施建华，顾慧宁，钱梦岑，蒋虹丽*
2009年新医改以来，在健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化的改革要求下[1]，基层医疗卫生机构承担的公共卫生职责不断加强。在上海市，社区卫生服务综合改革持续推进，社区卫生服务中心平台功能不断完善[2]，提供服务涵盖常见病、多发病、诊断明确的慢性病的初级诊疗、基本公共卫生服务、部分重大公共卫生项目及康复护理服务等。2009年至今，国家基本公共卫生服务的政策制定日臻完善，筹资水平不断提高，服务包项目数量逐年增加，考核要求亦逐年增强[3]。在此背景下，已有针对基层医疗卫生机构公共卫生服务的研究提示，基层工作量增加，人员工作负荷增大，但以往研究或基于一些代表性的公共卫生项目服务量的变化[4-5]，或聚焦妇女保健[6]等特定领域，或根据基层人员的主观感受[7-8]，较少有数据直观反映基层医疗卫生机构公共卫生服务工作量的变化趋势。本研究对上海市某社区卫生服务中心年度和月度公共卫生服务工作量及其类别构成的变化趋势进行分析，分析变化的原因并提出相关建议。
1 资料与方法
1.1 数据来源 因2017年起上海全市社区卫生服务中心执行新的标化工作量测算方法，无法与此前数据直接比较，本研究时段限定为2010—2016年。本研究数据来源于上海市某社区卫生服务中心2010—2016年（以下简称“研究时段”）各类公共卫生服务工作量的月度记录，工作项目的单位工作时长参考《徐汇区社区卫生服务中心公共卫生项目标化工作量一览表》[9]，以15 min为一个单位时长，为统计方便，以人天为工作量单位。
1.2 分析方法 本研究采用Joinpoint回归分析基层医疗卫生机构月度公共卫生服务工作量的长期趋势。Joinpoint回归的基本思想是将长期趋势分成若干段，假设转折点间各分段符合对数线性模型，对每段进行连续性线性描述，通过蒙特卡洛置换检验判断长期趋势中是否存在转折点及其个数，基于贝叶斯信息准则检验获得最佳模型。本研究的参数设置最多3个转折点，以回归所得各分段的月度工作量环比变化率与研究时段的平均月度工作量环比变化率描述变动趋势。
本研究根据《徐汇区社区卫生服务中心公共卫生标准化工作量实施方案》标准分类[9]，将工作类型分为慢性病防治、妇幼保健、计划免疫、政府实事项目、精神疾病管理、眼与口腔保健、信息管理、传染病防控、健康教育和其他十类，将工作人员分为公共卫生与临床两类，分工作类型、人员类别统计年度公共卫生服务工作量及构成，以月度工作量做Joinpoint回归分析。
1.3 统计学方法 采用R 3.6.3进行描述性统计分析，计量资料以绝对值、平均值或中位值汇报。根据四分位距统计量（interquartile range，IQR）准则，以工作量上下波动1.5 IQR的区间分别为上、下限，判断月度工作量数据分布是否存在异常值。采用Joinpoint 4.7.0.0进行Joinpoint回归分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基层医疗卫生机构的公共卫生服务工作量随年度平稳上升 研究时段内该社区卫生服务中心的公共卫生服务工作量合计58 937.83人天，不同年度月均工作量最高为2016年的847.29人天，次高为2010年的777.53人天，最低为2011年的582.83人天（见表1）。研究时段内月度工作量最高值为2016年12月的1 020.79人天，最低值为2012年1月的461.56人天（见图1）。Joinpoint回归显示，2011年2月前中心公共卫生服务工作量每月下降4.1%（P<0.05），2011年2月后转为每月上升0.6%（P<0.05）。工作量的月度分布存在一定规律性，12月和6月处在相对高位，7年间当月工作量中位值分别为771.06、741.84人天，2月处在相对低位，中位值为 551.83人天（见图2）。
2.2 重点服务的工作量构成持续增加 研究时段合计构成排名前4位的工作类别分别为慢性病防治、妇幼保健、计划免疫、政府实事项目（见图3），且这四类服务始终位于各年度工作量前4位，合计的构成由2010年的71.97%上升至2016年的79.84%（见图4）。不同类别工作的年度工作量、构成及Joinpoint回归分析结果见表2。十类工作中两类在研究时段内呈现持续单调变化，信息管理类工作量以每月4.7%的降幅持续下降，健康教育类工作量以每月0.4%的增速持续上升，其余类别的平均月度变化率不明显，慢性病防治、计划免疫、政府实事项目、精神疾病管理、信息管理的月度变动具有转折点。
