深圳市劳务工社区医疗服务购买的 “三棱锥”模型构建及相关利益分析

谢昌辉,张寿斌,赵 锦,姚国仙,洪剑平,陈勇彬

深圳市于 2006年 3月在全国率先启动劳务工医疗保险试点,充分体现了政府 “以人为本”的施政理念,这一举措切实保障了劳务工的基本医疗需要,维护了他们的切身利益,激发了他们的创业热情,对城市健康发展、建设和谐社会做出了巨大贡献。自劳务工医疗保险试点实施以来,覆盖面迅速扩大,到 2009年 12月底,劳务工参保人数达 469万人,初步解决了劳务工 “看病难、看病贵”的问题。但从 2008年开始,随着劳务工对劳务工医保优越性认识的深入,社保部门采取的诸如劳务工免挂号费、诊金可以医保记账 90%、增加劳务工医保使用的药品种类等措施,劳务工的就诊率越来越高,使得劳务工医保定点医疗机构出现亏损。通常绑定的劳务工数量越多,亏损也就越大。为解决目前深圳市劳务工社区医疗服务购买的困局,本研究构建了深圳市劳务工社区医疗服务购买的“三棱锥”模型,并探讨各相关方的利益,以期为促进深圳市劳务工社区医疗服务健康可持续发展提供借鉴。

1 深圳市劳务工社区医疗服务购买的 “三棱锥”模型的构建

1.1 劳务工社区医疗服务购买 公共经济学上的政府购买(governmentpurchase)是指政府按照等价交换的原则获取产品和劳务,以便向公众提供各种公共产品和服务。购买性支出包括两个部分:一部分是购买各种公共产品和服务,一部分是用于公共投资的支出[1]。

社区卫生服务购买 (community health servicepurchase)是指通过不同渠道来筹集社区卫生服务的卫生资源进而以不同方式进行转移性支付,以解决居民个人和社会所应承担的社区卫生服务费用[2]。它是一种以财政为基础的政策工具 (treasure-based instruments),从一个侧面反映了一个国家的政治、经济和文化特征,体现了一个国家及其政府如何将稀有的卫生资源配置到全体居民中的政策选择。其最终目的是保证全体居民能够公平地得到方便、快捷的基本医疗保健服务。

因此,劳务工社区医疗服务购买应当是指政府通过不同渠道筹集社区医疗服务的卫生资源进而以不同方式进行转移性支付,以解决劳务工所应承担的社区医疗服务费用。它不是一个单纯的医疗服务问题,而是一个由政府主导运行的公共购买问题。

1.2 深圳市劳务工社区医疗服务购买的 “三棱锥”模型 根据政府主导的劳务工社区医疗服务购买的概念,深圳市劳务工社区医疗服务购买由主导者 (政府)、支付者 (社保机构)、提供者 (社区医疗服务机构)、使用者 (劳务工及其用人单位)四方组成,它们各方相互作用、相互关联、相互影响,形成了一个 “三棱锥”形的构成 (见图 1)。

图 1 深圳市劳务工社区医疗服务购买的 “三棱锥”模型Figure 1 Triangular pyram id module of governmental purchase for labor workers′communitymedical services

2 深圳市劳务工社区医疗服务购买相关方的利益分析

2.1 劳务工社区医疗服务的使用者:劳务工及其用人单位

2.1.1 劳务工及其用人单位参加劳务工医疗保险的积极性很高 劳务工及其用人单位是劳务工社区医疗服务的使用者,也是最大的受益者。目前深圳市劳务工医疗保险筹资标准为每人每月 12元,用人单位缴交8元,劳务工个人缴交 4元,其中 6元用于支付门诊医疗费用。享受的门诊待遇为:使用 《深圳市劳务工医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的,分别由门诊基金支付 80%和 60%;使用 《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》内诊疗项目或医用材料所发生的费用,单项价格在 90元以下的,门诊基金全额支付;单项价格在 90元以上的,门诊基金支付 90元。

