows软件进行统计学分析，数据以均数±标准差(±s)表示,各组数据先行方差齐性检验，P>0.05为符合t检验要求，再行组内组间数值t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高气腹压对不同状态患者的呼吸循环的影响
高气腹压力情况下，性别、BMI两组Ppeak的数值差异有统计学意义（P<0.05），而年龄、ASA评级、及腹部手术史等患者的Ppeak数值变化差异无统计学意义；高气腹压情况下，不同身体状态患者的PETCO2变化不大；而ASA评级对CVP影响显着（P<0.05）。
2.2 低气腹压对不同状态患者的呼吸循环的影响
低气腹压情况下，只有BMI对Ppeak、ASA评级对CVP的影响显着（P<0.05），低气腹压对其它条件患者的呼吸循环的影响不大。
2.3 不同气腹压对不同状态患者的呼吸循环影响
低气腹压情况下，年龄、性别、ASA评级及腹部手术史等患者的Ppeak、PETCO2及CVP均较高气腹压患者低，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）；而只有BMI高的患者在不同气腹压情况下的Ppeak不大(P>0.05)(表 1)。
3 讨论
1987年mouret进行第一例电视腹腔镜手术（LC）以后，腹腔镜手术的安全性与有效性使腹腔镜技术有了飞速的发展，手术范围、病人选择也越来越广。LC开展初期的一些手术禁忌也逐渐放宽。如患者ASA评分、腹部手术史等也已不再是手术的绝对禁忌了。但是，腹腔镜手术气腹后，由于腹腔内压力的增高，高腹压对患者机体存在客观的影响。如吴贵龙等[1]的研究患者在不同气腹压及不同气腹时间下呼吸循环的变化，结果显示长时间高气腹压力情况下，患者有呼吸循环影响明显；李珍发[2]等研究了不同气腹压力对肝功能的影响，显示高气腹压力对肝功能是存在影响的；曹晓莹等[3]研究表明长时间高气腹压对患者的整个内脏灌注都有影响。潘国辉等[4]研究显示高气腹压对老年患者的呼吸循环影响明显。赵刚等[5]则以荟萃分析（meta分析）的方法，通过medline embaseISI及CNKI和万方等数据库检索了行腹腔镜手术的518例患者数据，最终分析显示低气腹压对患者术后并发症发生率低，手术安全性更高，特别是对一些特殊病人如肥胖、合并有基础疾病的患者更有优势。
本研究从患者本身条件出发，根据患者的术前一些评估情况，随机选择高气腹压与低气腹压力进行手术，在气腹后30min对患者的Ppeak、PETCO2、CVP进行测量，总的结果显示，高气腹压状态下不同条件患者的Ppeak、PETCO2、CVP均较低腹压患者的数值高（P<0.05），显示高气腹压对患者呼吸循环的影响明显，这一点与前面几位研究者的结论大体相似，进一步证实了低气腹压是腹腔镜手术中安全气腹方式。而根据患者条件，肥胖患者的气道压在高、低气腹压情况下均较同组正常体重患者的Ppeak高，可能与肥胖患者的胸廓顺应性差有关，也进一步显示肥胖是腹腔镜手术的一个危险因素。而ASA评级Ⅲ～Ⅳ级的患者，在高、低气腹的情况下其CVP的波动均较ASAⅠ～Ⅱ级 明显，而ASA评级Ⅲ～Ⅳ级的患者大多为有基础性疾病或老年患者，本身存在血流动力学的不稳定，手术的风险性相对较大，与赵刚等的meta分析结论相似。研究中男性患者在高气腹压时Ppeak增高明显，可能与男性患者吸烟，胸腹肌发达及胸廓顺应性有关，类似结果未见报导，结论有待进一步研究。
表1 不同身体状态在不同气腹压力下呼吸、循环参数的变化
综上所述，虽然腹腔镜手术是一种安全有效的微创手术，但高气腹压是对患者的呼吸、循环影响仍较大。而基础疾病存在、ASAⅢ～Ⅳ级、肥胖等因素，在气腹情况下均存在着呼吸循环的显着变化，认为是腹腔镜手术中的危险因素。
[1]吴贵龙,朋立超,蒋克泉,等.不同气腹压下长时间CO2气腹对呼吸循环的影响[J].中国临床医学,2009,16(3):440-442.
[2]李珍发,何剪太,彭健,等.腹腔镜手术术中气腹压对肝功能的影响,中国内镜杂志,2008,14(2):131-134.
[3]曹晓莹,梁伟民,谢致.腹腔镜胆囊切除术中气腹压和气腹持续时间对病人内脏灌注的影响[J].中华麻醉学杂志,2005,25(11):807-810.
[4]潘国辉.腹腔镜胆囊切除术不同CO2气腹压对老年病人呼吸、循环功能的影响[J].江西医学院学报,2009,49(4):111-114.
[5]赵刚,高峻,韩殿冰,等.不同气腹压下腹腔镜胆囊切除术疗效的meta分析[J].复旦学报(医学版),2010,37(6):724-728.
