娄蓉蓉，陈亮*，李强，周敬，祝墡珠
随着我国“全面两孩”政策的落地，儿科医疗的“供需矛盾”正逐渐凸显。目前国内0～14岁儿童总人数约2.3亿，占全国总人口数的18%，而我国儿科执业（助理）医师存在较大缺口，医疗机构儿科执业（助理）医师数仅约为11.8万人，每千名0～14岁儿童儿科执业（助理）医师数为0.53人［1］，远低于世界主要发达国家0.85～1.3人/千名儿童的水平。此外，就医模式不合理、缺乏分级诊疗、医疗资源分布不均衡也是儿童“看病难”的一大类原因［2］。2016年11月发布的《中国儿科资源状况白皮书》指出，我国43.6%的儿科门诊量、53.5%的儿科急诊量是由三级综合性医院儿科承担的。在城市（地市级及以上区域），儿童专科医院、综合性医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健院、妇幼保健所提供的儿科医疗服务比重分别为0.5%、24.4%、69.3%、4.4%、1.4%；而在农村地区（县级及以下区域）对应数据分别为0、9.5%、87.2%、2.7%、0.6%。
其中，全科儿科诊疗体系是国内外医疗体系建设的重点和难点项目。因儿科具有主诉不清楚、症状体征复杂、疾病发生发展迅速、检查方法和治疗方法限制等特征，开展全科儿科医疗工作的难度尤其突出［3］。全科儿科的发展是儿科常见疾病管理的临床医疗“前线战场”，是最有可能缓解儿科医疗资源紧张的突破口。在嘉定区，仅有真新及江桥两家社区医院有独立的儿科门诊，且全科医生未能接受系统的儿科接诊培训，社区儿科服务能力明显不足。在此背景下，为了合理配置儿童医疗资源，解决常见病、多发病占用儿童专科医院资源的难题，2017年上海市嘉定区原卫生计生委开展了“全科医师儿科临床适任能力培训”项目，联合上海市儿童医院，成立了“市儿童医院儿科医疗联合体”，成员包括嘉定区中心医院、南翔医院、安亭医院、中医医院及区妇幼保健院。此次培训项目于2017年5—7月由嘉定区13家社区卫生服务中心共派出14名全科医生参加。14名全科医生均通过儿科临床适任能力结业的理论和技能考试，并取得培训合格证，回归社区，开设全科儿科门诊。截至目前，上海市嘉定区13家社区卫生服务中心均开展了儿科门诊或开始接诊患儿，有效改善了社区儿科服务能力严重不足的现状，缓解部分患儿就诊的不便。本研究旨在通过对各位参培全科医生开展社区儿科门诊的现状进行调查，以了解目前社区儿科门诊开设的成效及不足，为今后各地区社区儿科诊疗、儿科适任能力的培训及后续改进提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2018年1—3月开展调查，调查对象包括上海市嘉定区13家社区卫生服务中心参培首批“全科医师儿科临床适任能力培训班”的全科医生14人和未参培全科医生45人。未参培全科医生由回答问卷的193名全科医生中选取问卷信息完整、没有缺项、没有漏填的45名，各社区按照1∶3与参培全科医生配比，按年龄分层选出。直至本项调查结束时，45名未参培全科医生均没有接受过儿科相关培训。未参培全科医生的入组标准：嘉定区既往未开展儿科门诊的社区卫生服务中心的全科医生。排除标准：（1）拥有儿科执业资格或儿科中级证书者；（2）参加过其他类似儿科培训者；（3）问卷填写不完整或不符合题目规定者。
1.2 儿科临床适任能力培训 培训特点：（1）培训内容覆盖儿科基础理论、常见技能操作、常见病、常用药等知识；（2）培训地点包括三级医院、二级医院的病房与门诊，充分覆盖复杂病种及常见病的诊治；（3）培训形式包括理论学习与实践相结合，方便短时间内掌握儿科核心内容；（4）严格劳动纪律管理。实训内容：（1）至上海儿童医院全脱产进修1个月，分别轮转呼吸内科病房及门诊、消化内科病房及门诊各1周，由各科医生带教，同时开展小讲课及出科测试，熟悉儿科复杂疾病的基础知识、诊疗规范及技术、转诊指征等；（2）至嘉定区全科医学培训中心及4家二级医院（上海市南翔医院、上海市嘉定区安亭医院、上海市嘉定区中心医院和上海市嘉定区中医医院）病房及门诊见习2个月，进行儿科门诊诊疗常规、患儿收治流程、儿科临床操作技能、当地儿童的常见疾病特点和用药习惯等培训。