在参保企业看来,员工是最具价值的资产,健康的员工才能组成有活力的公司。劳务工医疗保险只需企业付出点滴就承担了重要而且必要的社会责任,这是一项确保企业长远效益的投资:可以避免企业在劳务工出现意外情况时,遭受更大的经济损失或是遭到社会舆论的谴责;可以使劳务工有归属感,劳动生产率有一定程度的提高;有助于企业留住技术熟练的工人,有利于企业长远发展[3]。参保劳务工认为,劳务工医疗保险个人每月缴费 4元,对于收入水平低、经济条件差的劳务工来说是可以承受的。劳务工医疗保险大大减轻了劳务工医疗方面的后顾之忧,增强了社会生活安全感,极大改善了用工环境[3]。因此,劳务工及其用人单位参加劳务工医疗保险的积极性很高。

2.1.2 劳务工社区医疗服务的就诊率高 江捍平等[4]对深圳市 2 080名参加劳务工医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用等进行了问卷调查,结果显示:调查人口两周患病率为25.53%,高于全国水平,两周患病以常见、多发病为主,不同年龄、文化程度和职业间有显著性差异;在两周患病者中,找医生治疗、自我治疗和未治疗者分别为 42.37%、34.09%、23.54%,就诊单位主要是社区医疗服务机构 (42.44%)及主办社区医疗服务机构的街道医院 (22.69%),其原因主要是方便 (40.52%)、病情需要 (21.55%)、价格适宜(19.83%);85.94%的劳务工愿意参保。

2.1.3 存在过度使用社区医疗服务资源的现象 部分劳务工认为社区医疗服务费用已转移给第三方 (社保局),总想增加对医疗服务的利用;在优先保证诊疗效果的前提下会趋向于小病大医,过度使用医疗卫生资源。部分人还产生如果不进行医疗消费就不合算的心理,当就诊费用不足以达到其个人的消费期望时,出现一种心理上的不公平感。此时便人为增加就诊次数或将病情叙述得更加严重,以达到增加医疗消费的目的。

2.2 劳务工社区医疗服务的提供者:社区医疗服务机构

2.2.1 社区医疗服务机构提供劳务工社区医疗服务的益处社区医疗服务机构通过开展劳务工社区医疗服务,可以在社区医疗市场的竞争中扩大优势,挤压社区私立诊所、药店的生存空间;可以增加门诊量和业务收入;可以得到政府投入的社区卫生服务机构的启动经费和维持经费;社区医疗服务人员还可以获得更多的培训机会,收入和工作条件可以得到改善。调查发现,劳务工社区医疗服务使劳务工的两周就诊率和住院率明显提高,初期定点医疗机构经济效益明显提高,基层医疗网点得以激活,显现出前所未有的活力[4]。

2.2.2 社区医疗服务机构提供劳务工社区医疗服务的政策风险 从 2008年开始,为更加体现政府在公共建设上的成效,切实为劳务工提供低水平、广覆盖、高效率、保基本的医疗保障体系,深圳市社保部门采取了诸如劳务工免挂号费、诊金可以医保记账 90%、增加劳务工医保使用的药品种类等措施,加之劳务工对劳务工医保优越性认识的深入,劳务工就诊率越来越高,使得劳务工医保定点医疗机构出现亏损。

2009年 10月份,宝安区福永人民医院主办的社区卫生服务中心 “捆绑”了 230 984名劳务工,按照劳务工医保政策,社保局按每人 6元划拨给医院,再扣除 5%的保证金,医院可以拿到 1 316 608.80元;但在 10月份,共有 63 276人次劳务工在福永人民医院就诊,花掉了门诊基金 1 634 761.50元,仅仅这个月,医院在劳务工医保方面的亏损就超过 31万元。2009年 7、8月份,在常见病的发病和就诊高峰月份,单月亏损达到八九十万元。2009年前 10个月共亏损了 500多万元[5]。这并不是个案,宝安区观澜人民医院、龙华人民医院、龙岗区坪山人民医院、横岗人民医院等关外街道一级医院主办的社区卫生服务中心面临同样的问题。坪山人民医院捆绑的劳务工数量接近 10万,月亏损在 10万元左右,最多的 10月份亏损了 45万元[5]。

公立社区医疗服务机构因为其公益性质还会保证劳务工的基本治疗,但一些承担劳务工医保的社会办社区医疗服务机构实际上已经在 “偷工减料”。由于负担越来越重,社区医疗服务机构已经在控制前来就诊的劳务工数量,一些小病就诊可能都不会开药。最终损害了社区医疗服务机构和劳务工的利益。

