沈萍萍 张明明 陈汉卿 林琪 沙洪存
[摘要] 目的 探讨宁波地区老年人常见上消化道疾病胃镜下表现的特点。 方法 回顾性分析2013年1月～2017年9月胃镜检查的老年组（≥60岁）10 294例与非老年组（16～59岁）43 718例，比较两组Barrett食管、慢性萎缩性胃炎、上消化道恶性肿瘤等发病率、发病部位等。 结果 ①老年人Barrett食管发病率高，明显高于非老年人（P<0.001），以岛型、SSBE为主。②老年人食管癌发病率高，好发食管中段，其次下段，以蕈伞型为主（P<0.05）。③老年人CAG发病率高（4.14%），但两组胃镜下肉眼检出与病理确诊符合率相差不显著（P>0.05）；④老年人多为胃溃疡，好发非胃窦幽门区（P<0.001）；溃疡面10～24 mm及>25 mm者较多见，癌变率高。⑤老年人胃癌多见，好发贲门胃底区（P<0.001），胃体区次之，Borrmann分型以Ⅰ型最多，直径较大。 结论 了解地区流行病学特征及掌握老年人胃镜下表现的特点，对老年人胃镜诊断有重要的指导作用，可提高早期胃癌及早期食管癌的诊断率。
[关键词] 老年人；胃镜检查；上消化道疾病；早期胃癌；早期食管癌
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）27-0096-05
[Abstract] Objective To investigate the features of gastroscopy in common upper digestive tract diseases in the elderly in Ningbo. Methods 10294 cases in the elderly group （≥60 years old） and 43718 cases in the non-senile group （16-59 years old） who underwent gastroscopy from January 2013 to September 2017 were retrospectively analyzed. The incidences and？disease？site of Barrett's esophagus， chronic atrophic gastritis， upper gastrointestinal cancer and other diseases between the two groups were compared. Results ①The incidence of Barrett's esophagus in the elderly was high， which was significantly higher than that of the non-elderly people， with island-type and SSBE as the main factors（P<0.001）. ②The incidence of esophageal cancer in the elderly was high， and the cancer was usually occurred in the midst of the esophagus， followed by the lower section， with the fungating type as the main type（P<0.05）. ③The CAG incidence of elderly patients was 4.14%， but there was no significant difference between the two groups in the coincidence rate of the endoscopic visually detection and pathological diagnosis（P>0.05）. ④The elderly were mostly gastric ulcers， which were predominantly occurred in non-antral pyloric area（P<0.001）. Ulcers 10-24 mm and >25mm were common， with high cancer rate. ⑤ Most of the elderly had gastric cancer， which usually occurred in cardia gastricfundus area（P<0.001）， followed by gastric body area. The Bolrmann type I was the most and had larger diameter in Borrmannand. Conclusion To understand the regional epidemiological characteristics and to master the characteristics of endoscopic findings in the elderly is important for the diagnosis of gastroscopy in the elderly， and it can improve the diagnostic rate of early gastric cancer and early esophageal cancer.
