家庭医生团队下家庭医生助理的服务模式研究

黄武全，范晓晔，翟佳燚，陆菊萍

医生助理职业起源于美国。20世纪60年代早期，为了应对美国医生劳动力的短缺（尤其是全科医生）、快速攀升的医疗保健成本等压力，提出了“医生助理”的新型医疗服务提供方模型，在该模型中，医生助理需在医生的监督下从事医疗服务，而非独立的服务提供者［1-2］。在广义上，医生助理也可以包含医疗团队中其他非医师健康专业人员，例如从业护士（nurse practitioner，NP）、注册护士（registered nurse，RN）、初级保健护士（primary healthcare nurse practitioner，PHCNP）等。其服务内容、薪酬体系等与所在国家或地区的制度、技术难度等因素相关［3-4］。近年来，随着人口老龄化进程加快及慢性病负担的增加，国内对初级卫生保健服务的需求逐年上升。为了提升家庭医生的工作效率，部分城市（如上海市、北京市等）的社区卫生服务中心已经构建了以家庭医生为核心和责任主体、护士作为主要助理人员的服务模式［5］。但是，家庭医生团队的核心人员结构、家庭医生助理的人员特征、工作范围和薪酬体制等内容还不清晰，缺少统一的标准。了解其他国家的医生助理（或NP、RN、PHCNP等）制度有利于探索适合我国国情的家庭医生服务模式，优化医疗资源配置。本研究通过文献回顾，比较了美国、英国、加拿大、澳大利亚、德国、荷兰等的医生助理制度在初级医疗领域（primary care）的运行状况，为我国家庭医生助理在家庭医生团队下的服务模式建设提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索 于2019年11月5—20日选择PubMed、ScienceDirect、 中国知网（CNKI）和万方数据知识服务平台为文献搜索引擎，检索时间范围为2009—2019年，检索词（主题词或关键词）为“family physician assistant”OR“general practitioner assistant”OR“全科医生助理”OR“家庭医生助理”OR“家庭医生”AND“助理”OR“全科医生”AND“助理”。

1.2 纳入标准 以家庭医生助理为主要研究对象，纳入涉及家庭医生助理的人员配置和资质、主要职责和服务内容、绩效考核方式和分配方式，并且信息详尽的文献，文献类型为期刊论文、学位论文、会议论文。其他文献和重复文献予以剔除。

1.3 资料提取方法 提取资料信息主要包括家庭医生团队下家庭医生助理的人员配置、人员特征、主要职责、绩效考核方式和绩效分配方式等。由1名研究组成员进行资料提取，另1名成员对选取的文献及其资料提取内容进行核对，不一致之处，通过讨论达成一致。通过评阅文献内容，总结国内外家庭医生助理模式开展现状。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出文献1 153篇；剔除重复后获得文献736篇；阅读标题和摘要，剔除与家庭医生助理人员配置、主要职责、绩效考核不相关的文献，获得文献181篇；阅读全文后剔除有关家庭医生助理人员配置、主要职责、绩效考核的介绍不详实，无讨论，有效信息不足的文献，最终获得文献47篇，其中英文文献31篇，中文文献16篇。

2.2 家庭医生团队下家庭医生助理的人员配置 家庭医生助理主要由专职医生助理、护士、公共卫生医生、乡村医生、“3+2”助理全科医生担任。其中，美国、加拿大、澳大利亚、英国、荷兰的家庭医生助理主要由专职医生助理或护士担任；德国的家庭医生助理主要由实习护士助理（PNA）担任；中国的家庭医生助理主要由专职医生助理和护士担任，部分地区探索了由公共卫生医生、乡村医生或“3+2”助理全科医生担任家庭医生助理的模式，见表 1［2，6-35］。

表1 国内外家庭医生助理的人员配置Table 1 Staffing of domestic and foreign family doctor assistants

2.3 家庭医生助理的人员资质 国外的医生助理通常为接受过“医生助理”项目培训并取得相应资格或学历的专业人员。例如，德国担任家庭医生助理的PNA需完成9年基础教育+3年职业教育；美国担任家庭医生助理的NP需完成博士项目培训。在中国，承担家庭医生助理的专职医生助理，主要由非医学专业人员经过岗位培训后担任；而担任家庭医生助理的护士、公共卫生医生和乡村医生都是由社区卫生服务中心在岗的卫生专业人员兼任，经过岗位培训后承担家庭医生助理工作，同时还需要完成其本职工作（护理、公共卫生管理和医疗卫生服务）；担任家庭医生助理的“3+2”助理全科医生是定向培养，需要经过3年医学专科教育和2年毕业后全科医生培训，见表 2［2，4-14，21，23-30，32-40］。

