超声联合诊断甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的应用价值

方超，吴婷婷，周莹颖，薛珺，杨伟伟

甲状腺乳头状癌（PTC）颈淋巴结转移与否会影响患者的预后及手术方式，因此术前的准确评估非常关键［1-3］。目前超声造影是PTC颈淋巴结转移最常用的诊断方式，但其主观性强，易造成漏诊、误诊［4-5］。近年来超声造影和超声弹性成像逐渐应用于PTC颈淋巴结转移的诊断。种静等［6］研究发现超声造影对PTC颈淋巴结转移有预测价值。陈刚等［7］报道弹性成像可用于预测PTC颈淋巴结转移。然而超声造影与弹性成像如何与常规超声检查结合从而提高颈淋巴结转移诊断的准确性仍存在争议。本研究通过分析转移性淋巴结常规超声、超声造影及弹性成像特点，探索最优的PTC颈淋巴结转移的诊断方式，为其手术方式及手术范围评估提供参考。

本文创新点：

（1）本文详细地分析了常规超声、超声造影及弹性成像各自对甲状腺乳头状癌（PTC）颈淋巴结转移的诊断情况，发现单独使用3种技术对PTC颈淋巴结转移的诊断存在一定的局限，准确性一般。（2）本文分析出3种技术的缺点，在参照国内外研究的情况下，进行多技术联合诊断结果显示，3种技术联合诊断PTC淋巴结转移的受试者工作特征曲线下面积最高为0.961，表明3种技术联合可用来作为PTC颈淋巴结转移的有效的诊断方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年12月—2017年12月上海市静安区闸北中心医院收治的PTC患者124例。纳入标准：（1）患者经穿刺活检诊断为PTC，拟行手术；（2）患者术前未服用过抗甲状腺药物；（3）患者术前接受超声造影及弹性成像检查，且资料保存完整；（4）患者行甲状腺全切或次全切术，进行中央区淋巴结清扫，部分患者行颈侧淋巴结清扫。排除标准：伴有严重肝衰竭、肾衰竭、造血功能障碍或其他严重内科疾病。患者及其家属均签署知情同意书，本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 使用Esaote百胜 MyLab 90X（Italy）超声诊断仪、L523线阵探头进行常规超声。患者取仰卧位，抬高颈肩部，头向后仰，充分暴露颈部。常规超声检测包括淋巴结前后径（S）、横径（L），并计算L/S（L/S分为＞2或≤2）、淋巴结边缘形态（规则/不规则）、淋巴门（有淋巴门/无淋巴门）、淋巴结皮质回声（低回声、等回声、高回声）、淋巴结钙化（无钙化/有钙化）、液化表现（无液化/有液化）、血流分布（中央型血流、周边型血流、混合型血流）、血流分级（0～2级）。

超声造影剂SonoVue（Bracco SpA，Milan，Italy）为冻干粉末，将其加入5 ml 0.9%氯化钠溶液，并用手轻轻摇动小瓶配制成均匀的微泡悬浮液。经肘前窝静脉推注1.2 ml Sono Vue，然后用5 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗，随即开启计时器，观察并采集动态造影约2 min，并存储于分析光盘。记录淋巴结峰值强度（PI）、达峰时间（TP）、时间-强度曲线下面积、造影分布（均匀、不均匀）、灌注区（有、无）以及边界情况（不清楚、清楚）。