[Key words] Elderly； Gastroscopy； Upper gastrointestinal disease； Early gastric cancer； Early esophageal cancer
中国已经进入老龄化社会，现阶段我国60岁以上的老人已占总人口的10%[1]，慢性胃炎及消化性溃疡等作为一种临床常见的消化性疾病，在老年人中的发病率也比较高。但是很多的临床研究表明，老年人与中青年的疾病特点存在区别，例如老年消化性溃疡病患者出现上腹痛的比例比较小，在疼痛的规律性上也不强，而且老年消化性溃疡多以高位溃疡居多，其疼痛会向背部以及剑突下进行放射扩展，有些患者的疼痛也会向胸部进行放射，很容易和心绞痛在临床诊断上相混淆。本研究对2013年1月～2017年9月期间到本院进行临床诊治及胃镜检查的老年人组10 294例和同时期的43 718例非老年组患者的资料进行回顾性比较分析，总结了本地区一些常见老年性消化系统疾病胃镜下表现特点，为早期诊断及治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2017年9月在我院行胃镜检查患者，最大96岁，最小16岁，将其分为老年人组（≥60岁）102 94例为观察组，男5328例，女4966例，及非老年组（16～59岁）43 718例为对照组，男22900例，女20818例。两组性别差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
用OLYMPUS 270型内镜，所有病例均经病理检查明确诊断，排除重复检查病例。观察两组患者在Barrett食管检出率，Barrett食管镜下形态分析，食管癌部位及肉眼分型分析，慢性萎缩性胃炎胃镜下与病理诊断符合率，胃溃疡部位及直径分析，胃癌部位及肉眼分型及直径分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计数资料应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Barrett食管检出率及镜下形态分析情况
收集Barrett食管，老年组178例，男108例，女70例和非老年组412例，男250例，女162例。镜下表现为远端食管粉红带灰白的鳞状上皮黏膜呈现出橘红色的胃黏膜柱状上皮征象， 按Herlihy标准[2]将BE的内镜下表现分为环型、岛型和舌型。另外按照化生的柱状上皮长度分为长段BE（1ong segment Barrett esophagus，LSBE） （累及全周并且长度≥3 cm）和短段BE（short segment Barrett esophagus，SSBE）（未累及全周或虽累及全周但长度<3 cm）。分析得出老年人Barrett食管发病率高，明显高于非老年人（P<0.001），以岛型、SSBE为主。见表2～3。
2.2 食管癌部位及肉眼分型分析情况
收集胃镜下肉眼诊断食管癌共173例，老年组81例，非老年组92例。经内镜下活检病理或手术后病理确诊食管癌134例，老年组70例，男54例，女16例，非老年组64例，男51例，女13例，符合率分别为86.4%、69.6%，两组差异有统计学意义（P<0.001）。老年组食管癌检出率0.68%，非老年组0.15%，两组检出率差别有统计学意义（P<0.001），食管癌病理：老年组鳞癌39例，腺癌10例，其他1例。其中腺癌10例中9例发生于食管下段，1例发生食管中段；非老年组鳞癌54例，腺癌1例，其他9例，1例发生于食管下段。分析结果显示老年人食管癌发病率高，好发食管中段，其次下段，以蕈伞型为主（P<0.05）。具体比较见表4。
2.3 慢性萎缩性胃炎胃镜下肉眼检出与病理确诊符合率分析