2.4 家庭医生团队下家庭医生助理的主要职责 家庭医生助理的职责范围在不同国家有不同的规定。例如，在美国，大部分州的NP可独立开展家庭医生助理的相关服务，除了本职护理工作以外，其职责主要是患者治疗方案的实施、健康管理和健康宣教；而美国所有的医生助理必须在家庭医生监督下才能开展家庭医生助理的相关工作。在加拿大，PHCNP的家庭医生助理职责，部分可以独立开展（包括其本职护理工作、患者分诊、健康初步评估、慢性病随访等），部分需要在医生监督下才能开展（包括制定和实施健康计划）。而在中国，护士、医生助理、乡村医生、公共卫生医生、“3+2”助理全科医生承担的家庭医生助理职责有所不同。国内外家庭医生助理的主要职责，见表 3［2，4-10，12，14-17，21，23-25，27-29，31，33-35，37-40］。

2.5 家庭医生助理绩效考核方式和绩效分配方式 国内外关于家庭医生助理绩效考核方式、绩效分配方式的相关文献研究较少。根据目前报道的资料，在绩效考核方式方面，国外家庭医生助理一般由机构根据统一的考核指标体系进行考核，或由家庭医生直接对助理进行考核。在绩效分配方式方面，美国家庭医生助理的绩效通常由第三方（政府或私立健康保险）支付，例如按服务付费（FFS），即按家庭医生助理执行服务项目的数量和种类分配相应绩效；英国的家庭医生助理绩效分配采取二次分配方式，即先由英国国家医疗体系（national health service，NHS）根据机构的质量和产出框架（the quality and outcomes framework，QOF）考核分数分配绩效总额，再由家庭医生对其助理绩效进行分配。

中国家庭医生助理的绩效考核方式，包括二级考核（先由机构对家庭医生团队进行整体考核，再由团队长对家庭医生助理进行考核）和机构质控部门（如医务科、护理部等）统一考核，涉及全中心的工作内容（如本职工作）由机构统一考核、与家庭医生工作相关内容由家庭医生考核；绩效分配方式，包括机构直接按考核结果进行分配，二级分配（先由机构对家庭医生团队分配团队绩效总额，再由团队长对家庭医生助理分配个人绩效），见表 4［5，8，16-25，29，32-34，38，41-47］。

3 讨论

3.1 国内外家庭医生助理在人员资质、主要职责和绩效考核分配方式上存在较大差异 在人员结构方面，大部分国家的家庭医生助理由取得相应执业资格的护理人员或专职助理担任，美国、加拿大、澳大利亚、荷兰对家庭医生助理的学历和资质要求较高［2，4，8］，英国、德国对家庭医生助理的要求相对较低，仅要求完成基础教育和 3 年职业培训［1，9］。

在家庭医生助理的主要职责和内容方面，除美国、荷兰部分地区的家庭医生助理可以独立开展疾病诊断和治疗以外，其他家庭医生助理必须在家庭医生监督下才能开展，或不具备处方权，不少国家正在尝试让家庭医生助理逐步承担更多医生的专业职能［8，17-18］。家庭医生助理的职责大致可以分为两大类：一类是专业程度要求较高的服务，例如小病或普通急性病的诊断和治疗、开具处方、慢性病管理、临床咨询、护士职能（肌肉注射、抽血、体格检查、心电图检查等）；另一类为非临床类职责，如安排转诊、提供护理协调、获取病史、健康促进、健康教育、家访、签约管理、健康档案建立等。

在绩效考核内容方面，国外家庭医生助理绩效考核指标一般根据统一的第三方制定的考核指标体系进行工作数量、工作质量和其他附加项目的考核，如英国QOF由英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）设置，从临床过程、机构组织、患者体验、附加服务4个方面进行考核［44］；美国基于价值的购买计划（value-based purchasing，VBP）从临床过程、医疗效率、患者体验、医疗效果4个方面进行考核［44］。

