精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度问卷的编制

王丽娜，周郁秋，赵 莉，焦亚辉，李秀君

精神分裂症的预后除与治疗有关外，还与患者自身特质如保健意识、自我管理能力相关[1]。近年来，鉴于重型精神疾病患者可以积极参与疾病自身管理的观点[2-3]，世界各国正积极探讨并策划精神分裂症患者自我管理的健康教育项目。精神分裂症患者一旦掌握了自身疾病的相关知识，形成正确的行为模式，便能及时识别早期复发征兆，并采取有效措施预防复发。同时，患者还会积极启动康复知识体系，运用康复技巧延缓或减轻持续存在的精神症状[4-5]，最终达到管理自身疾病的目的。由此，评估精神分裂症患者疾病知晓程度是培养患者自我管理能力的先决条件，亦是形成精神分裂症健康教育诊断的基础评估材料。目前国外已经制定了不同语言版本的精神分裂症患者知识知晓问卷，国内相关问卷尚待开发。因此，本研究在深入挖掘精神分裂症自我管理能力内涵的基础上，参考健康相关行为多因素影响理论及慢性病三级预防理论，编制适用于中国精神分裂症患者的疾病知识-态度-行为知晓度问卷。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样方法，于2011年4月—2014年4月抽取内蒙古某地区安定医院、2所三级综合医院精神科接受门诊规律治疗的患者。入组标准：(1)符合国际疾病分类标准编码(International Classification of Diseases-10，ICD-10)精神分裂症诊断标准者；(2)处于精神分裂症恢复期者，即经系统治疗及精神科医生诊断，症状基本缓解或部分存在，现实检验能力较好，社会功能完好或轻度受损，简明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)总分<30分。(3)有理解能力，与研究人员沟通无障碍，能独立完成各项指标的测定，知情同意并自愿参与研究者。排除标准：(1)存在其他类型精神疾病者；(2)患有其他急、慢性躯体疾病者。

根据探索性因素分析的要求，问卷编制测试样本量应为条目的5～10倍[6]，考虑到样本的可及性，本研究样本量确定为条目的10倍，初始问卷的条目为39项，因此问卷测试所需样本量为390例，按15%的失访率计算，最终确定研究样本量为448例。问卷预测及正式测量预计共发放问卷448份，采用奇偶分半的方法将总样本分为两份，一份预测样本(n=224)用于探索性因素分析，另一份正式测试样本(n=224)用于验证性因素分析。

1.2 初始问卷的编制

1.2.1 问卷项目的收集 阅读健康相关行为多因素影响理论及慢性病三级预防等相关理论[7-9]，结合文献分析，在对18例精神分裂症恢复期患者进行开放式问卷调查及对15例患者进行半结构式访谈的基础上，尽可能全面地收集精神分裂症恢复期患者疾病相关知识、态度及行为的各种条目。开放式问卷调查及半结构式访谈的内容包括：(1)受试者的一般资料信息；(2)询问受试者所患疾病的病变部位/病变基础；(3)询问受试者所患疾病的相关因素；(4)询问受试者所患疾病的治疗态度及相关的治疗措施；(5)询问受试者所患疾病的康复态度及相关的康复措施。

1.2.2 条目归类、汇总及初始问卷编制 首先对收集的条目进行整理，得到39个条目，在此基础上邀请4名专家对条目内容、语言表述进行评价。4名专家中有1名临床精神医学专家、1名社区精神医学专家、2名精神科护理教育专家，均为高级职称，工作年限超过20年。专家修改意见包括合并意义相近的条目、修改语意模糊的条目等，共删除了5个条目、修改了7个条目。最终确定问卷由34个条目组成。问卷中每个条目叙述一种情形，列出3种选项，运用Likert 3级计分法，“不同意”计1分、“不确定”计2分、“同意”计3分。通过得分判定精神分裂症恢复期患者相关疾病知识、态度、行为的掌握及执行程度。问卷为自评问卷，受试者一般资料的调查内容包括：性别、年龄、发病次数、文化程度、职业、婚姻状态、月收入及费用支付方式等。

1.3 问卷测试 采用集体及个别测试相结合的方法进行问卷测试，当场填写和回收。预测问卷测试时间为2011年4月—2012年9月，共发放问卷224份，回收问卷219份，回收率为97.76%，剔除无效问卷4份，有效问卷215份，其中男85例(39.53%)，女130例(60.47%)。正式问卷测试时间为2012年11月—2014年4月，共发放问卷224份，回收问卷220份，回收率为98.21%，剔除无效问卷2份，有效问卷218份，其中男96例(44.04%)，女122例(55.96%)。