收集经内镜下活检病理确诊的慢性萎缩性胃炎700例，男440例，女260例，老年组427例，检出率4.14%，非老年组273例，检出率0.62%，两者检出率差异有统计学意义（P<0.001）。慢性萎缩性胃炎镜下表现：颗粒不平、皱襞萎缩、血管透见、肠上皮化生灰色结节样改变等。慢性萎缩性胃炎诊断标准参考中国慢性胃炎共识意见（2006年，上海）[3]。内镜下诊断依据：①黏膜皱襞变平甚至消失，黏膜红白相间，白相为主，血管透见。②黏膜呈颗粒或结节状。病理诊断萎缩定义：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少，组织学上有两种类型：①化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代；②非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。分析得出胃镜下肉眼检出与病理确诊符合率两组相差不显著（P>0.05）。见表5。
2.4 消化性溃疡疾病种类及胃溃疡部位、直径大小分析情况
收集消化性溃疡病例共9746例，其中老年组2126例，检出率21.1%，非老年组7620例，检出率17.58%，两者差异有统计学意义（P<0.001）。老年组胃溃疡1094例，男：女=3.6：1，十二指肠溃疡1032例，男：女=1.7：1；非老年组胃溃疡2551例，男：女=3.16：1，十二指肠溃疡5069例，男：女=1.9：1。两组消化性溃疡类型分布不同（P<0.001），显示老年组胃溃疡多发。男性多于女性，较十二指肠溃疡显著（P<0.001）。另抽样统计老年组胃溃疡578例，非老年组896例，统计发现老年组溃疡经病理活检确诊为胃癌者有59例，非老年组有60例，两组胃溃疡可疑癌变率分别为10.21%、6.70%，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。将胃溃疡部位分为非胃窦幽门区、胃窦幽门区，老年组分别为371例（64.19%），207例（35.81%）；非老年组分别为432例（48.21%），464例（51.79%），两组构成比差异有统计学意义（P<0.001），见表7。老年组与非老年组胃溃疡直径大小比较，两者构成比差异有统计学意义（P<0.001），见表8。显示老年组胃溃疡直径10～24 mm及>25 mm者较非老年组多见。另外本文资料还统计了多发性溃疡老年组有66例（11.42%），非老年组有97例（12.14%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 胃癌部位及肉眼分型及直径分析
收集胃镜下肉眼诊断为胃癌病例共482例，其中老年组320例，男229例，女91例，男：女=2.5：1；非老年组162例，男性112例，女性50例，男：女=2.2：1。经胃镜下活检病理或手术后组织病理确诊病例共394例，其中老年组277例，检出率2.69%，非老年组117例，检出率0.27%，两组差异有统计学意义（P<0.001）。镜下肉眼与病理确诊符合率老年组与非老年组分别为86.56%、72.22%，两者差异有统计学意义（P<0.001）。早期胃癌例数较少，未统计，本资料胃癌均为进展期胃癌，其镜下肉眼形态按照Borrmann分型[4]分为Ⅰ型（息肉型）、Ⅱ型（溃疡型）、Ⅲ型（溃疡浸润型）、Ⅳ型（弥漫浸润型）。两组病理均以腺癌为主。分析得出老年人胃癌多见，好发贲门胃底区（P<0.001），胃体区次之，Borrmann分型以I型最多，直径较大。具体比较见表9及10。
3 讨论
BE被认为是一种癌前病变，与食管腺癌密切相关，其癌变的危险性较一般人群高30～50倍[5]，发生率为每年1/150。提高对BE的认识，从而采取相应措施，对降低食管腺癌发病率无疑是有益处的。尽管近年来关于BE的文献明显增多，但关于老年人与非老年人对比的流行病学资料较少。一组国外资料显示在普通人群BE检出率1%～1.5%[5]，本文资料表明该疾病在我院老年组检出率为1.72%，非老年组检出率为0.94%，以老年人好发，我院总人群平均检出率1.09%（590/54 012）。另发现老年组与非老年组内镜下形状观察BE黏膜均以岛状居多（P<0.005），SSBE为主，与国外报道[6]情况相似。
食管癌老年组检出率高，镜下肉眼诊断与病理组织学确诊符合率，即胃镜下食管癌诊断准确率较非老年组高。老年组与非老年组食管癌均好发中段，胃镜下肉眼表现均以蕈伞型为主。老年人下段食管癌占44.28%，明显高于非老年组20.31%，且老年人下段食管癌中腺癌发生率较非老年组高（P<0.05），文献报道70年代以后欧美国家的食管腺癌发生率明显升高，可占食管癌的30%～40%[7]，且越靠近食管下段腺癌检出率越高，可能与Barrett食管有关，本文资料说明老年组更明显，亦提示Barrett食管与食管腺癌有一定关系。食管癌是多因素作用的结果。由于食管癌的临床预后较差，因此早期诊断和积极治疗具有重要意义，要重点加强控制食管癌的癌前状态，提高预后。
