王 伟，刘 松，何丽蓉，贺正一
下呼吸道感染 (lower respiratory tract infection，LRTI)是指各类病原体引起的气管-支气管和肺实质的感染，主要包括:急性气管-支气管炎、慢性阻塞性肺疾病 (COPD)急性加重 (包括慢性支气管炎急性发作、COPD合并肺部感染)、社区获得性肺炎 (CAP)和医院获得性肺炎 (HAP)、肺脓肿、支气管扩张合并感染、支气管哮喘合并感染及其他肺部基础病合并感染。LRTI是临床的常见病和多发病，是导致住院患者 (尤其是老年人)死亡最常见的病因之一［1］。为深入了解住院LRTI患者的预后相关因素，现将我科近年来收治的178例LRTI住院病例资料进行回顾性分析，以帮助临床医生尽可能早期识别危重LRTI的临床迹象，指导临床尽早加强治疗以改善预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 178例患者男100例，女78例，年龄30～95岁，平均年龄为 (70.5±16.3)岁，均为我院呼吸科2007年7月—2008年11月收治住院的LRTI患者。入选病例诊断包括CAP 33例，HAP 20例，COPD急性加重97例，支气管扩张症合并感染7例，肺间质纤维化合并感染8例，支气管哮喘合并感染13例，分别符合相应的诊断标准，并初步排除肺肿瘤、肺栓塞等其他非感染性疾病或肺结核等情况。所有患者出院1～2个月后随诊再次确定原有诊断。178例LRTI患者中，合并有肺外其他系统疾病患者129例，其中糖尿病40例，高血压75例，上消化道出血5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)34例，肾功能不全20例，左心功能不全10例，右心功能不全7例，其他18例 (包括中等量及以上的胸腔积液、手术后或脑血管病所致的人工气道通气、甲状腺功能亢进或减退、中重度贫血、感染中毒性休克等)。
1.2 研究方法 将收治的178例患者按病情转归分组，好转出院的152例为好转组，死亡患者26例为死亡组。记录和比较两组患者的病史、主要实验室检查等临床资料。病史和合并症并发症以入院时为准，实验室检查有多次检查结果时记录临床诊断LRTI后的首次检查结果。对两组间差异有统计学意义的指标进行Logistic回归分析，分析影响预后的独立危险因素。
1.3 统计学方法 所有数据均用SPSS 10.0统计学软件进行分析。计量资料以 (±s)表示，组间比较采用单因素方差分析;计数资料以百分数表示，采用χ2检验;多因素分析采用二分类Logistic回归。以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 死亡组和好转组患者主要病史资料的比较 本组资料死亡组与好转组患者的年龄、近一年LRTI发作次数、近一年内使用过呼吸机次数、哮喘家族史以及肾功能不全、上消化道出血等合并症方面的差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。
2.2 死亡组和好转组患者主要实验室资料的比较 本研究结果显示，死亡组与好转组患者的血常规中白细胞总数、中性粒细胞比例、血红蛋白含量间差异有统计学意义 (P＜0.05);动脉血气分析中动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)和pH值的差异有统计学意义 (P＜0.05);血电解质和生化中血Na+、血Cl-、谷草转氨酶 (AST)、总蛋白、清蛋白、尿素氮 (Bun)、肌酐 (Cr)、痰培养阳性致病菌以及大便潜血 (OB)阳性的差异有统计学意义 (P＜0.05)，具体见表2。
表1 死亡组和好转组患者主要病史资料比较Table 1 Comparison of medical history between the death group and the improved group
表2 死亡组与好转组患者主要实验室资料的比较Table 2 Comparison of laboratory data between the death group and the improved group
2.3 死亡组和好转组患者上述临床病史及实验室指标之间的多因素分析 对表1和表2中两组差异有统计学意义的资料进行多因素Logistic回归分析，以确定影响LRTI预后的独立危险因素。结果见表3，临床上影响LRTI患者预后的独立因素包括:患者过去一年内LRTI次数 (P=0.032)、有创呼吸机的应用情况 (P=0.000)、有无哮喘家族史 (P=0.030)、入院时血气分析pH值 (P=0.029)、大便OB阳性 (P=0.032)等。血清蛋白含量的统计学数值处于临界状态，P=0.057，有可能是影响预后的独立危险因素。即过去一年内曾经出现过LRTI、使用过有创呼吸机治疗、患者有哮喘家族史、以及动脉血pH值降低和大便OB阳性提示LRTI患者的预后不良。血清蛋白含量降低可能会在一定程度上影响患者的预后。
