妊娠合并甲状旁腺功能亢进一例报道并文献复习

曾佳玲，秦映芬，梁杏欢，李 励，冼 晶，周 嘉，蔡劲薇，黄 松



·个案报告·

妊娠合并甲状旁腺功能亢进一例报道并文献复习

曾佳玲，秦映芬，梁杏欢，李 励，冼 晶，周 嘉，蔡劲薇，黄 松

妊娠期间合并原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)较罕见，不易引起注意。本文报道1例25岁妊娠期女性，以恶心、呕吐为主要表现，因其高血钙、低血磷而引起注意，最终确诊为妊娠合并PHPT，同时本例患者还合并人绒毛膜促性腺激素(HCG)相关性甲状腺功能亢进症，极易因多病并存而出现漏诊，最后经甲状旁腺腺瘤切除术痊愈出院。

甲状旁腺功能亢进，原发性；妊娠；高钙血症；绒毛膜促性腺激素，人

曾佳玲，秦映芬，梁杏欢，等.妊娠合并甲状旁腺功能亢进一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(14)：1729-1731.[www.chinagp.net]

Zeng JL，Qin YF，Liang XH，et al.Pregnancy with primary hyperparathyroidism：report of one case and review of literatures[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1729-1731.

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)以20～50岁多见，女性多于男性，但妊娠期间诊断PHPT较罕见，发病率为0.5%～1.4%，目前国内报道不足10例，而同时又合并人绒毛膜促性腺激素(HCG)相关性甲状腺功能亢进症的报道更少，现将本院2013年收治的1例患者报道如下。

1 病例简介

患者，女，25岁，因“停经3月余，恶心、呕吐，发现血钙增高20 d”于2013-01-08入住本院。末次月经日期(LMP)为2012-11-05，平时月经规律，于2012-12-18因早孕、阴道流血在当地医院住院时，发现血钙2.86 mmol/L(参考范围2.02～2.60 mmol/L)，未在意，予保胎、补液治疗后阴道流血停止，2 d后恶心、呕吐明显，进食明显减少，查血钙较前升高，最高达3.86 mmol/L，予补液、利尿治疗，血钙降低不理想而转入本院，有便秘，补液后尿量明显增加，体质量下降约6 kg。既往有肾结石病史，曾行碎石治疗后复查B超提示结石消失，无长期服用维生素A、D及钙剂史，无特殊疾病家族史。患者第1次妊娠，无流产史。体格检查：体温37.2 ℃，呼吸20次/min，血压111/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体质指数17.5 kg/m2；甲状腺不大；心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿。入院后查尿酮体(+)，碱性磷酸酶(ALP)139～166 U/L(参考范围35～100 U/L)，甲状旁腺素(PTH)337～515 ng/L(参考范围12～61 ng/L)。甲状腺功能检测：促甲状腺激素0.03 mU/L(参考范围0.34～5.65 mU/L)，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)未见异常；甲状腺抗体〔促甲状腺受体抗体(TRAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)〕均为阴性。电解质：钾3.06～4.21 mmol/L(参考范围3.50～5.30 mmol/L)，钠135.9～139.5 mmol/L(参考范围137.0～147.0 mmol/L)，氯100.1～114.1 mmol/L(参考范围99.0～110.0 mmol/L)，血钙2.58～3.39 mmol/L(参考范围2.08～2.60 mmol/L)，镁0.56～0.77 mmol/L(参考范围0.70～1.10 mmol/L)，磷0.32～0.73 mmol/L(参考范围0.90～1.34 mmol/L)。HCG 99 887.00 mU/L。尿钾210.34 mmol/24 h(参考范围51.00～102.00 mmol/24 h)，尿钠554.4 mmol/24 h(参考范围130.0～260.0 mmol/24 h)，尿氯633.6 mmol/24 h(参考范围170.0～250.0 mmol/24 h)，尿钙29.04 mmol/24 h(参考范围2.50～7.50 mmol/24 h)，尿镁20.26 mmol/24 h(参考范围1.00～10.50 mmol/24 h)，尿磷43.69 mmol/24 h(参考范围10.00～42.00 mmol/24 h)。甲状腺发射单光子计算机断层扫描(ECT)：甲状旁腺腺瘤。甲状腺CT平扫+增强：甲状腺未见异常，甲状腺左叶上方结节影，甲状旁腺腺瘤？骨密度：腰椎骨质疏松。入院后患者及家属签字要求放弃胎儿，遂给予大量补液、利尿剂、降钙素治疗，治疗后血钙波动于2.58～3.19 mmol/L，仍存在纳差，时有呕吐，1月14日行人工流产，术后患者症状无改善，血钙波动于2.67～2.79 mmol/L，PTH 337 ng/L。1月21日转入胃肠外科行甲状旁腺腺瘤切除术，术后PTH、血钙、镁、磷恢复参考值。术后病理提示：甲状旁腺腺瘤。患者症状逐渐改善，食欲增加，终止妊娠后7 d复查甲状腺功能恢复正常，术后随访11个月电解质、PTH、甲状腺功能均在参考范围。