慢性萎缩性胃炎是胃癌前状态中最常见的一类，由于从CAG发展到胃腺癌需经历漫长的演变过程，与胃溃疡及胃息肉等癌前疾病相比，其胃镜下多呈弥漫改变而缺少特征形态标志，易漏诊及误诊。本文资料表明CAG好发于老年人，男性为主。根据上述资料表明胃镜下诊断准确率不高，与病理诊断符合率大约都在70%左右，与国内相关文章报道一致[8-9]。且还不能认为老年人胃镜下诊断准确率高于非老年组，所以每例胃镜下诊断慢性萎缩性胃炎者仍必须病理活检，以减少误诊率。
消化性溃疡老年组以胃溃疡为主，老年男性多见，可能与老年人胃黏膜的退行性变存在联系，也可能是由于老年人肠上皮化生、胃窦胃体黏膜交界上移、胃窦炎、溃疡部位呈现自上而下的推进特点有关。近半数老年消化性溃疡的主诉为非特异性上腹部不适，而一部分患者以出血或穿孔为首发症状[10]。胃溃疡好发于贲门胃底，胃体区，占64.19%，胃窦幽门占35.81%（P<0.001），表明随增龄胃溃疡的部位有向贲门上升的趋势，故老年人高位溃疡多见。溃疡大小直径10～24 mm与>25 mm老年组较非老年组多（P<0.05），故老年人胃溃疡中多发复合型溃疡，大溃疡、巨大溃疡的发生率比青年人高[11]。由于老年人胃溃疡面积较大、程度较深，再加上动脉血管硬化、收缩性下降等情况，造成溃疡易出血，并带来溃疡止血困难。溃疡面大而深的主要原因可能为其动脉硬化导致黏膜血供不足，屏障防御功能减弱有关，同时老年人常有胃黏膜退行性变和萎缩性胃炎，故易发生大溃疡[12]。老年人胃溃疡可疑癌率为10.21%，明显高于非老年组（P<0.05），故老年人镜下表现巨大溃疡且较深者，需警惕胃癌，镜下需多处准确活检及加强胃镜随访，与国内资料报告一致[13-16]。胃多发溃疡老年组与非老年组比较无统计学意义，尚不能认为老年人胃溃疡常为多发性溃疡。⑤胃癌老年人多发，男性多于女性，胃镜下诊断与病理诊断符合率较高，占81.74%。
本文资料胃癌好发于贲门胃底区，其次为胃窦幽门区、胃体区、胃角区。与国内相关文献表述一致[17-20]，非老年组以胃窦幽门区好发。国外也有较多发生在近端胃肿瘤相对增加的报道[21]。癌肿高位移行的原因可能是高位者底腺萎缩，交界区上移，肠上皮化生的几率增加。故老年人做胃镜检查时应详细观察常规反镜观察胃底贲门，避免胃底贲门处病变的漏诊[22]，提高对早期胃癌[23]诊断，以提高患者生存时间。本文资料Borrmann分型老年组以Ⅰ型多见，占39.71%，非老年组以Ⅲ+Ⅳ型为主，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），可能与老年患者病程漫长，肿瘤向腔内生长几率增加及息肉恶变等有关。另外老年组胃癌直径>2 cm者较非老年组占的比例高80.87%。故对特殊病情患者应采取针对性的检查，采用多次、定期检查提高疾病的正确诊断，主要包括有慢性胃炎病史并证实为萎缩性胃炎或存在显著的肠上皮化生的60岁以上老人，被证实为慢性胃溃疡、胃腺瘤样息肉的老年患者，曾行胃次全切除术5年以上的老年患者等[24]，这些都是临床重点监测的对象，应加强对以上老年患者的定期检查，定期行钡餐检查、细胞学检查、胃内镜检查等常规检查。
综上所述，宁波地区老年人胃镜下特点：老年人为上述各种疾病的好发人群；男性多于女性；胃镜下各种疾病的肉眼诊断准确率老年人均较高（除慢性萎缩性胃炎）；Barrett食管内镜下形态仍以岛型，SSBE为主；食管癌好发于中段，其次为下段，下段食管癌病理诊断腺癌较多见；老年人消化性溃疡以胃溃疡居多，以高位溃疡居多，一般溃疡直径大且较深，易与胃癌相混淆；老年组胃癌镜下肉眼Borrmann分型以Ⅰ型多见，肿瘤直径>2 cm居多，发生于贲门胃底区最多。因为老年人胃溃疡及胃癌均以高位为主，故胃镜检查时采用高位U形倒转术仔细观察胃底、贲门以下部位对老年人具有重要意义。掌握好老年人胃镜下各疾病表现的特点，有利于疾病的早期诊断与治疗。
[参考文献]
[1] 黄毅，佟晓光.中国人口老龄化分析[J].中国老年杂志，2012，32（21）：20-21.