打开超声实时组织弹性成像（RTE）功能，将探头垂直放置于皮肤，在探头处施加一定压力，设置抖动频率2～4次/s，当屏幕显示“弹簧”图标为绿色，并持续时间至少3 s，获取弹性成像图片，并记录弹性成像结果。质软：淋巴结大部分变形，红色为主；质硬：淋巴结大部分不变形，呈蓝色为主。根据病灶区不同颜色采用RTE评分5分法进行评价。1分：病灶与周边组织呈均匀的绿色；2分，病灶区蓝绿相间，以绿色为主；3分，病灶区蓝绿相间，以蓝色为主；4分，病灶区全为蓝色覆盖；5分，病灶区全为蓝色覆盖，且周围少部分组织也呈蓝色［8］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析筛选PTC患者颈淋巴结转移潜在的独立影响因素。绘制诊断PTC颈淋巴结转移的受试者工作特征曲线（ROC曲线）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果 根据患者术后淋巴结病理结果（见图1），将患者分为转移组53例和反应组71例。转移组患者共63个结节；年龄（45.4±15.1）岁；男15例，女38例。反应组患者共79个结节；年龄（47.6±13.9）岁；男26例，女45例。超声造影显示转移性淋巴结相对反应性淋巴结多呈圆形或类圆形，L/S≤2（见图2A）。转移性淋巴结多边界不清，边缘不规则，内部不均匀低回声，皮质局部呈等回声或高回声，多数缺少正常淋巴结门线状高回声，部分淋巴结内见细小钙化灶，偶见淋巴结液化。超声造影显示，转移性淋巴结内血流信号丰富，周边型或混合型血流分布多见（见图2B）；转移性淋巴结PI更高，分布较不均匀（见图3）。RTE显示转移性淋巴结呈蓝绿色，质地较硬，周边组织多呈绿色（见图4）。

转移组L/S、淋巴结边缘形态、淋巴门、血流分布、PI、造影分布和RTE评分高于反应组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组液化情况、钙化情况、皮质回声情况、血流分级、TP、时间-强度曲线下面积、灌注区情况、边界情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 影响PTC颈淋巴结转移的多因素Logistic回归分析 以PTC颈淋巴结转移与否为因变量（赋值：不转移=0，转移=1），以L/S（赋值：＞2=0，≤2=1）、边缘形态（赋值：规则=0，不规则=1）、周边型或淋巴门（赋值：有=0，无=1）、血流分布（赋值：中央型=0，混合型=1）、PI（连续型变量）、造影分布（赋值：均匀=0，不均匀=1）和弹性评分（连续型变量）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，L/S、淋巴结边缘形态、淋巴门、血流分布、PI、造影分布和弹性评分为PTC颈淋巴结转移的影响因素（P＜0.05，见表2）。

图1 术后淋巴结病理结果Figure 1 Pathological results of postoperative lymph nodes

2.3 各指标诊断PTC颈淋巴结转移的ROC曲线分析 PI诊断PTC颈淋巴结转移的AUC为0.727〔95%CI（0.646，0.798）〕，两者联合诊断PTC颈淋巴结转移的AUC为0.918〔95%CI（0.860，0.958）〕。PI、 弹 性 评 分、L/S、 淋 巴门联合诊断PTC颈淋巴结转移的AUC为0.961〔（95%CI（0.922，0.976）〕。四指标联合诊断AUC高于PI和两指标联合诊断，同时两指标联合诊断高于PI，差异均有统计学意义（四指标联合与两指标联合：Z=3.418，P=0.001；四指标联合与 PI：Z=6.183，P=0.000；两指标联合与 PI：Z=5.043，P＜0.001，见图5）。四指标联合诊断的拟合方程为Logit（P）=-13.168+2.888×L/S+4.232× 淋 巴 门 +0.159×PI+3.029× 弹性评分。

图2 转移性淋巴结灰阶超声及多普勒超声声像图Figure 2 Gray-scale ultrasound and Doppler ultrasound of metastatic lymph nodes

图3 转移性淋巴结超声造影声像图Figure 3 Contrast-enhanced ultrasound of metastatic lymph nodes

3 讨论

PTC颈淋巴结转移会影响患者的预后，因此术前对颈部转移淋巴结的准确诊断至关重要［9］。目前临床上常用超声造影诊断PTC颈淋巴结转移［10］，L/S＜2、淋巴门缺失、液化、钙化等超声征象均提示淋巴结转移的可能，但常规超声主观性较强，并非每例淋巴结转移患者均会出现典型的超声征象，所以仍需结合其他检查手段提高诊断的准确性。而随着超声造影以及超声弹性成像技术的日益成熟，其在淋巴结转移的诊断方面的应用正成为目前的临床研究热点。已有文献报道超声造影以及弹性成像可以用于PTC颈淋巴结转移的术前诊断［11-12］。但是不论超声造影还是弹性成像，其单独诊断的准确性均有欠缺。因此，本研究以PTC颈淋巴结转移患者为研究对象，记录患者的常规超声、超声造影以及弹性成像资料进行分析比较，旨在探究在常规超声联合超声造影以及弹性成像诊断PTC颈淋巴结转移的价值。

