马亚楠，刘纯红，向 红
二维和三维超声表面成像及断层显像技术对胎儿唇腭裂的诊断
马亚楠，刘纯红，向 红
目的 应用三维超声技术，寻求诊断唇腭裂的方法。方法 选取2009年4月—2010年10月进行二维及三维超声检查的6 558例孕妇。对二维和三维超声的结果与产后结果进行比较，并对胎儿唇腭裂的超声声像图进行回顾性分析。结果 6 558例孕妇中，失访231例，有正常产或引产结果者6 327例，已证实有唇腭裂者34例，其中单纯性唇裂23例，唇腭裂11例。二维超声诊断单纯性唇裂的灵敏度为0.9130、特异度为0.9998、阳性预测值为0.9545;三维表面成像诊断单纯性唇裂的灵敏度为1.0000、特异度为0.9998、阳性预测值为0.9583，两种方法诊断单纯性唇裂的价值间差异无统计学意义 (P＞0.05)。二维超声诊断腭裂和唇腭裂的灵敏度为0.3636、特异度为1.0、阳性预测值为1.0，三维超声诊断腭裂和唇腭裂的灵敏度为0.9091、特异度为1.0、阳性预测值为1.0，两种方法诊断腭裂和唇腭裂的价值间差异有统计学意义 (P＜0.05)。结论 三维表面成像与二维超声比较，能够反映胎儿颜面畸形的表面形态、细节特征，对唇裂的诊断更加直观。断层超声显像能显示胎儿各个方向上的断层图像，在一定程度上能提高胎儿腭裂的检出率。
唇裂;腭裂;二维超声;三维超声;断层超声显像技术;诊断
唇腭裂即胎儿口部在发育过程中一些 应融合的器官局部不融合，出现裂口。在我国，新生儿唇腭裂的发生率为1.8∶1 000［1］。唇腭裂严重影响患儿外貌、吸乳、吞咽、语言功能、面部发育等。腭裂严重者可引起语言发育障碍，腭裂较小时也常会导致中耳问题［2］、呼吸道感染［3］、营养不良［4］。虽然现在手术方法不断地改进和完善，但治疗效果仍难以达到人们的理想效果。故如何在产前检测出唇腭裂畸形，更好地做好优生优育工作，提高出生人口质量是临床工作始终面临的艰巨任务。
本研究通过应用三维表面成像技术观察胎儿唇部及断层超声显像 (tomogrophic ultrasound imaging，TUI)技术观察胎儿腭部畸形，探讨二者对胎儿唇腭裂的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年4月—2010年10月来我院门诊就诊的孕妇6 558例，既往月经规律，末次月经明确;孕周20～39周;年龄21～41岁;均为单胎妊娠，均进行了常规胎儿面部超声检查。自愿做三维超声检查，并提供产后结果。
1.2 仪器 采用美国通用公司GE Voluson730 Expert超声诊断仪，配置 RAB2 5 L容积探头，频率4.0～8.5 MHz，具备三维与四维采样功能。仪器条件:中晚期胎儿模式。
1.3 方法
1.3.1 二维超声检查 孕妇常规取仰卧位，在胎儿面部显示不清时，适当改变体位以利显示，必要时膝胸卧位15 min后重复检查。首先用二维超声进行检查，检查完成后，由同一操作者以胎儿颜面部正中矢状切面为初始切面，尽量在采集图像时让胎儿颜面部前方充满羊水，固定好探头的位置，扫描角度55°～65°，一般重复2～4次，累积采集图像时间不超过3 min，取样框应包括胎儿头顶部与部分颈部。
1.3.2 三维超声检查 二维超声检查完成后，由我科资深医师进行三维图像的采集。在采集容积数据的过程中，要保持探头的稳定性，避免移动。尽量采集图像时胎儿面前有一定量的羊水承托，选择胎儿相对静止时进行容积数据采集，必要时可嘱孕妇暂屏呼吸配合。三维采样形成的容积数据库存入硬盘，由另一操作者利用4D View Software version 6.0(GE Medical Systems Kretztechnik GmbH＆Co OHG)在未见二维诊断结果的前提下进行脱机处理，对图片进行分析，存储处理后的图像并记录诊断结果，与出生或引产结果相比较。由这两名操作医生共同回顾异常胎儿的二维及三维超声图像及结果。
1.4 诊断标准
1.4.1 超声诊断标准 (1)唇裂:二维超声图像表现为上唇部出现回声中断，图像上显示为无回声，边缘不规整，裂端粗大。三维表面成像立体图像可见唇裂相应体表软组织凹陷。(2)唇腭裂:二维超声表现为上唇部连续性中断，边缘不整齐，裂端粗大。腭裂时牙槽突连续性强回声中断，三维超声图像可见裂口至上牙槽裂开，向上延伸至上腭。
1.4.2 金标准 孕妇产后随访结果，包括住院分娩后随访结果及非住院的电话随访结果。
1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
6 558例孕妇中，失访231例，有正常产或引产结果者6 327例，已证实有单纯性唇裂者23例，唇腭裂 (包括单纯性腭裂)者11例。23例单纯唇腭裂患儿中，二维超声诊断21例，漏诊2例，误诊1例;三维表面成像技术诊断23例，误诊1例 (见表1)。二维超声与三维表面成像诊断单纯性唇裂准确率差异无统计学意义 (χ2=0.50，P＞0.05，见表2)。
11例唇腭裂患儿中，二维超声诊断4例，漏诊7例;三维表面成像技术诊断10例，漏诊1例 (见表3)。二维超声与三维表面成像诊断唇腭裂准确率间差异有统计学意义 (χ2=4.16，P＜0.05，见表4)。
表1 二维超声与三维表面成像诊断单纯性唇裂与金标准比较的灵敏度及特异度Table 1 Two－dimensional ultrasound and 3 d surface imaging diagnosis overweight compared with cleft lip of the gold standard sen and spe