3.2 国内家庭医生助理岗位设置在人员配置、资质、职责和绩效发放上与国外的差异 与国外比较国内家庭医生助理岗位，在人员配置上，设置时间起步晚、设置专职人员只是刚刚被提上日程，导致目前基本是其他专业人员兼任，其中，有助理全科医师这一新资质，不过通过人员资质的比较后发现，其更接近于国外的医生助理角色。

在人员资质上，国内医生助理（专职人员）资质浅、略有资质者均为兼职，兼职中，护士、公共卫生医师、乡村医生都有自己较为明确的原本就有的工作范畴，而唯有助理全科医师的学业背景，较为特殊，不过如上文所述，国内的助理全科医师工种，事实上才较为接近国际通行的医生助理，即有医学训练的背景，但无须独立执业，不对专业和学历设置过高的要求；然而，不足的是，助理全科医师是通过专科向上培养的生源资质，面对基层复杂的需求，长期来看，该资质还是略显薄弱，后期发展必然乏力。

在主要职责上，国内暴露了因人员准入门槛较低或多为兼职工作内容而导致的工作范围受限、责任力度过轻、后期专业发展力受限等问题，与国外多数国家的助理可以独当一面，开展患者接待、分诊、处方、治疗、随访、全面管理等任务，全科医师基本剩下审核和高难度临床决策与处置的深度发展局面相比，国内的家庭医生助理还处在文秘阶段，仅能起到信息整理、转达、人员召集等较浅薄的、无须任何专业背景的发展阶段。这样的人力资源能为全科医生减轻负担的程度，离发展该岗位的预期还相差甚远。而兼职人员，事实上，除了时间优先之外，在专业能力和问题解决能力上也存在诸多限制，三者（护士、公共卫生医师、乡村医生）相比较，乡村医生问题解决能力最强，其次为护士，最后为公共卫生医师，不过护士因其学业背景、沟通能力、操作能力，未来相当具有发展潜力，助理全科医师因其资质弱于护士，专业独立性堪忧，但如前文所述，有望发展为能级高于当前的专职医生助理，如此也能名副其实。

表2 国内外家庭医生助理的人员资质Table 2 Qualifications of domestic and foreign family doctor assistants

在绩效分配和发放上，国内与国外没有太大差异。是机构或第三方统一发放，还是由直属上级家庭医生或全科团队长直接发放，两种模式都在运行，只要体现了当事人的绩效，秉承多劳多得、优劳优得的考核原则，可能没有太大差异，针对考核细则，在国内家庭医生助理的绩效考核内容均包括工作数量考核和工作质量考核，但具体考核指标和标准多为社区卫生服务中心自行厘定，目前没有针对家庭医生助理考核的统一标准［24，29，33］。

表3 国内外家庭医生助理的主要职责Table 3 Main responsibilities and duties of domestic and foreign family doctor assistants

表4 国内外家庭医生助理的绩效考核方式及分配方式Table 4 Ways of performance appraisal and performance-based remuneration allocation for family doctor assistants at home and abroad

分析产生以上差异的原因有：（1）起步晚，国内初级卫生保健制度自1986年引入［48］，1997年正式提出发展社区卫生服务，2006年正式建设社区卫生服务体系［49］，迄今实质性运行时间仅为14年，发展时间短，导致发育程度低。不只是家庭医生助理，基层医疗人才存在各个工种和角色的数量上的绝对不足，几乎全面存在服务能力上的相对不足。从业人员数量绝对不足，慢性病管理需求急速井喷，导致为了急于解决问题［50］，进而发展出了乡村医生、助理全科医师等工种，服务能力相对不足，导致对于需要什么样的能力，还缺乏清晰的认知，更加没有对应的培养内容和培养机制。（2）体制不同，国内尤其是上海的家庭医生制度是在完全公有制体系中运行的［51］，所有运行模式由政府统一安排，所有绩效考核总盘子由政府统一制定。优势在于发展均一性较好，劣势便是目前所呈现的，对于社区居民需求的摸索，进而对人员能力配置的摸索，速度较慢，不能满足国家对于基层发展速度的要求和未来管健康、管费用之服务能级的要求。（3）转型遗留问题，在国内社区卫生服务发展进程中，大量人员从其他专业转岗做全科，但是内核还没有全科化，特别是其担任全科团队长时，问题更明显，即还没有进入到真正的家庭医生制度工作状态，导致建团队、细分工遭遇困境，自然对于家庭医生助理是否需要及做什么困惑不已［40］。其次是社区护士没有转型［31］，在诸多医师转型为全科医生时，社区护士却几乎没有任何变化，反倒是其原来的技能在社区卫生服务变革过程中，显得越来越无用武之地。从国外同行的发展现状上可以看到，护士具有很强的专业能力乃至很优秀的管理能力，甚至可成为家庭医生的主管，而国内目前的社区护士在逐步丧失原有功能的进程中，还没有找到自己合适的位置，思想转型和技能转型都有反应过缓的问题。而事实上，更期待社区护士能成为高能级的医生助理。

