杜传策,宋乐明,钟久庆,彭作锋,刘泰荣，秦 文，胡 敏
输尿管上段结石的治疗方法较多，现多行微创治疗，南昌大学附属赣州医院泌尿外科2009年2月—2013年2月共对32例第4腰椎(L4)水平输尿管结石患者行后腹腔镜下输尿管切开取石术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本研究32例患者中男19例、女13例，左侧17例、右侧15例；年龄21～65岁，平均43.6岁。合并患侧肾轻度积水12例、中度积水9例、重度积水11例。术前经B超、腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、CT检查确诊为输尿管上段结石，结石均在L4水平，结石直径1.0～2.3 cm。5例曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗无效；2例曾行输尿管镜取石及经皮肾镜取石术发现输尿管扭曲、粘连，无法进行碎石。
1.2 方法 手术均在全麻下进行，采用健侧卧位。在患侧十二肋下腋后线做2 cm切口，手指扩张腹膜后腔隙，置入可视扩张气囊，建立腹膜后腔。腋中线髂嵴上1 cm处切开皮肤,置入 10 mm Trocar及腹腔镜：在腋前线肋缘下左侧置入5 mm Trocar,右侧置入10 mm Trocar；十二肋下腋后线切口置入10 mm Trocar，固定3个Trocar。清除后腹膜外脂肪，暴露肾周筋膜并打开,通过腹膜后间隙于腰大肌前肾下极水平找到输尿管,寻找到输尿管后再向结石部位游离。为了避免结石返回肾腔导致手术失败，在结石近端游离出扩张的输尿管后再向远端游离，可以看到结石处隆起，用分离钳轻轻试夹结石可以感觉到质地较硬。输尿管近心端用无损伤钳夹闭并向近心端牵引，使输尿管有一定张力，用内切开刀或电凝钩纵行切开输尿管，用直角钳或无损伤血管钳将结石完整取出。如有输尿管息肉，则术中给予剪除。远端试插输尿管导管证实通畅后，将双J管自输尿管切口置入，缝合输尿管切口肌层及黏膜，将结石装入小取物袋并取出体外，术中常规留置切口引流管。
2 结果
32例均顺利完成手术，手术时间45～180 min(平均 78.6 min)，出血量10～60 ml(平均25 ml)。术后3～10 d拔除引流管(平均3.3 d)。住院7～15 d(平均10.6 d，大部分患者切口拆线后出院)。术后无大出血、肠粘连、切口感染等并发症发生。术后1例发生漏尿，未做特殊处理，自行缓解。4～6周拔除双J管。随访3～24个月，B超检查示患者肾积水消失或有不同程度改善，无输尿管狭窄等并发症。
3 讨论
目前对于输尿管上段结石的外科治疗方法主要有ESWL、经尿道输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术、开放性或腹腔镜下输尿管切开取石术等。其中，对于直径小且无嵌顿的输尿管上段结石可考虑行ESWL治疗[1]，直径较大的嵌顿结石更适合行经尿道输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术或腹腔镜下输尿管切开取石[2-3]。L4水平的输尿管结石常为关注的焦点，该处结石若行输尿管镜取石术，结石易被水冲入至肾脏，术后需再次行ESWL或经皮肾镜取石术；或因输尿管扭曲、粘连而导致手术失败，手术成功率约为70%[4-5]。有研究认为腹腔镜输尿管切开取石术的效果优于经尿道输尿管镜取石术及经皮肾镜取石术[6]。L4水平的输尿管结石是经皮肾镜取石术适应证之一，但此时结石位置相对较低，因角度、输尿管扭曲、粘连等原因肾镜有时无法到达，选用后腹腔镜下输尿管切开取石较方便。
腹腔镜下输尿管切开方法有很多，如内切开刀、剪刀、电刀、激光等，各有优缺点[7]，剪刀常不能与输尿管平行，有时剪缘不易整齐；电刀和激光易致热损伤，可能导致输尿管狭窄，但如果结石上方输尿管扩张明显，不易引起狭窄；内镜切开刀切缘较平整，但有时出血明显，不利于操作。本组共有4例术中发现结石上方输尿管扩张不明显，采用内切开刀切开，其余28例输尿管扩张明显，在结石上方用电刀切开，创面均无出血。本组32例患者均顺利切开输尿管，取石顺利，术后无输尿管狭窄发生。