1.4 统计学方法 原始数据录入采用Excel表，采用SPSS 13.0软件对预测问卷结果进行条目分析，以测试总分最高的27%及最低的27%作为高低分组界限，验证预测问卷中各个条目对不同受试者的鉴别程度[10]；对数据进行探索性因素分析。采用AMOS 17.0软件对数据进行验证性因素分析，分别对问卷的信度及效度进行检验。

2 结果

2.1 问卷各条目分析 条目分析结果显示，条目V17、V23及V34的临界比率(critical ratio，CR值)的比较均P>0.05，提示该3项条目对不同受试者的鉴别程度较低，予以删除。

2.2 问卷的效度检验

2.2.1 探索性因素分析 对215例精神分裂症恢复期患者所完成的初始问卷中的31个条目进行一阶因素分析，探索性因素分析中取样适当性(KMO)检验指标为0.87，效果较好；同时，巴特莱特(Bartlett′s)球形检验的统计值量为3 165.26，P<0.001，说明各条目间存在共享因素的可能性，收集的数据适合进行因素分析。采用主成分分析法提取因素，各个变量抽取后的共同度均>0.5，提示所提取的因素可以较好地反映各原始变量的信息。经正交旋转后，提取特征值大于1的因素共5个，结合碎石图(见图1)可抽取4～5个因素，因第5个因素方差贡献率仅为2.44%，所以本研究抽取前4个因素。前4个因素累计方差贡献率为56.64%，旋转后的各个因子负荷均在0.400以上，结果初步符合预期4个因素的理论假设。

图1 碎石图Figure 1 Scree plot

抽取的4个因素共包括30个条目，因素1包含9个条目，因子负荷0.704～0.810，方差贡献率为18.45%；因素2包含9个条目，因子负荷0.581～0.792，方差贡献率为17.16%；因素3包含9个条目，因子负荷0.596～0.782，方差贡献率为14.29 %；因素4包含3个条目，因子负荷0.684～0.815，方差贡献率为6.74%(见表1、2)。对4个因素的维度行进一步分析，发现维度结构比较清晰，将最初预想的测量条目进行了较好归类。

表2 各因素的特征值及方差贡献率Table 2 Feature values for each factor and the variance contribution rate

2.2.2 验证性因素分析 本研究将经过条目分析和探索性因素分析保留下的30个条目组成正式问卷在受试者中进行测试，样本量为218例，并对结果进行验证性因素分析，采用最大似然法(maximum Likelihood，2ML)对模型的路径系数进行验证，进而对模型进行拟合及修正(见图2)。

原模型(M1)自由度(df)=1.237<3.00，适配度指数(GFI)=0.871，调整后适配度指数(AGFI)=0.850，渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.033(见表3)，说明模型拟合程度可以接受。本研究根据模型修正指数对M1进行了修正，改变一组观测变量的路径，以寻求更为拟合的模型，修正后的模型(M2)df=1.187<3.00，GFI=0.877，AGFI=0.856，RMSEA=0.030(见表3)，说明修正后的模型指数可以较好地拟合4因素模型。

表1 旋转后的因素结构及各条目的因子负荷Table 1 The factor loading of factor structure after the rotation

注：-表示无此项

表3 问卷模型修正前后拟合度指数(n=218)Table 3 Fitting indexes of the questionnaire before and after the amendment

注：df=自由度，GFI=适配度指数，AGFI=调整后适配度指数，NFI=规准适配指数，IFI=增值适配指数，CFI=比较适配指数，RMSEA=渐进残差均方和平方根

2.3 问卷的信度检验 问卷的内部一致性信度(Cronbach′s α系数 )见表4。问卷总体的Cronbach′s α系数为0.794，各个维度的Cronbach′s α系数为0.656～0.810，达到可接受水平，说明问卷具有较好的信度，作为测量精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度问卷的测评工具是稳定可靠的。

图2 问卷4因素结构方程图Figure 2 Structural equation of four factors for questionnaire

表4 问卷各维度及总的内部一致性信度系数Table 4 Internal consistency reliability coefficient of all dimensions and the total of the questionnaire

3 讨论

3.1 问卷的应用价值 国内对于精神分裂症恢复期患者疾病认识水平的相关研究多采用自编问卷，缺乏系统、科学的信效度验证。疾病相关知识的掌握是健康行为形成的先决条件，发展有效的测量工具亦是进行此类课题研究的重要基础。因此，研究精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为的知晓程度，对于推进精神分裂症的防治工作具有很强的理论和实践意义。本研究编制的《精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度问卷》具有较好的信、效度，可以作为此类患者疾病知晓程度的评估工具，有利于社区精神卫生工作者对患者的疾病知识掌握程度、自我管理能力进行考量，从而及时采取针对性的干预措施，提高工作效果。

