管 晖，尹文强，崔雪丹，于倩倩，陈钟鸣，范海平，贾海艺
药品是卫生服务的重要组成部分，更是基层卫生服务的基础。在对药品依赖性较高、药品费用所占比重较大的发展中国家，合理用药水平是医疗服务质量和资源合理使用的重要保障[1]。基本药物制度是推行较为成功的全球性卫生政策，世界卫生组织提出该制度的目标之一是促进合理用药[2]，国际通用的WHO/合理用药国际网络(INRUD)基层医疗机构合理用药指标分为：处方类指标、患者类指标、基层医疗机构类指标以及补充指标[3]。其中，处方指标是常用的评价指标之一。本研究拟通过建立处方的综合评价方法，对基本药物制度实施前后山东省3市11县(市、区)村医处方的合理用药进行评价。
1 资料与方法
1.1 资料来源 采用多阶段分层随机抽样方法，于2013年在山东省范围内，按照经济发展水平的高、中、低抽取济南、济宁、日照3市的11县(市、区)，其中A、H、I、E为经济发展水平较高的县(市、区)，J、F、C、G县(市、区)为经济发展水平中等的县(市、区)，K、D、B为经济发展水平较低的县(市、区)[4]。每县(市、区)抽取3家乡镇，每家乡镇抽取2～3个村卫生室进行调查，本研究的样本共来自3个市、11个县(市、区)、79个村卫生室。
随机抽取每家样本机构基本药物制度实施前后门诊处方各20～30张。对处方进行筛选与录入。共收集有效处方3 091张，其中，实施前处方1 230张，实施后处方1 861张。处方纳入标准：字迹清晰，能准确识别；处方相关信息完整。处方的提取方式：现场对抽查的处方进行拍照，在资料整理阶段，首先剔除无效处方、对有效处方进行编码，数据输入采用双重录入的方式，并进行两次逻辑查错，完全一致的数据进入分析阶段，对不一致的数据，立即查找原数据核对，有效控制数据录入质量。
处方抽样方法：对村卫生室在基本药物制度实施前后指定月份的门诊处方进行编号，采用机械抽样的原则，每隔(n/50)-1张(n为该村卫生室该月门诊处方总数)抽取1张处方，如果处方损坏或其信息无法利用，则选择该张处方前一张处方，由于山东省从2010-03-01起启动基本药物制度试点，2011年6月底完成了在山东省范围内政府办基层医疗机构的全面覆盖。课题组调研是在2013年进行，村卫生室2011年之前的处方保存量较少，部分上交至所属乡镇卫生院进行存档，提取难度较大，所以造成实施前后所收集处方样本数量存在一定差距。
1.2 指标的确定及权重的选择 根据WHO提供的合理用药的处方评价指标，同时参考国内相关文献研究[5]，本文选取处方抗生素使用率、多重用药率(联合用药5种及以上处方使用率)、注射剂使用率、通用名使用率以及基本药物使用率作为处方评价指标。利用Satty′s权重法为评价目标定权，并最终得到各个评价指标的组合权重[6]。Satty′s 权重法将各个评价目标按照其相对重要程度，给予一定的分值即权数。例如：若A与B同等重要，则给予权数1；A较B略为重要，给予权数3；A较B基本重要为5；确实重要为7；绝对重要为9；反之分别给予权数1、1/3、1/5、1/7、1/9等。评价目标优选矩阵与权重系数见表1。
表1 评价目标成对比较判断优选矩阵及权重系数Table 1 Paired comparison evaluation target determine optimum matrix and weight coefficient
多重用药率与用药合理性之间呈反向变换关系，因此将( 1-多重用药率) 作为评价指标纳入模型。通用名和基本药物与用药合理性呈单调递增关系，因此直接将通用名使用率以及处方基本药物使用率纳入评价模型。
2 结果
2.1 基本药物制度实施前后山东省11县(市、区)村医合理用药处方指标 见表2。
2.2 基本药物制度实施前后村医合理用药处方指标的综合评价 汇总抗生素使用、多重用药、注射剂使用、药品通用名以及基本药物五个方面的信息，通过处方水平来综合评价山东省11县(市、区)农村地区合理用药情况(见表3)。村医处方合理用药综合评价指数满分为100。其中，抗生素使用、注射剂使用和多重用药的满分得分均为27.27，药品通用名与基本药物的满分均为9.09。
表2 基本药物制度实施前后山东省11县(市、区)村医合理用药处方指标Table 2 11 county of Shandong province country doctor prescription indicators for the rational use of drugs before and after the implementation of NEMS
表3 基本药物制度实施前后山东省11县(市、区)村医合理用药综合评价得分Table 3 11 county of Shandong province country doctor rational drug use comprehensive evaluation before and after the implementation of NEMS
注：GI=综合评分指数
2.3 基本药物制度实施后村医合理用药综合评分指数聚类分析 将基本药物制度实施后村医合理用药综合评分指数进行聚类分析，得到3个聚类中心，分别为59.94、52.02、46.42，将11个样本县(市、区)聚得3类，见表4。