双J管的置入是后腹腔镜下输尿管切开取石术的一个难点，其操作时间可能会占手术时间的一半以上。关于腹腔镜下放置双J管方法的文献较多[8]，其中张旭等[9]将两段 F4输尿管导管分别插入双 J管的膀胱端和肾盂端，自输尿管切口将双 J管置入输尿管内，近端达肾盂，远端进入膀胱腔内，再拔除输尿管导管。此种方法应用较多，但是操作较繁琐。目前临床通常使用以下3种方法：(1)先准备好一根较双J管稍长的导丝，在估计好输尿管切口与膀胱及肾盂的距离后，从侧孔插入导丝到膀胱端出口，在另一双J管侧孔插入导丝到肾盂端。体外完成上述操作，经Trocar先将插好导丝的双J管导丝软头端自输尿管切口向下插入，完全插入后再向上推双 J管入肾盂，这时除输尿管切口处导丝在双J管外面，其他段均在双J管内。在输尿管切口部固定好双J管，拔出导丝，双J管放置完毕。这种方法较简单，但应注意在拔除导丝时要固定好双J管，不要将其带出便可。(2)将F10号导尿管内塑料导蕊作为双J管内导管，从双J管开口端插入塑料导蕊直至盲端顶部，双J管盲端J形变直，经Trocar先将插好导丝的双J管盲端自输尿管切口向下插入，完全插入后拔出塑料导蕊，从输尿管切口往上推双J管，这时上端双J管常有弯曲，向上送时要有一个旋转动作。(3)从Trocar旁的切口缝隙中插入斑马导丝，软头导丝软头端自输尿管切口向下插入到膀胱，并引导置入双J管，当双J管完全插入后，拔出斑马导丝，向上送双J管。剩下步骤与第2种相同。采用后两种方法有时会出现双J管上端盘曲在输尿管上段，未进入肾盂。本组32例患者均采用第1种方法。术中置双J管顺利，术后复查KUB双J管到达肾盂内，未发生无双J管盘曲在输尿管的情况。
关于输尿管切口的缝合问题，有学者建议输尿管切口可放导管而不做缝合，也未见尿瘘等并发症发生，且输尿管继发狭窄少。但也有学者报道一组10例腹腔镜切开取石术患者，未缝合输尿管切口，术后4例出现输尿管漏尿[10]。一般设置双J管内引流后可自愈[11]，无需特殊处理。根据张旭等[9]经验本组32例均输尿管内留置双J管和缝合切口，随着缝合技巧的提高，手术时间明显缩短。术后1例发生漏尿，未做特殊处理，自行缓解。
本组32例手术时间45～180 min(平均 78.6 min)，术者在完成第1例手术过程中，在暴露、切开、缝合输尿管及放置双J管等方面均缺乏经验，手术时间长达3 h。随着经验的积累，手术操作更加顺畅，一般在1 h内完成。腹腔镜下输尿管切开取石术时间较经皮肾镜取石术及经尿道输尿管镜取石术长，但当结石较大时手术时间要短于输尿管镜取石术，且不用担心输尿管镜取石术中钬激光碎石对输尿管带来的热损伤。腹腔镜下输尿管切开取石术避免了肾脏的直接损伤，防止了术中术后大出血的可能，术中可完整取出结石并清理息肉，双J管的放置及管壁的缝合，有效防止了漏尿并促进了切口的早期愈合，有效防止了术后输尿管狭窄的发生[12]。经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的主要手术风险是出血、感染及结石残留，输血率0.5%～3.0%,结石残留率约为5%[13]，术后发热率与是否存在尿液感染明显相关。本组采用后腹腔镜输尿管切开取石术出血量10～60 ml(平均25 ml)，无输血、术后发热、输尿管狭窄，无结石残留发生。
本组32例患者平均住院10.6 d，较经皮肾镜取石术及输尿管镜取石术术后住院时间长，主要原因是本组大部分患者要求切口拆线后出院，与其他文献中所述不同。较多文献报道腹腔镜下输尿管切开取石术住院时间长于输尿管镜取石术,但较经皮肾镜取石术住院时间短[14-15]。
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