1.3 调查方法 采用自主设计的调查问卷（分为参培全科医生问卷、未参培全科医生问卷）分别对14名参培全科医生、193名未参培全科医生通过网络问卷的方式进行调查，此次问卷设计通过访谈多名全科医生，并与各社区卫生服务中心参培医生探讨，以及借鉴专业儿科医生意见后反复修改而成。2份问卷相同内容包括：（1）基本信息，包括性别、年龄、工作年限、学历、职称、工作场所、是否家庭医生、有无儿科执业资格、有无获得儿科中级证书；（2）社区儿科门诊开展现状，包括儿科患者数量（由各参培医生提供）、病种、社区药物及器械配备、开展医疗服务的内容、转诊情况等；2份问卷不同之处在于参培医生问卷增加对儿科培训及目前儿科门诊开展的看法及建议，以及对“全科医师儿科临床适任能力培训班”的内容及反馈。
1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2或校正χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入的社区全科医生的基本情况 14名接受调查的参培全科医生中，女性为主，为13人（92.9%）；年龄30～35岁为主，为6人（42.8%）；工作年限以5～9年为主，为7人（50.0%）。45名未参培全科医生中，女性为主，为30人（66.7%）；年龄＜30岁为主，为29人（64.4%）；工作年限5～9为主，为30人（66.7%）（见表1）。2017年全年接诊儿童患者的人次数为6～11 000人次。
表1 14名参培全科医生和45名未参培全科医生的基本情况Table 1 Basic information of 14 trained and 45 untrained general practitioners
2.2 各社区开展儿科门诊的意愿与现状调查
2.2.1 开设儿科意愿 参培全科医生和未参培全科医生拟开展儿科诊疗的方式意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组拟开展儿科门诊的时间意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。86.4%（51/59）的全科医生表示没有必要在社区开设儿科病房（见表2）。
表2 参培全科医生与未参培全科医生对社区儿科开展后的建议〔n（%）〕Table 2 Suggestions on the opening of a community pediatric clinic from trained and untrained general practitioners
2.2.2 自评服务能力 参培全科医生中，50.0%（7/14）的医生认为自己能够胜任儿科门诊接诊，78.6%（11/14）能够掌握高热惊厥、溺水、异物吸入等一些儿科常见危重症的急救处理，71.4%（10/14）认为已掌握了儿科用药规律，如按千克体质量计算剂量等。参培全科医生和未参培全科医生关于儿科接诊管理能力、儿科重症管理能力、儿科用药能力的自评比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。
表3 社区儿科开展后参培和未参培全科医生自评服务能力〔n（%）〕Table 3 Self-evaluation of pediatric competencies of trained and untrained general practitioners since the opening of the community pediatric clinic