3.2 问卷的整体构思与条目编制 本研究问卷的构思与形成是基于课题组前期研究中关于对精神分裂症恢复期患者康复状况影响因素及复发影响因素的掌握，提出了精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度问卷的理论结构构想，主要涵盖病因知晓、危险因素知晓、治疗知晓及康复知晓程度4个维度。与国外有关精神分裂症患者疾病知识掌握水平的评价问卷及疾病自我管理的相关量表/问卷相比[11-12]，本问卷涉及的内容可以全面地评价精神分裂症恢复期患者疾病相关知识-态度-行为的状况。对于问卷条目的编写，本研究基于项目前期关于精神分裂症恢复期患者复发经历真实感受的研究[13]。问卷条目的编写直接选用或修改了访谈中的题目，访谈题目反映了患者在疾病康复过程中存在的真实问题、信念及行为，因此由这些题目修改后的问卷条目更加真实及可靠。

3.3 问卷的信效度分析 本研究显示，问卷的4个因素对整体概念具有代表性，问卷的结构符合量表编制的要求。问卷的总体Cronbach′s α系数为0.794，各个维度的Cronbach′s α系数为0.656～0.810，表明问卷的内部一致性良好。

探索性因素分析显示，精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度问卷的4因素结构清晰，条目的因子负荷均大于0.4，4个因素的累积方差贡献率为56.64%。每个因素条目含义清楚、解释性强，表明问卷的结构效度良好。同时，验证性因素分析显示，4因素结构模型较好地拟合了观测数据，支持了上述探索性因素分析的数据结果，再次验证了问卷的结构效度。

3.4 精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度特征 本研究对精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度进行了测评，结果发现患者对精神分裂症相关知识及行为回答的总体正确率为32.2%，与《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008—2015年)》要求的“普通人群2015年达到80%”的标准[14]相差甚远。精神卫生工作者需加大精神卫生知识宣传力度，特别是精神疾病危险因素及康复知识的普及[15]。同时，在健康宣教的过程中，应区分地区，结合人群特征开展精神分裂症的健康教育工作，以促进患者对健康行为的依从性，最终提高患者社会功能，早日回归社会[16]。

4 小结

综上所述，本研究编制的《精神分裂症恢复期患者疾病知识-态度-行为知晓度问卷》具备良好的信度及效度，可以用于精神分裂症恢复期患者知识掌握水平的评价。由于研究样本量较小，问卷的结构尚需要在大范围的人群中不断修正；后续研究应对问卷进行更全面的心理学测试，以真实全面地描述精神分裂症恢复期患者的知识掌握程度及行为状况，进而为评价精神分裂症恢复期患者社区干预工作的效果提供科学有效的工具。

1 杜芳，魏春香，楚平华.以自我管理为中心团体教育对精神分裂症患者自理、幸福度及自尊的影响[J].中国护理管理，2010，10(1)：20-23.

2 Angell B,Test MA.The relationship of clinical factors and environmental opportunities to social functioning in young adults with schizophrenia[J].Schizophr Bull,2002,28(2):259-271.

3 Lu C,Frank RG,Liu Y,et al.The impact of mental health on labour market outcomes in China[J].J Ment Health Policy Econ,2009,12(3):157-166.

4 Gallagher R,Donoghue J,Chenoweth L,et al.Self-management in older patients with chronic illness[J].Int J Nurs Pract,2008,14(5):373-382.

5 Mueser KT,Corrigan PW,Hilton DW,et al.Illness management and recovery:a review of the research[J].Psychiatr Serv,2002,53(10):1272-1284.

6 钱会娟，袁长蓉.中文版癌症自我管理效能感量表的信效度测评[J].中华护理杂志，2011，46 (1)：87-89.

7 马晓.健康教育学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2012:19.

8 Cleary A,Dowling M.Knowledge and attitudes of mental health professionals in Ireland to the concept of recovery in mental health:a questionnaire survey[J].J Psychiatr Ment Health Nurs,2009,16(6):539-545.

9 施侣元.流行病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：230-232.

10 吴明隆.SPSS统计应用实务[M].北京：科学出版社，2003：8.

11 Hasson-Ohayon I,Roe D,Kravetz S.The psychometric properties of the Illness Management and Recovery scale:client and clinician versions[J].Psychiatry Res,2008,160(2):228-235.

12 Depp CA,Cain AE,Palmer BW,et al.Assessment of medication management ability in middle-aged and older adults with bipolar disorder[J].J Clin Psychopharmacol,2008,28(2):225-229.

13 刘丽，王丽娜，周郁秋,等.精神分裂症恢复期患者对复发经历的真实感受[J].中国护理管理杂志，2014，14(3)：264-267.

14 卫生部,发改委,公安部.全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008—2015年)[Z].2008.

15 江厚勤，李泽林，朱文仙,，等.社区重性精神病管理评估效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(7)：35.

16 鲁国芬.医院社区一体化管理模式对精神分裂症患者的管理效果研究[J].中国全科医学,2013,16(2)：453.