2 讨论

本例患者妊娠约6周时出现明显恶心、呕吐，体质量下降，低钾，尿酮体阳性等，一般临床医师首先会考虑为妊娠呕吐，但此类患者常规行电解质筛查一般不会出现血钙升高；对于此时出现高钙的孕妇应该引起产科医师甚至临床医师们的注意，因为正常妊娠期胎儿的生长会过多的消耗母体的钙，故孕妇血清总钙水平应较参考值低[1]，对于仅轻度升高或正常水平的血钙患者，应定期检测血钙水平，同时加测血磷、镁及ALP等。导致妊娠期间无明显诱因的血钙水平升高的疾病不多[2]。对于血钙持续升高或HCG水平下降后仍反复出现恶心、呕吐症状者，此时就不应单纯以妊娠呕吐来解释了，在排除多胎妊娠、葡萄胎等HCG明显升高后，应警惕甲状旁腺功能亢进，加测PTH水平。只要有血钙的升高，即使PTH在正常水平或轻度升高也应考虑诊断PHPT[3]；而一旦PTH同时升高时即可确诊PHPT。对于原因不明的ALP升高者，也应同时测定血钙和PTH，以排除PHPT。

本例患者出现高血钙、血清PTH升高，ECT示甲状旁腺腺瘤，故诊断PHPT明确。妊娠合并PHPT首选甲状旁腺切除术治疗，1991年Kelly[4]对12例妊娠合并甲状旁腺功能亢进患者的研究证实甲状旁腺功能亢进患者在妊娠早期、中期手术切除腺瘤，新生儿的并发症发生及死亡率明显低于单纯药物保守治疗者。但手术时机的选择对于治疗效果评估尤为重要。目前国外多数学者建议手术应选择在妊娠第二时期(16～26周)，此时胎儿器官发育已完全且自发流产率最低。目前国外孕晚期手术成功且分娩出正常胎儿的有7例报道[5-7]。治疗方法的选择应依据患者症状、孕期及血钙水平而定，轻度的无症状性PHPT首选药物保守治疗[2],但一项对77例妊娠合并甲状旁腺功能亢进的国外研究显示即使血钙维持在中等水平(约2.67 mmol/L)胎儿死亡风险仍有12%[3]。血钙持续在2.70～2.75 mmol/L就可增加胎儿死亡风险[8-9],但也有学者建议无论有无症状，或血钙水平升高不明显，一旦诊断均应及早手术，而不应坚持到分娩后，避免出现新生儿低钙甚至抽搐[10]。

妊娠可加重甲状旁腺功能亢进，其原理可能是妊娠可诱发甲状旁腺腺瘤出血，加重高钙血症，而过高的血钙又可能导致胎儿的死亡[11]。本例患者在行甲状旁腺功能亢进手术前已终止妊娠，终止妊娠后血钙水平较前有所下降，但仍高于正常水平，终止妊娠并不是妊娠合并PHPT的治疗手段，而对于暂时不宜手术切除腺瘤的患者是否一定需要终止妊娠目前没有文献依据，因磷酸盐、降钙素、利尿剂及甲状旁腺放射扫描均可能致胎儿畸形，在孕期不宜使用。但仅单纯补液、补充维生素D等保守治疗成功分娩正常胎儿的也有个别报道[2，5]。因机体维生素D水平的降低会减少尿钙的排泄，故以上学者建议对于暂不宜手术的孕妇保证充足的维生素D水平很重要。治疗方案应因个体情况选择，且注意评估胎儿情况，对于症状不明显，血钙水平不高，胎儿一般情况尚可的主张不必终止妊娠，但应及早行甲状旁腺腺瘤切除术。Edling等[12]指出盐酸西那卡塞可有效降低PTH水平，促进钙磷的沉积，在晚期妊娠时可有效降低甲状旁腺腺瘤导致的高钙血症的危害，目前全世界只有3例在晚期妊娠时使用盐酸西那卡塞成功分娩出健康胎儿的报道。

本例患者入院时同时存在亚临床甲状腺功能亢进，李佳等[13]对1 118名妊娠及120名非孕的受检者进行甲状腺功能测定后划分妊娠期早、中、晚TSH中位数分别为1.12(0.13，3.39)mU/L、1.30(0.26，3.50)mU/L、1.55(0.42，3.85)mU/L。本例患者虽无FT3、FT4水平的升高，但TSH水平明显低于妊娠早期的均值水平，考虑患者可能同时存在HCG相关性甲状腺功能亢进，因患者入院时HCG水平已开始下降，而TSH水平的恢复较FT3、FT4需要更长时间，终止妊娠后TSH恢复正常更进一步说明HCG相关性甲状腺功能亢进可能，故早期的妊娠剧吐可能与HCG相关性甲状腺功能亢进及甲状旁腺功能亢进共同作用的结果，后期甲状腺功能恢复正常后仍反复出现恶心、呕吐主要应为高钙导致的胃肠道反应。

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修回日期：2015-01-25)

(本文编辑：贾萌萌)

Pregnancy With Primary Hyperparathyroidism：Report of One Case and Review of Literatures

ZENGJia-ling，QINYing-fen，LIANGXing-huan，etal.

DepartmentofEndocrinology，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China

During pregnancy with primary hyperparathyroidism(PHPT)is rare and difficult to attract attention.This article reported a case of a 25 years pregnant female who came to hospital with nausea and vomiting，because of the hypercalcemia and low phosphorus giving hint.The diagnose was made as follow pregnancy with PHPT，the same time the patient also merged HCG correlation hyperthyroidism.The more complication the more miss-diagnosis.And finally by the parathyroid adenoma excision discharged.

Hyperparathyroidism，primary；Pregnancy；Hypercalcemia；Chorionic gonadotropin,human

530021广西南宁市，广西医科大学第一附属医院内分泌科

秦映芬，530021广西南宁市，广西医科大学第一附属医院内分泌科；

E-mail：yingfenq@126.com

R 582.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.033

2014-05-21；