2.2.3 开设现状 社区儿科开展后，对儿科门诊的接诊量调查发现，除江桥、真新及南翔社区拥有约30人次/半天的门诊量外，其余社区均小于5人次/半天。对社区目前配备儿童用药数量及种类的调查显示：80%社区常备药为呼吸道疾病及消化道疾病用药，如抗生素（如头孢克洛、阿奇霉素等）、感冒药（如美林、美敏伪麻、小儿柴桂退热口服液、双黄连口服液等）、消化道用药（如妈咪爱、葛根汤、四磨汤等）等。两组治疗手段、雾化装备、双向转诊情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），儿童静脉输液情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。
表4 参培全科医生和未参培全科医生对儿童用药数量、种类及治疗手段比较〔n（%）〕Table 4 Number and types of pediatric drugs and pediatric therapies prescribed by trained and untrained general practitioners
2.3 14名参培的全科医生对社区儿科临床能力培训及社区儿科现状的看法及建议
2.3.1 培训建议 对参培全科医生的调查发现，64.3%（9/14）的参培全科医生愿意参加更多儿科培训，提升自身能力，以及对培训的形式多样化提出了自己的见解（见表5）。
表5 14名参培全科医生对社区儿科临床能力培训及社区儿科现状的建议Table 5 Suggestions of 14 trained general practitioners on pediatric clinical competency training program and current operation of the community pediatric clinic
2.3.2 开设儿科门诊的困难 目前社区卫生服务中心开设儿科门诊存在的困难或障碍主要包括：缺少医生尤其是高年资有经验的儿科医生坐诊，全科医生儿科接诊经验不足，儿科药物及检验的缺乏，儿科医生待遇差，儿科风险较大，医患关系紧张，儿科门诊就诊量少，居民知晓力度不大，广大居民对社区全科医生接诊患儿的能力不认可等。
2.3.3 建议 对今后社区开展儿科，全科医生的建议和意见有：应提高社区儿科医生待遇，以资金带动儿科专业人才下沉社区，加强儿科专家下社区指导、逐步培训更多专业的儿科医生及护士，逐步开展和健全儿科门诊，行政部门应减少各种硬性指标及限制，增加儿科相关能力的培训及学习等。
3 讨论
“全科医师儿科临床适任能力培训”项目的开展为探索合理利用社会资源解决当前儿科医疗问题提供了参考，培训结束后本研究通过调查问卷的形式对参培全科医生和未参培全科医生进行问题调研和总结，尽可能全面客观地评价此次培训效果，找出当前社区儿科医疗的实际问题并给出相关建议，对日后开展此类培训项目具有一定的借鉴价值与意义。
3.1 培训项目在社区儿科规范化诊疗实践中的作用 在过去1年里，上海市嘉定区各社区卫生服务中心逐步开展社区儿科门诊工作，为社区居民提供儿科常见病、多发病的诊治。通过初步调查了解到，社区儿科门诊缓解了社区部分儿童就医困难与不便的问题，初见成效。儿科培训对全科医生开设儿科门诊的意愿并没有太大影响。此次参培全科医生认为，培训对接诊儿科患者的能力提高有所帮助，超过半数的参培全科医生对接诊能力较有信心。相较于未参培全科医生，参培全科医生在儿科接诊管理能力、儿科重症管理能力和用药能力上有了明显的提高。这首先得益于培训项目的丰富性及专业性，培训注重消化道疾病及呼吸道疾病的内容培养，基于社区常见的幼儿疾病，首先在儿童医院病房及门诊培养专业的接诊技术，了解上级医院常见儿科疾病，为将来社区转诊儿科患者打下基础，中途穿插几次专业小讲课夯实理论基础；其次在各区级医院儿科培训，熟悉地区常见儿科疾病的诊治，包括常用检验、检查及常用药；再次明确儿科转诊指征，每周定期考试，对所学知识进行巩固及查缺补漏，并与对口医院儿科医生有进一步交流及沟通，为将来社区与上级医院的联动打下基础。