表2 二维超声和三维表面成像诊断单纯性唇裂的准确率比较 (例)Table 2 Two－dimensional ultrasound and 3 d surface imaging diagnosis simple comparison of difference between cleft lip
表3 二维超声与三维表面成像技术诊断唇腭裂与金标准比较的灵敏度及特异度Table 3 Two－dimensional ultrasound diagnosis with 3 d TUI technology compared with cleft palate and cleft of the gold standard sen and spe
表4 二维超声和三维TUI技术诊断唇腭裂的准确率比较 (例)Table 4 Two－dimensional ultrasound and 3 d TUI technology cleft palate and microtia diagnosis simple comparison of difference between merger with cleft palate
3 讨论
超声技术是目前产前诊断唇腭裂的最有效的无创影像学检查方法。目前，人们已经认可了二维超声对唇裂的诊断 (见图1)，但由于二维超声扫描的局限性，还不能有效地解决腭裂的诊断问题。随着三维表面成像技术的开发，拓展了颜面畸形诊断的范畴，使腭裂的诊断成为可能，利用三维表面成像技术对唇腭裂特征性图像的制作方法的研究也开始成为超声领域重点关注的问题之一。
观察胎儿颜面部时，在冠状切面和横切面上最为清楚。不完全唇裂声像图上表现为上唇连续性中断，边缘不规整，断端粗大。中断处为无回声暗带，暗带向上不延伸到前鼻孔底部，鼻外形基本正常。完全性唇裂声像图上表现为胎儿上唇部连续性中断，暗带裂隙可伸达前鼻孔底部，可引起鼻中隔不清或明显向健侧偏移、患侧鼻翼塌陷，但完全唇裂较小时也可不伴鼻翼塌陷［5］，正中唇裂是指上唇中部连续性中断，裂口宽大。当完全性唇裂时，多合并腭裂。
在三维超声重建图上可以很清晰地显示胎儿面部结构，上唇部中断与鼻间可见裂隙，即豁口。并可明确显示出唇裂的病变程度。其直观性可以很容易地让孕妇理解胎儿的面部畸形 (见图2)。
图1 二维超声显示胎儿唇裂 (箭头:胎儿唇裂)Figure 1 Shows two－dimensional ultrasound of fetal cleft lip(arrow:fetal cleft lip)
图2 三维表面成像显示胎儿唇裂 (箭头:胎儿唇裂)Figure 2 Shows three－dimensional surface imaging of fetal cleft lip(arrow:fetal cleft lip)
牙槽突裂时，单侧牙槽突裂冠状切面表现为牙槽突带状强回声局部中断，中断处呈裂隙状无回声区，横切面表现为牙槽突的弧形双排串珠样回声连续性中断，两断端呈“错位”征象。矢状切面表现为舌的上方牙槽突及硬腭的弧形强回声消失。表面成像技术显示矢状切面时，正常胎儿时，正中矢状切面可见一条强回声带呈前后方向走行 (见图3)。胎儿有唇腭裂时，腭裂较大时，可在多个断层平面上观察到舌上方的弧形强回声消失 (见图4)。连续多个平面观察时，可在其他平面上见舌上方的弧形强回声。
图3 正常胎儿牙槽骨横切面TUI连续成像(细箭头:胎儿牙槽骨;粗箭头:胎儿硬腭)Figure 3 Normal fetal bone cross－section of TUI continuous imaging(thin arrow:fetal alveolar bone;thick arrow:fetal hard palate)
图4 唇腭裂胎儿牙槽骨横切面TUI连续成像(箭头:胎儿腭裂)Figure 4 Fetal cleft lip and palate bone crosssection of TUI continuous imaging(arrow:fetal cleft palate)
本组资料显示，三维表面成像诊断单纯性唇裂时与二维超声比较，灵敏度有所提高，特异度相同，两种方法对诊断单纯性唇裂的价值无显著差异，说明三维表面成像在诊断单纯性唇裂时比二维超声未见明显优势。另外，三维表面成像技术较二维超声诊断唇腭裂的灵敏度明显提高(0.9091与0.3636)，漏诊率明显降低，两种方法对诊断唇腭裂的价值有无差异(χ2＞3.84)，说明三维 TUI技术与二维超声在诊断唇腭裂时有显著差异。
值得注意的是，胎儿腭裂可分为Ⅰ度腭裂即腭垂裂或软腭裂，Ⅱ度腭裂为全软腭裂及部分硬腭裂，裂口未达牙槽嵴(不完全腭裂)，Ⅲ度腭裂软腭、硬腭全部裂开且达牙槽嵴 (完全腭裂)，尽管一些研究［5－7］认为通过三维平面模式，可以检出软腭及不合并前牙槽弓中断的腭裂，然而本研究中仅有一例出生后发现为单纯软腭裂，产前二维及三维超声均未发现，其余均为Ⅲ度腭裂 (均合并唇裂)。
在本组资料中，误诊单纯性唇裂1例，漏诊单纯性腭裂1例，误诊唇裂病例考虑该胎儿的人中较深，在二维声像图出现回声中断，图像上显示为无回声，边缘不规整，裂端粗大。三维超声图像可见唇裂相应体表软组织凹陷。但回顾分析二维及三维表面成像的图像后发现，该胎儿二维声像图上似唇裂的部位位于上唇正中，仔细观察其下方隐约可见连续低回声，三维声像图显示极似唇裂，考虑可能与胎儿鼻唇沟深有关，此误诊证明三维声像图在表面成像显示胎儿面部也有其局限性，诊断时应密切结合二维声像图。对于腭裂病人的漏诊，由于腭的走向为横向走行，其前与两侧均有上颌骨牙槽突的遮盖，通过图像的观察，我们认为确实在规定的标准切面无法满意显示，尤其是单纯性腭裂，超声在常规切面难以显示直接的征象，且胎儿的正中矢状切面较难显示。故单纯腭裂的诊断难度最大，大量的结果表面口唇正常时并不能排除单纯性腭裂的存在［8］。