2.3 劳务工社区医疗服务的支付者:社保局 目前深圳市劳务工参加的医疗保险,主要由各级社会劳动保障部门主管。劳务工医疗保险遵循低水平,广覆盖,逐步推进以及劳务工医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。筹资标准为每人每月 12元,6元用于支付门诊医疗费用,5元用于支付住院医疗费用,1元用于调剂。门诊费用由医院包干使用,住院费用由社保机构统一管理,调剂金全市统一调剂使用。

为了维持医疗保险基金的稳定,社保局通常会加强对社区医疗服务机构的监督,主要是检查不合理用药、违规用药、药房换药、不合理检查、违规记账收费等,防止劳务工过度医疗消费和超前医疗消费。过度医疗消费是指提供者和 (或)参保人过度利用医疗服务,如利用一种以上的检查手段来确诊某种疾病或对某一种疾病开出多种同类药品等。超前医疗消费是指提供者不按照政策规定,超过社会经济的发展水平,让参保人消费 “高档”的医疗服务,如常规检查可以确诊的疾病却使用高、精检查技术,一般治疗手段能治疗解决的疾病却使用了高、新技术,普通药能治愈的疾病却使用进口药、贵重药等。此外,还要防止参保人为他人开药和借证给他人使用等。

深圳市劳务工社区医疗服务购买的支付者——社保局在深圳市劳务工医疗保险政策设计和实施过程中,由于社区医疗门诊筹资标准太低、支付标准太高 (免挂号费、诊金可医保记账 90%、增加劳务工医保药品种类等)、门诊费用由社区医疗服务机构包干 (每人每月 6元),最终导致了劳务工就诊率越高定点医疗机构亏损越多的局面。

2.4 劳务工社区医疗服务的主导者:政府

2.4.1 政府主导社区医疗服务购买的必要性 理想的社区医疗卫生体系应当通过合理的政策安排和科学的制度设计,确保社区居民得到公平的卫生福利。由于社区医疗服务市场的特殊性和医患信息不对称性,医疗服务的需求是不稳定的,医生作为患者的代理人也是利润最大化行为者。卫生经济学家阿罗在1963年发表的经典论文 《不确定性与卫生保健的福利经济学》中,应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场与完全竞争市场的偏离,尤其是疾病发生的不确定性带来的风险需要政府分担市场的缺失;非营利医疗机构并非纯粹的利润追求者,不会充分运用其所享有的市场力量,剥削正遭受健康冲击的患者,因此较符合患者的需求。因而非营利医疗机构普遍存在于医疗服务业的现象,可以视为对风险市场不完全的一种制度反应。非营利医疗机构普遍存在的理由,是因为这种产权形态的契约成本较低[6]。

社区卫生服务对居民健康影响重大,社会效益和成本效益显著,应成为政府关注的重点。政府主导购买社区基本医疗服务是国家应当提供给社区居民的卫生福利,是获得卫生服务机会公平的一种制度安排。为保证维持健康的基本医疗的公平性和可及性,政府应承担自己的责任。同样,劳务工作为社区居民的一部分,其社区医疗服务的购买也应该由政府主导。

2.4.2 深圳市政府也是劳务工社区医疗服务购买的利益方作为我国改革开放的前沿阵地和依靠大量外来劳动力迅速崛起的深圳市,庞大的劳务工群体已深入到现代化建设的方方面面,他们提供了服务、创造了财富,为深圳市的建设和经济增长做出了巨大贡献。在贫富差距扩大、下岗失业增多、社会不稳定因素增加的现实情况下,有必要加强社会保险互助共济功能。尤其在劳务工人群规模扩大、对城市建设贡献较大、对社会影响扩大而经济水平欠佳、社会地位较低、因病致贫现象明显的情况下,深圳市更有必要实施劳务工医疗保险,关注弱势群体健康,缓和社会矛盾。