表1 转移组与非转移组超声检查结果比较Table 1 Comparison of general information between metastatic group and non-metastatic group

图4 PTC转移性淋巴结弹性成像图Figure 4 Elastography of metastatic lymph nodes in PTC

表2 影响PTC患者颈淋巴结转移的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of cervical lymph node metastasis in PTC patients

本研究根据术后病理结果共记录转移性淋巴结63个，反应性淋巴结79个。本研究结果显示，转移组L/S、淋巴结边缘形态、淋巴门、血流分布、PI、造影分布和RTE评分高于反应组，与丁珂等［13］的报道一致。上述指标均为典型的PTC颈部转移性淋巴结的超声特点，值得注意的是淋巴结液化虽然也是提示淋巴结转移的典型征象，但本研究中仅发现2例转移性淋巴结出现液化，而其余转移性淋巴结中均未发现液化。说明淋巴结液化虽然典型，但不够普遍，很难作为诊断淋巴结转移的参照标准。另外，本研究两组淋巴结钙化、皮质回声以及血流分布比较差异无统计学意义，提示单凭上述征象无法准确判断淋巴结是否转移，这可能也是常规超声诊断淋巴结转移准确性不高的原因之一。

由于超声造影能更好地反映颈部淋巴结内微血管的信息，而被癌细胞浸润的淋巴结会破坏淋巴结的正常血供，所以超声造影多表现为从淋巴结周边开始的不均匀高灌注，而反应性淋巴结则从淋巴门开始呈均匀一致增强。这种现象为超声造影诊断颈部淋巴结是否出现转移提供了参考依据。本研究结果显示，两组PI、造影分布差异有统计学意义。提示转移性淋巴结同样呈现出从淋巴结周边开始的不均匀高灌注现象。但必须认识到，不同的转移性淋巴结血供状态可能不同，造影表现存在区别［14］，所以超声造影诊断PTC颈淋巴结转移的准确性仍有待进一步验证。

目前弹性成像在PTC颈淋巴结转移关系方面的研究还较少，对于其诊断的准确性看法不一。RAGO等［15］认为颈部淋巴结的弹性评分越高、硬度越大，提示其转移的可能性越大。XU等［16］发现声辐射力脉冲成像（ARFI）预测颈淋巴结转移具有较高的准确性。但MOON等［17］研究认为弹性成像诊断颈淋巴结转移的价值有限。

为了进一步探究常规超声、超声造影、弹性成像诊断PTC颈淋巴结转移的效能，本研究对两组间有差异的指标进行了多因素Logistic回归分析，结果发现，L/S、淋巴结边缘形态、淋巴门、血流分布、PI、造影分布和弹性评分均是PTC颈淋巴结转移发生的影响因素（P＜0.05），且PI单独诊断PTC颈淋巴结转移的AUC为0.727。所以超声造影难以单独作为诊断淋巴结转移的工具，但是当联合弹性评分后，两者联合的AUC提高到0.918，显著高于超声造影单独诊断的AUC。由多因素Logistic回归分析可知，淋巴门缺失和L/S≤2对颈淋巴结转移发生的影响较大。所以本研究将PI、弹性、淋巴门和L/S进行联合诊断，发现AUC为0.961。提示常规超声、超声造影以及超声弹性的联合诊断可以有效提高PTC颈淋巴结转移的诊断准确率。虽然本研究样本量有限，且为单中心的研究，该方程无法作为临床预测淋巴结转移的工具，但是该方法值得临床进一步验证并推广。

综上所述，常规超声联合超声造影及弹性成像可有效提高PTC颈淋巴结转移诊断的准确性。Logistic回归模型拟合预测PTC颈淋巴结转移的概率方程有望成为诊断PTC颈淋巴结转移的有效工具。

作者贡献：方超、吴婷婷、周莹颖进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；薛珺、杨伟伟进行研究实施、评估、资料收集；方超进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。