3.2 社区儿科工作的不足之处 在临床实际中仍存在着一些问题，如：（1）目前各社区儿科门诊能提供的医疗服务仍有限。大部分社区仅能提供门诊、儿童保健等简单医疗服务，导致社区难以在第一时间对危重患儿进行及时有效的治疗。（2）基层护士业务能力有限、临床检查项目不足、儿童药物种类少等现实问题仍旧束缚着儿科医生诊疗患者的“手脚”［4］。（3）大部分参培全科医生对儿童疾病诊疗的经验及技术仍有欠缺，考虑到现实医疗风险问题，在接诊儿童年龄、儿科门诊时长等设置上依旧较为谨慎。（4）由于社区居民对社区儿科认知不足，同时社区儿科接诊时间有限，导致社区居民对社区儿科诊疗能力不信任，社区患儿就诊人次少［5］。（5）虽然13家社区卫生服务中心均建立了儿科双向转诊机制，但由于目前社区儿科就诊患者不多，转诊机制应用较少。（6）部分拥有儿科执业资格的医生到社区工作后放弃原本专业，改为进行儿保工作，儿科医生的待遇低、人员缺乏成为这一现象的主要诱因。
3.3 社区儿科的改进方向 此次调查中发现的问题对今后社区全科医生儿科临床适任能力的培训及社区儿科门诊的改进提供了一定程度上的参考：（1）进一步完善社区儿科医疗资源，包括药品种类（重点完善呼吸道疾病及消化道疾病相关药品）、儿童急救物品、儿童检验及检查（如呼吸道病毒、肠道病毒检测、X线片阅片、腹部超声等）［3］。（2）为了给患儿营造良好的就诊环境，可改进社区儿科门诊的布置，使其具有儿童特色，营造温馨就诊氛围。此外可以借鉴2014年4月成立的复旦大学儿联体的经验［6］，例如开展全覆盖社区的儿童生命支持的培训，选派儿科方向的超声、影像等医技人员到儿童专科医院进行实训，增加社区护士的儿科护理、静脉输液等能力培训，并与三级儿童专科医院合作开设远程影像会诊、检验外送、远程接诊、线上预约门诊、在线双向转诊等，合理运用儿联体线上平台，纵向整合医疗资源［7］。目前，上海市嘉定区“儿联体”建设也在逐步完善，即将开展推进两大项目，一是儿童家庭雾化适宜技术推广，联合上级医院在社区配备专业儿童雾化设备及雾化药物，指导儿童家长开展规范化雾化治疗；二是0～3岁高危儿分级管理和早期综合干预项目，主要针对早产及足月高危儿，按出生危险因素和发育风险，在社区或区妇幼保健接受分级管理。（3）针对社区儿科就诊人数少的问题，强化并提升全科医生自身的儿科接诊能力、做好社区儿童健康的“守门人”是根本，同时还可通过扩大社区及儿保宣传，加强全科医生与儿童签约与管理等办法，以提高影响力。要具备救治儿科常见急症的能力，首先要常备儿科急救物品，其次需要急救经验丰富的儿科医生，这样才能适应更广泛儿科病种的诊治。（4）由于目前大部分社区儿科医生非专业儿科医生，临床经验尚有不足，这需要长期的临床经验积累和定期的儿科培训与学习以加强；同时掌握良好的接诊及沟通技巧，建立和谐的医患关系，也能进一步提高儿童患者的依从性，提高其疗效［8］；熟悉儿科药物的应用、完善儿科药物合理应用制度、注重对医护人员的药物培训，才能保证儿童药物使用安全［9］。此外可定期邀请上级医院儿科专家下社区坐诊，指导社区全科医生接诊患儿以提升社区全科医生接诊患儿的能力。
3.4 局限性 受培训时间和调查样本等因素的限制，本调查研究难以做到面面俱到。本研究具有一定的局限性，如儿科门诊开展现状受到诸多因素的影响，儿科培训可能有助于社区全科医生开展规范化儿科诊疗工作，但这一相关性较难得到证实。查阅以往研究文献可看到社区儿科面临的困境主要为工作强度大、待遇差、儿科医疗资源利用不平衡、儿科就诊观念不理性；改善社区儿科的主要措施为建立社区儿科诊疗中心、提高儿科医生待遇及媒体正面报道等［10］，与本次调查结果相似。由此可见广大基层儿科医生所遇到的困难都是相似的。政府已在积极探索各种改革政策，如各级财政加大儿科健康服务的投资、适当调整儿科医疗收费、提高儿科医生待遇等，相信不远的将来这些问题都会得到妥善解决，相信社区儿科的发展前景会更加美好。
作者贡献：娄蓉蓉、周敬、祝墡珠负责研究的构思与设计；娄蓉蓉负责论文撰写与修改；陈亮、李强负责文献查询、资料的收集与整理、统计学处理；周敬负责文章审阅，对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