表1 2010—2016年某社区卫生服务中心公共卫生服务年度工作量与月均工作量（人天）Table 1 Annual and monthly average workload of public health services in a community health center in 2010—2016
图1 2010—2016年某社区卫生服务中心月度公共卫生服务工作量变化趋势Figure 1 Trends of monthly workload of public health services in a community health center in 2010—2016
图2 2010—2016年某社区卫生服务中心不同月份公共卫生服务工作量分布Figure 2 Distribution of monthly workload of public health services in a community health center in 2010—2016
图3 2010—2016年某社区卫生服务中心合计公共卫生服务工作量分类别构成Figure 3 Composition of public health services by categories in a community health center in 2010—2016
表2 2010—2016年某社区卫生服务中心分类别公共卫生服务工作量、构成及Joinpoint回归分析结果〔人天（%）〕Table 2 Workload and composition of public health services by categories and Joinpoint analysis results from a community health center in 2010—2016
2.2.1 慢性病防治工作量及构成均明显提升 慢性病防治年度工作量由2010年的1 950.17人天上升至2016年的3 649.32人天，构成由2010年的20.90%上升至2016年的35.89%，在所有类别中变化最为明显。Joinpoint回归显示研究时段内有2个转折点，月度工作量在2010年6月前每月增加9.4%（P>0.05），6—9月每月降低26.2%（P>0.05），2010年9月起稳定上升，每月增加1.6%（P<0.05）；同时慢性病防治在当月总工作量中的构成比在研究时段内始终保持单调上升，每月增加0.9%（P<0.05）。
慢性病防治工作量相比其他工作合计工作量呈现了更明显的上升趋势（见图5），Joinpoint组间比较显示，两者转折点不同，变化趋势不平行（P<0.05）。2011年2月起其他工作合计平均每月上升0.2%（P<0.05），低于同期慢性病防治1.6%的增速。
慢性病防治包括心血管病防治（含高血压慢性病管理与心脑血管疾病防治）、糖尿病防治与肿瘤防治3个子类，研究时段合计在慢性病防治中的构成分别为65.15%、25.28%、9.57%。Joinpoint回归显示，2010—2016年心血管病防治工作量平均每月上升1.0%（P>0.05），其中2010年1月—2013年3月每月下降1.9%（P<0.05），2013年3—9月每月上升14.8%（P>0.05），2013年9月后持续增长，每月上升1.9%（P<0.05）；糖尿病防治与肿瘤防治月度工作量则在研究时段内保持单调上升，每月均上升0.7%（P<0.05）。2016年12月因在卒中筛查项目投入135人天的工作量，月度慢性病防治工作量出现了441.53人天的异常高值（见图5）。
2.2.2 妇幼保健工作量保持稳定，其中儿童保健比重上升 研究时段内妇幼保健年度工作量及构成保持平稳，Joinpoint回归研究时段内无转折点，工作量平均每月下降0.1%（P>0.05）。妇幼保健包括儿童保健、孕产妇保健与计划生育指导两个子类，研究时段合计在妇幼保健中的构成分别为54.00%、46.00%，儿童保健工作量平均每月增加0.1%（P>0.05），当月构成平均每月上升0.2%（P<0.05），孕产妇保健与计划生育指导工作量平均每月下降0.4%（P>0.05），当月构成平均每月下降0.2%（P>0.05）。