3 讨论
处方用药合理性涉及药物使用的方方面面，综合评价可以对其所包含的多个指标按照内在联系进行加工，使用恰当的评价模型对其做出总的评价。
调查发现，基本药物制度实施前11县(市、区)村医处方合理用药综合评价指数为55.51，实施后上升至60.59，但距满分100仍有很大提升空间，表明基本药物制度的实施对村医用药状况有所改善，但远没有达到合理用药的要求。在综合评价系统的五个指标中，注射剂得分无论实施前的9.77还是实施后的10.64，均与其最佳值27.27差距最大，是对不合理用药贡献最大的指标。其次，抗生素的得分也比较低，对不合理用药的贡献仅次于注射剂的滥用，村医在治疗中使用注射剂与使用抗生素和联用抗生素有正的相关关系，该分析与董丽芳等[8]研究结果一致。基本药物制度实施后，各评价指标指数与实施前相比较均有一定程度的提升，但提升幅度最大的为处方抗生素使用指数，说明制度的实施对规范村医抗生素的使用有促进作用。药品通用名的得分情况较实施前不升反降，原因可能是由于基本药物制度实施后纳入基本药物目录内的药品，其生产厂家、剂型、规格与医务人员习惯的处方药有所不同，而基本药物制度的实施对改变村医长期养成的处方习惯需要一个适应的过程，导致了药品通用名得分实施后低于实施前的发生。制度实施后基本药物得分明显升高，说明基本药物制度的实施促进了基本药物的使用。但政策要求基本药物制度实施后所有基层医疗机构全部配备并实行零差率销售基本药物，表明基本药物使用情况不容乐观，与其最佳值9.09还有差距。多重用药得分由实施前的17.70上升至实施后的19.14，表明基本药物制度实施后原有的村医为经济利益和规避日趋严峻的医疗风险开大处方、滥用抗生素和注射剂的现象有所改观。
表4 基本药物制度实施后山东省11县村医合理用药综合评分指数聚类分析结果
Table4 11 county of Shandong province country doctor rational drug use of comprehensive score index clustering analysis results before and after the implementation of NEMS
县(市、区)GI聚类结果A53 86中B58 95好C45 15差D47 68差E62 64好F50 53中G53 16中H50 67中I58 87好J51 86中K59 28好平均53 88-
通过对基本药物制度实施后村医合理用药综合评分指数进行聚类分析，得出B、E、I、K县(市、区)合理用药水平较高，A、F、G、H、J县(市、区)的合理用药水平处于中等，C、D县(市、区)的合理用药水平较差，表明基本药物制度实施后，大部分县(市、区)合理用药水平为中等偏上。
综上所述，基本药物制度实施前后抗生素和注射剂的滥用是农村地区不合理用药最为严峻的问题。村医作为农村三级卫生服务的网底，在维护农村居民健康方面发挥着巨大作用[9]，应加强对村医基本药物制度及合理用药知识的培训，进一步提升医生对于处方合理用药以及基本药物制度的认识水平，医生也要积极转变原有的处方用药习惯，适应基本药物制度对处方医生提出的新要求。同时加强对村医处方行为的评价监督和约束来确保处方合理、有效。
1 The rational use of drugs.World Health Assembly Resolution WHA39.27 [R].Geneva,World Health Organization,1985.
2 World Health Organization.How to develop and implement a national drug policy[R].2nd edition.Geneva:WHO,2001:27-40.
3 WHO.How to investigate drug use in health facilities:Selected drug use indicators [R].World Health Organization,Geneva,1993.
4 山东147县市区经济最新排名(2013年10月)[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/e0618b511711cc7931b7169a.html.
5 董丽芳，高俊宏，颜虹.中国西部40县村医合理用药处方指标的综合评价[J].中国卫生统计，2012，29(5)：704-705.
6 孙振球.医学综合评价方法及其应用[M].北京：化学工业出版社，2006.
7 张新平，杨春艳.我国农村合理用药评价指标研究[J].中国初级卫生保健，2005，19(12)：18-19.
8 董丽芳，高俊宏，颜虹.中国西部农村抗生素使用现状及其影响因素的两水平研究[J].中国卫生统计，2013，30(4)：508-509.
9 管晖，尹文强，陈钟鸣，等.基本药物制度实施前后山东省某市村卫生室抗菌药物应用情况分析[J].中国全科医学，2014，17(7)：835-838.