深圳市政府在劳务工社区医疗服务购买中的受益表现在:(1)通过构建劳务工医疗保险制度,一定程度上解决了劳务工医疗保障缺失的问题,凸显政府在促进社会公平、提供公共服务方面的到位。(2)在建设和谐社会的背景下,劳务工医疗保险大大减轻了劳务工医疗方面的后顾之忧,增强了社会生活安全感,是政府解决劳务工 “看病难、看病贵”问题的有效途径,对稳定政局、社会重建、经济复苏等具有重要的政治和经济意义。(3)劳务工医疗保险在一定程度上满足了劳务工的健康需求,一方面修复劳动力,另一方面也增加卫生服务消费。深圳市通过政府主导劳务工的社区医疗服务,大大减轻了企业的负担,极大改善了用工环境,可以使劳务工有归属感,有助于企业留住技术熟练的工人。通过改善劳务工的健康状况可以直接提高劳动生产率,有利于企业长远发展,可以为深圳市政府和国家创造巨大的产值和税费。深圳市政府也是劳务工社区医疗服务购买的受益者。

2.4.3 深圳市劳务工社区医疗服务需要调整 深圳市劳务工医疗保险是对劳务工弱势群体实施的基本医疗保险,是以强制性和非营利性为主要性质的一项社会保障政策。劳务工医疗保险政策属于公共政策。劳务工医疗保险的公共产品性质决定了组织或购买的主体需要政府的参与,它必须通过政府干预,作为公共政策制定和执行,才能达到预期目标。理论上劳务工医疗保险政策研究归属于福利经济学的范畴;福利的发展程度受经济发展制约,不能过度制造高福利;福利的水平与经济水平要协调发展,经济欠发展,可以实行低福利。目前,针对深圳市劳务工医疗保险实施过程中 “服务越多亏损越大”的困局,需要政府主导干预,对政策进行调整以协调服务购买各方的利益,促进深圳市劳务工社区医疗服务的健康可持续发展。调整的办法有:

2.4.3.1 提高筹资水平。测算出参加劳务工医疗保险的社区医疗筹资标准,根据公共购买理论,研究政府、劳务工及其企业应该分担的比例。在此基础上适当提高劳务工及其用人单位的筹资标准。

2.4.3.2 提高支付水平。将目前劳务工社区医疗门诊费用由每人每月 6元提高到每人每月 10元,基本平衡社区医疗服务机构的成本和收益。

2.4.3.3 对社区医疗服务提供政府补贴。在劳务工医疗保险基金不敷使用时,由政府直接给予适量的补贴,增大基金的总量;或者根据劳务工社区医疗服务的数量对社区医疗服务机构进行补贴,可通过医疗保险基金平台支付,也可以按季度通过财政拨款的方式支付,可以激励社区医疗服务机构提供优质服务的积极性。

2.4.3.4 抑制过度需求。实施适当提高自付比例、诊察费自付等分担机制。

2.4.3.5 探索劳务工社区医疗单病种付费的可能性,可抑制不必要的检查和更加合理用药。

2.4.3.6 对劳务工社区医疗用药进行统一招标专供。可以提供经济、实用、高效的药品,进一步降低单次劳务工社区医疗的费用。

3 小结

深圳市劳务工医疗保险工作正处在发展和探索过程中,为劳务工提供了低廉高质的社区基本医疗服务,是政府解决劳务工 “看病难、看病贵”问题的有效途径,但同时也出现了社区医疗服务机构 “服务越多亏损越大”的困局。本研究构建了由主导者 (政府)、支付者 (社保机构)、提供者 (社区医疗服务机构)、使用者 (劳务工)四方组成的深圳市劳务工社区医疗服务购买的 “三棱锥”模型,各相关方都是利益方。现阶段,深圳市劳务工社区医疗服务购买必须发挥政府的主导作用,完善相关政策,消解负面影响,协调和平衡各方的利益。

1 杨志勇,张磬 .公共经济学 [M].北京:清华大学出版社,2006:114.

2 王小万,刘丽杭.国际卫生保健筹资模式的特点与评价 [J].医学与哲学,2000,21(8):21-24.

3 秦红,孙俊如.相关利益人群对深圳市现行劳务工合作医疗制度的看法 [J].卫生经济研究,2009,26(1):31-32.

4 江捍平,张丹,罗乐宣,等 .深圳市参加医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用及影响因素研究 [J].中国卫生事业管理,2007,23(5):311-313.

5 刘勇,张小玲.劳务工医保,多家医院喊亏 [N].南方都市报,2009-11-24.

6 Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics of medical care[J].American Econom ic Review,1963,53(5):946.