[2] Herlihy KJ，Orlando RC，Bryson JC，et al. Barretts esophagus：Clinical，endoscopic，histologic，manometric，and elec-trical potential difference[J]. Characteristics Gastroenterology，1984，86：436-443.
[3] 朱明华.评述2006年《中国慢性胃炎共识意见》[J].诊断病理学杂志，2008，（1）：1-3.
[4] 叶任高.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：384-392.
[5] Lagarde SM，ten Kate FJ，Reitsma JB，et al. Prognostic factors in adenocarcinoma of the esophagus or gastroesophageal junction[J]. J Clin Oncol，2006，24（26）：4347-4355.
[6] Csendes A，Smok G，Quiroz J，et al. Clinical， endoscopic， and functional studies in 408 patients with Barretts esophagus，compared to 174 cases of intestinal metap lasia of the cardia[J]. Am J Gastroenterol，2002，97（3）：554-560.
[7] 姚光弼，萧树东，刘厚任，等.第10届国际胃肠病学大会报道[J].中华消化杂志，1995，15：30-31.
[8] 赵俊精，张永娟，周文花，等.慢性萎缩性胃炎148例胃镜及病理分析[J].中国内镜杂志，2005，11（2）：220.
[9] 吴利军，赵桂燕.745例50岁以上老年人胃镜检查结果分析[J].临床医学，2005，（10）：53-54.
[10] 胡洁琼，徐颖，楼春福.OMOM胶囊内镜在老年人消化道疾病诊断中的应用[J].中国医师进修杂志，2014，37（25）：23-24.
[11] 汤茵，梁健，张国安，等.老年人上消化道疾病与幽门螺杆菌感染关系的研究[J].中国医药指南，2014，（3）：13-14.
[12] 宋红杰，唐建荣，付雪琴.老年急性非食管静脉曲张性上消化道出血的临床特征分析[J].临床消化病杂志，2013， 25（6）：364-367.
[13] 李青，刘素芳.分析老年人消化性溃疡的临床表现以及胃镜检查的临床特点[J].世界最新医学信息文摘，2018， 18（5）：88.
[14] 潘祝春，沈素芹，范俊雅.老年人消化性溃疡172例胃镜下临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（77）：32-40.
[15] 高蔚梅.老年人胃镜检查特点及分析[J].中国现代医生，2016，54（8）：89-91，95.
[16] 宫雪娟，陈丹峰，张成华.老年人急性上消化道出血患者179例胃镜检查分析[J].中国医药指南，2014，12（12）：230-231.
[17] 周淑敏.青年与中老年胃癌的临床及病理特点对比[J].中国实用医药，2016；11（13）：73-74.
[18] 韩斌，胡浩，李红灵，等.贵阳市两城区2608例老年人胃镜检查结果分析[J].贵州医药，2012，36（11）：988-990.
[19] 陈邦兰，柏慧英.老年人胃镜下疾病──附734例分析[J].内镜，1995，（4）：233-234.
[20] 李吉华，张南征，曹耀军，邵艾莉.老年人胃镜检查特点（附716例分析）[J].内镜，1995，（1）：48-49.
[21] Locke Gr.Carcinoma of stomach[J].Gastroenterology，1995， 109（6）：175.
[22] 刘军.56例老年消化性溃疡病的临床特点分析[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015，（24）：16-17.
[23] 张鑫.老年人上消化道疾病193例临床分析[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（10）：46-47.
[24] 罗思明.老年人消化系统疾病的临床特点分析[J].当代医学，2015，19（6）：120-121.
（收稿日期：2018-03-02）