2.2.3 计划免疫工作量有所下降，二类疫苗接种工作量超出一类疫苗 研究时段计划免疫年度工作量及构成均有所下降。Joinpoint回归研究时段内有1个转折点，工作量在2010年1—3月每月下降34%（P>0.05），2010年3月后每月上升0.1%（P>0.05）。每月免疫接种的人次变化上，研究时段内一类疫苗接种人次单调下降，每月降低1.5%（P<0.05），二类疫苗接种人次单调上升，每月上升1.3%（P<0.05），2015、2016年全年二类疫苗接种人次均高于一类疫苗。计划免疫异常高值为2010年1月的289.13人天和12月的177.46人天，2014年10月的180.96人天和11月的190.04人天，相应月份一类疫苗接种人次均出现异常高值。
图4 2010—2016年某社区卫生服务中心四类重点服务及其他工作构成变化Figure 4 Changes in compositions of the top four and other categories of public health services in a community health center in 2010—2016
图5 2010—2016年慢性病防治与其他工作合计月度工作量变动对比Figure 5 Comparison of changes in monthly workload between prevention and treatment of chronic diseases and other categories of public health services in 2010—2016
2.2.4 政府实事项目服务类别不断增加 政府实事项目在2015年前仅包含80岁以上老年人、军烈属、孤寡老人等特殊人群的定期保健服务，Joinpoint回归研究时段内有2个转折点，工作量在2010年1—11月每月下降3.6%（P<0.05），2010年11月—2014年12月每月下降0.4%（P<0.05），2015年新加入了二三级医院出院随访、失独家庭健康管理项目，同时特殊人群保健工作量回升，2014年12月—2016年12月工作量每月上升2.0%（P<0.05）。2010年1、2、4、7月，2016年5、6、10、11月政府实施项目工作量分别出现异常高值。
2.2.5 其他类别工作 精神疾病管理的Joinpoint回归研究时段内有2个转折点，2010年1—5月工作量每月上升24.4%（P<0.05），5—12月每月下降10.8%（P<0.05），2010年12月后维持每月0.8%的单调上升趋势（P<0.05）。
信息管理月度工作量在研究时段内每月平均下降4.7%（P<0.05），其中信息报病类工作在2010年10月前每月工作量上调为20.00人天，2010年10月后每月工作量恢复为5.00人天，2015年后该项工作取消；健康档案类工作在2010年3—7月出现阶段性异常高值，期间工作量合计680.36人天，占当年信息管理年度工作量的77.28%。
眼与口腔保健、传染病防治、健康教育与其他工作在研究时段内的月度变动均无转折点。
2.3 公共卫生人员承担绝大部分工作，人员工作负荷持续处于高位 该中心计划免疫科、儿童保健科和预防保健科共16名工作人员，2014年和2015年增至17人，全职提供公共卫生服务；同时，家庭医生团队中的成员也承担部分公共卫生服务工作。在研究时段内，公共卫生人员完成公共卫生总工作量的88%以上。临床人员主要参与慢性病防治、政府实事项目、眼与口腔保健、精神疾病管理四类公共卫生服务，研究时段合计四类工作在临床人员总公共卫生服务工作量的构成分别为38%、23%、11%、10%。
月度趋势上，Joinpoint回归显示工作量在2010年1月—2011年2月每月下降3.1%（P<0.05），2011年2月后维持每月0.5%的单调上升趋势（P<0.05），而临床人员的工作量在2010年1—9月每月下降11.1%（P<0.05），2011年9月—2013年9月每月上升5.4%（P<0.05），2013年9月—2016年12月每月上升1.3%（P<0.05）。