三维表面成像及断层显像技术对胎儿唇腭裂较二维超声诊断符合率有所提高，是二维超声的有意补充。
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Two－Dimensional and Three－Dimensional Ultrasound Surface Imaging and Tomography the Diagnosis of Fetal Cleft
MA Ya－Nan，LIU Chun－hong，XIANG Hong.Department of Gynecological Ultrasound，Xinjiang Medical University First Affiliated Hospital，Urumuqi 830054，China
ObjectiveTo use 3D ultrasonic technology，seek diagnosis cleft and evaluation method of jaws complete or not.MethodsFrom April 2009 to 2010 October，2D/3D ultrasound 6 558 cases of pregnant women.For 2D and 3D ultrasound results compared with postpartum，and the images were retrospectively analyzed.ResultsIn 6 558 cases，lost to pregnant women in 231 cases，had the normal production of 6 327 cases.The results of induced labor had confirmed the cleft lip and palate，34 patients.Two－dimensional ultrasound diagnosis cleft palate，the specific 0.9998，sensitivity 0.9130，positie predictie 0.9545;degree of 3d surface imaging diagnosis cleft palate，the sensitivity，the specific degrees，positie predictie were 1.0000，0.9998，and 0.9583;Two methods to diagnose cleft lip comparison(P ＞0.05)，both was not statistically significant.Two－dimensional ultraso－ und diagnosis，cleft palate and cleft sensitivity 0.3636，specific degrees 1.0，the positie predictie 1.0;tomographic ultrasound imaging(TUI)diagnosis，0.9091 cleft palate and cleft sensitivity，the specific degrees 1.0，the positie predictie 1.0，two kinds of methods diagnosis compared with cleft palate and cleft difference(P ＜0.05)，with a statistical significance.Conclusion3D surface with two－dimensional ultrasound imaging compared，can reflect the facial deformity fetal details surface morphology and characteristic of cleft lip diagnosis more direct.Fetal TUI can the fault in all directions by the image，image acquisition of technical experience operator，fetus influenced by such factors as position of the fetus relatively small，to a certain extent the inspection of the fetus increase rate of cleft palate.
Cleft lip;Cleft palate;Two－dimensional ultrasound;Three－dimensional ultrasound;Tomographic ultrasound imaging technology;Diagnosis
R 782.21 R 782.22
B
1007－9572(2011)12－4228－04
830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院妇产超声科 (马亚楠);新疆医科大学第二附属医院超声科 (刘纯红)
向红，830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院妇产超声科;
E－mail:xianghong65@126.com
2011－04－12;
2011－10－17)
(本文编辑:刘莉)