表3 LRTI患者影响预后因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of prognostic factors of LTRI
3 讨论
LRTI是一组严重危害人民群众健康的临床常见病和多发病，也是临床上致死率较高的疾病之一，研究其预后的影响因素，有助于临床早期或相对早期地采取更积极有效的防治措施，以降低该组疾病的病死率。目前LRTI多数就诊于呼吸内科，而临床上呼吸内科住院患者最常见的LRTI主要包括肺炎(CAP和HAP)、COPD急性发作 (包括COPD合并肺部感染和慢性支气管炎急性发作)、支气管扩张合并感染、肺脓肿、肺间质纤维化合并感染、支气管哮喘合并感染等。临床上一般认为，老年人、长期卧床、营养不良等患者具有较差预后［1-2］。然而，多数研究仅局限于CAP或COPD等单病种的研究，且国内研究均为单因素分析死亡和预后因素。LRTI是一组涉及下呼吸道的感染性疾病，这些疾病具有类似的临床表现和感染过程，因此本研究从临床角度探讨其共同的预后影响因素。近年来，尽管有相当多的研究分别从生理、生化和免疫等多方面阐述了CAP或COPD急性加重等LRTI患者的预后监测［3-8］，但是对于多数临床医生来说，病史资料和一般的实验室的分析在现阶段对预测LRTI的预后可能更有实际应用价值。因此我们仍然从大量的临床资料和常用的实验室检查方面寻找能够影响LRTI患者预后的指标。临床上有许多指标可以评价LRTI患者的病情和预后，但这些指标之间有些相互关联相互影响，如何客观有效地评价这些指标对预后的影响则需要临床医生综合考虑。本研究在单因素比较的基础上，采用多因素Logistic回归分析方法分析这些指标之间相互影响情况，以鉴别出能够影响LRTI患者预后的独立危险因素。
本研究结果表明，如果单纯从病史和常用实验室检查来判断住院LRTI患者的预后，则死亡组和好转组在年龄、多种合并症和多项实验室检查均存在显著性差异，这些指标包括患者的年龄、近一年LRTI发作次数、近一年内使用过呼吸机次数、哮喘家族史、是否合并肾功能不全、上消化道出血，以及实验室指标中的外周血白细胞总数、中性粒细胞比例、血红蛋白含量、动脉血PaCO2和pH值、血清Na+和Cl-浓度、AST、血清总蛋白、清蛋白、Bun、痰培养阳性致病菌以及大便潜血等指标。为避免它们之间的相互影响和干扰，本研究进一步进行Logisitic多因素分析，从中筛选出影响LRTI患者预后的独立危险因素。结果，近一年曾有过发作、曾进行过机械通气治疗、有哮喘家族史和动脉血pH值降低和大便OB阳性等五项指标是影响呼吸内科住院LRTI患者预后的独立危险因素，即存在上述因素的住院LRTI患者提示预后不良。低蛋白血症处于统计学的临界状态，可能也对LRTI患者的预后有一定的影响 (P=0.057)。本研究结果与国外的部分研究者进行的多因素分析结果有部分的类似 (如有类似发作病史者的预后较差)［9］，但由于研究设计的着重点不同，其他结果则与之并不尽相同。LRTI患者近一年曾经罹患LRTI，尤其是曾进行机械通气治疗的患者往往提示在患者病史较长肺功能较差，可能会影响其预后。本研究中没有纳入肺功能指标的主要原因是部分患者病情较重，难以进行肺功能检查，如果仅仅纳入有肺功能检查的结果者可能会产生偏倚。本研究中，有哮喘家族史是LRTI患者预后不良独立的危险因素，这可能与哮喘患者的遗传背景有关。哮喘的气道高反应性可能会在感染等因素下诱发或突然加重气道痉挛，导致急性通气障碍影响预后。实验室检查中动脉血气分析的pH值降低提示预后不良，这与患者的呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒加代谢性酸中毒有关，严重的酸血症可以导致循环功能障碍和血管内皮细胞损伤，可影响LTRI患者的预后。大便OB阳性是临床诊断上消化道出血的重要依据之一，OB阳性与上消化道出血病史两项指标之间相互影响，OB阳性可能是更直接更客观的指标。故本研究中多因素分析中筛选出来仅仅OB阳性的指标。此外在本研究中血生化的清蛋白统计学差异在可疑范围内，提示血清蛋白降低可能会在一定程度上影响LRTI患者的预后。
尽管临床上不同的治疗措施和治疗方案也是影响LRTI患者预后重要的因素，但本研究中，所有患者具有相同或相似的治疗环境和治疗方案，因此本研究没有就治疗情况进行分组。不同的病因和疾病基础对LRTI住院患者的预后可能也会有一定的影响，比如某些神经系统疾病导致的昏迷或肌无力可能会严重影响LRTI患者的预后，但在目前情况下此类患者多在相关科室住院，一般情况下不会住在呼吸内科，且本研究中未涉及到此类可能会显著影响LRTI患者预后的疾病。
总之，在本回顾性研究中，发现一年内LRTI次数、使用过有创呼吸机治疗、有哮喘家族史以及血pH值降低和大便OB阳性是影响LRTI患者预后的独立危险因素，提示临床上应针对上述因素进行更积极的治疗，以改善LRTI患者的预后。
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