研究时段内该中心每月提供公共卫生服务的工作人员数量在28～36人，个人水平月度公共卫生服务工作量差异较大，分布呈偏态，以个人月度工作量的中位值代表两类人员的人均工作负荷（见图6）。公共卫生科室人员的月度工作量中位数在2010年1月—2011年1月每月下降3.0%（P<0.05），2011年1月后持续维持了每月0.4%的增幅（P<0.05）。临床科室人员月度工作量中位数在2010—2016年呈单调下降趋势，每月降幅1.2%（P<0.05）。
按现行一年法定工作日250 d[10]计，平均每月工作日为20.83 d。研究时段内该中心公共卫生人员的月度公共卫生服务工作量除2010年12月、2012年1月以外均高于20.83 d，且在2010、2015、2016年分别有6、5、9个月的月度工作量中位值高于30 d，提示公共卫生人员的人均工作负荷较高（见图6）。
3 讨论
3.1 研究的代表性 本研究所选择的社区卫生服务中心位于上海市中心城区，是首批社区卫生综合改革试点单位，中心在职医务人员166人，其中临床医生53人，护士64人，公共卫生医师12人，医技及管理等人员37人。辖区服务人口9.8万，年门诊量47万人次。作为居住型社区，人口结构较为稳定，该社区卫生服务中心全面覆盖社区居民，服务对象中，60岁及以上老年人、慢性病患者、妇女、儿童等重点人群占31%，具有一定代表性。
图6 2010—2016年某社区卫生服务中心公共卫生人员与临床人员月度工作量中位值变化趋势Figure 6 Trends of the median monthly workload of public health staff and clinical staff in a community health center in 2010—2016
3.2 基层公共卫生服务工作量增长趋势的特点 本研究显示，该中心公共卫生服务工作量在经历了2010年上海世博会公共卫生安全保障系列工作的高峰后，自2011年2月起呈现了持续稳定的上升态势，且主要受慢性病防治工作量增加的推动。2010—2016年，慢性病防治、妇幼保健、计划免疫、政府实事项目四类工作持续保持在年度公共卫生服务量构成的前4位，且合计构成持续上升，体现中心以慢性病患者、孕产妇与儿童、老年人群等为基层公共卫生服务的重点服务对象。
工作分工角度，公共卫生服务工作主要由公共卫生人员承担。临床人员多参与慢性病防治、政府实事项目、眼与口腔保健、精神疾病管理等类别工作，不同年度间临床承担的公共卫生服务工作量都仍在10%左右，中心“医防融合”的建设预期还未达到。公共卫生人员配置数量未能随公共卫生服务工作量的增加而增加，致使人均工作负荷持续在高位运行。
3.3 基层公共卫生服务工作量增长的主要原因 不同类别公共卫生服务在研究时段内的月度变化趋势可分为3种类型。
3.3.1 工作量随工作要求的提高而增加 工作要求提高表现为逐步严格的规范化管理，如服务对象增加、服务内容和频率增多、服务质量提高等。随着上海家庭医生制度1.0版的推广和2.0版的试点[11]，对慢性病综合防治工作的重视，基层医疗卫生机构的慢性病防治工作量明显提升。该中心自2011年2月起每月工作量1.6%的增速明显高于其他工作类别，在总工作量中的构成也随之上升。心血管病防治作为建设重点，高血压健康管理的对象基数大，管理要求高[12]，心血管病防治工作量的增长速度高于糖尿病与肿瘤防治。随着上海市慢性病防治中长期规划的发布[13]，慢性病防治对应的疾病谱不断拓宽，基层医疗卫生机构将逐步开展慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、脑卒中、乳腺癌和大肠癌等重点癌症等疾病的筛查工作，慢性病防治或仍将是基层医疗卫生机构公共卫生服务的首要工作。
《2011年上海市重性精神疾病管理治疗项目工作计划》对社区卫生服务中心在辖区重性精神疾病患者的登记、随访与康复指导、贫困患者的免费赠药等做出规定，基层医疗卫生机构的精神疾病管理工作量自2011年后维持了稳定的上升趋势。随着上海市精神卫生服务体系的建设发展[14]，严重精神疾病患者服务管理规范化建设[15]，各类大型活动保障任务要求的不断提高，社区精神卫生服务工作量或将继续保持增长。