3.3 鉴于国外医生助理制度经验，对国内建设家庭医生助理服务模式的建议 经过前述分析，国外经验如何为国内所用？尚在起步阶段的家庭医生助理制度如何进一步加速完善［40］？家庭医生助理的职责边界是什么？如何利用现有的人才资源搭建核心团队？绩效分配方案如何设计？提出以下对策和建议。

首先，构建以“全科医生+护士/乡村医生”或“全科医生+专职助理”为核心人员的家庭医生助理团队。医生助理可以由具备医疗背景的乡村医生、护士等担任，也可以由缺乏医疗经验的文职人员加以培训后担任。在“医生助理”岗位出现之前，各国协助医生工作的人员为护士、药剂师、社工等人员。在美国提出“医生助理”的概念之后，加拿大、澳大利亚、英国、德国、荷兰等先后引进“医生助理项目”，根据当地的法律和实际情况，将项目改良后在本国推广，为医疗机构培训专职的医生助理。在这些国家，通常存在两大类型的“医生助理”：一类为护理背景的助理；另一类为专职医生助理。在我国，医疗教育系统尚未有“医生助理”项目，建议充分利用现有的资源，在社区卫生服务中心建立以“全科医生+乡村医生／护士”为核心的团队，或者招聘缺乏专业背景的人员加以培训，建立以“全科医生+医生助理”为核心的团队。

其次，分类设立家庭医生助理的岗位职责和服务内容。不同类型的助理所承担的职责应具有一定差异。例如，美国NP和医生助理在服务内容方面的差异表现为是否需要承担“护士职能”“是否需要在医生的监督下进行作业”等。乡村医生、护士可以在医生的监督下承担部分专业职能，例如慢病管理、小病诊断等［4，18］；专职助理主要承担协调、转介患者、健康档案建立等工作［5，16，25，37］。

再次，建立以“医疗技术的复杂程度”“服务质量”“工作数量”作为主要绩效考核指标的薪酬分配制度。在经验成熟的国家，分配模式普遍为“基本薪水+奖金”［41］，此外，相关的因素还包括专长、工作内容、加班、工作经验等。总体而言，医疗技术的复杂程度、服务质量和工作数量是绩效考核最核心的3个要素［4，41，46］。在美国，医生助理、NP可以从事部分全科医生的工作，例如诊断与治疗，在薪酬上，也可以获得与医生相近的报酬（例如，某州按服务支付的比例为医生收入的97%）。此外，新型的支付方式还包括按照临床护理难度支付报酬，例如糖尿病护理和心血管疾病护理的报酬比例较高，而抑郁症护理的报酬比例较低［35］。结合国外的经验，建议政策制定者在薪酬分配体系建设中重点考核技术难度、服务质量和数量，采用“基本工资+奖金+其他”的方式分配绩效。

最后，完整的家庭医生制度的建立需要同时完善医疗教育体系，建立培养“医生助理”的渠道。通过高校设置“医生助理”专业或建设相关资格继续教育体系，确保充足的后续人才储备。此外，法制和政策的完善是医生助理制度建设的基石。部分专业服务（如慢性病管理、诊断、治疗等）的开展方式需要有明确的法律和政策指引，例如医生助理的管理范围、病种、是否需要在医生的监督下作业等。

作者贡献:黄武全负责文章的构思与设计、论文撰写；范晓晔负责文章的可行性分析、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；翟佳燚负责文献/资料收集；陆菊萍负责文献/资料整理、论文中英文修订。

本文无利益冲突。