3.3.2 工作量随服务人群需求的变化而变化 以妇幼保健、计划免疫、传染病防治为代表的工作量随服务人群健康需求的变化而变化。研究时段内中心妇幼保健月度工作量保持平稳，儿童保健在其中的构成微幅上升，对应了该中心辖区出生人口变化较为平稳的情况。计划免疫工作中二类疫苗接种人次的构成超过一类疫苗，反映公众对二类疫苗有更多需求和更高的支付意愿，与同时期其他研究[16]趋势一致。随着社区服务人群疾病谱的变化和计划免疫规划的有效开展，甲乙类传染病发病率保持在低位，传染病防治工作量在中心公共卫生服务工作量中的构成较低，工作量稳定。
3.3.3 工作量由于重大项目或阶段性重点工作短期推高为保障2010年世博会筹备期与运营期的公共卫生安全，2010年传染病防治、信息报病、重性精神疾病患者管控等工作量均处于较高水平。2010年为应对甲型H1N1流感疫情，对易感人群实施甲流疫苗接种，2014年为60 岁以上老年人提供肺炎疫苗接种，阶段性免疫接种重点工作使计划免疫工作量出现高值。2010年在推进社区卫生信息化建设前期，居民健康档案由纸质档案转向电子档案出现了工作量高峰，系统建成后信息管理类工作量回落至较低水平，体现了信息化建设初期投入大、应用后可有效提高工作效率的特点。
4 建议
4.1 决策需考虑基层医疗卫生机构基本公共卫生服务与重大公共卫生服务项目工作量的平衡 基层医疗卫生机构作为政府履行基本卫生职责的平台，承担基本公共卫生服务和部分重大公共卫生服务，两大类工作任务的平衡才能使社区卫生服务中心的工作负荷处于合理水平。对于基本公共卫生服务，上级部门在一些工作指标的设定不应一味求高，而应结合区域内基层医疗卫生机构的人员配置、服务人口的实际健康需求、服务提供对应效果来进行规划。对于重大公共卫生服务项目或专项工作，往往集中实施，叠加在基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务之上，对维持合理的工作负荷带来阶段性的挑战，建议上级部门在此类工作的规划上能够尽早纳入基层的参与，为基层医疗卫生机构预留调整工作计划的时间窗，甚至在基层医疗卫生机构设定年度工作量计划时就能留有余地，平稳消化阶段性项目的工作量。
4.2 重视基层公共卫生专业人员长期超负荷工作的负面影响 基层公共卫生专业人员往往一人负责多个疾控条线的工作，提供服务种类多、工作负荷重的现状在全国较为普遍，易导致工作满意度下降[7-8，17]，产生职业倦怠，影响服务质量，甚至导致人员离职。该中心自2012年推行家庭医生制，当年3个公共卫生科室人员和家庭医生团队成员的年度绩效收入水平比上一年提高约20%，此后维持10%以内的年增长率。2015年起，中心对标化工作量权重系数进行调整，当年公共卫生科室人员绩效收入比上年增长10%～20%，家庭医生团队绩效增长30%～40%，2016年度基本维持这一水平。绩效考核对公共卫生人员实行经济激励有一定作用，但单一维度的激励难以持续发挥长期作用。提升公共卫生人员薪酬待遇的同时，还应通过上级医院的技术指导和培训资源提高工作人员能力[18]，提升居民对社区卫生服务中心形象的认知，以提升工作人员的职业认同感和成就感。
4.3 突出重点工作，强化“医防融合”方式，以提高公共卫生服务效率 在家庭医生制度基本建立，社区卫生服务中心转向以家庭医生为主体的服务模式，将基本医疗服务与基本公共卫生服务有机整合的发展规划下，应更好地发挥临床人员尤其家庭医生团队在公共卫生服务提供，特别是在慢性病防治等重点工作中的作用。家庭医生团队的服务提供应针对签约对象所属健康人群、高危人群、患病人群不同的需求，一方面将不同侧重点的健康管理服务与日常诊疗工作有机结合，如打通居民健康评估系统与门诊系统，在门诊服务中体现健康管理内涵；一方面充分利用上级机构的转诊、联合诊疗、学科专业指导等资源[19]，同时在社区卫生服务中心内部与康复、中医等临床科室加强协作，发挥所长，实践“医防融合”，提升公共卫生服务效率。
5 小结
本研究以上海市某社区卫生服务中心为例，发现基层医疗卫生机构公共卫生服务工作量逐年增长，公共卫生人员工作负荷不断增加，不同类别工作量的变化趋势可能存在多种原因。随着标化工作量及以此为基础的绩效考评在全市基层医疗卫生机构推行，后续研究可以在更多机构中开展，持续关注公共卫生服务工作量因相关政策影响所发生的变化。
作者贡献：蒋虹丽负责构思与设计、质量控制及审校；施建华负责结果的分析与解释、论文撰写与修订；钱梦岑负责结果的分析与解释；顾慧宁负责数据收集与整理。
本文无利益冲突。
