杨夏娟 刘团英 陈少坚
福建医科大学附属闽东医院创伤骨科、小儿骨科，宁德 355000
肱骨髁上骨折属于多发的儿童骨折类型，即肱骨内、外髁上2 cm范围内骨折〔1〕。该病若不及时治疗，极易出现神经、血管损伤，增加肘内翻畸形等并发症发生风险。手术为该病常用治疗手段，但患儿年龄小，对麻醉及手术耐受性差，加上术后疼痛、留置尿管等，均可影响康复效果，故需加强此类患儿围术期护理〔2〕。但既往常规护理具有经验性、随意性较大弊端，忽视患儿个体差异，应用受限。近年来，快速康复护理在外科护理中得到广泛应用，主要是采用具有循证医学证据的围术期处理措施，控制手术给患者造成的应激反应，强化微创理念，降低并发症发生风险，促进术后尽快康复〔3〕。但查阅知网、万方、PubMed等中英文数据库，发现临床肱骨髁上骨折患儿围术期护理中快速康复护理应用的研究仍较少。本文拟探讨肱骨髁上骨折患儿围术期快速康复护理的应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
随机抽样法选取2016年9月至2018年9月福建医科大学附属闽东医院肱骨髁上骨折患儿88例。纳入标准：①经X线、CT等检查确诊为肱骨髁上骨折，②年龄3～14岁，③无神经、血管损伤的闭合性骨折，④存在手术适应证，⑤患儿家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重精神疾病、意识障碍者，②合并其他部位骨折者，③伴颅脑损伤或内脏损伤者，④存在先天性肘内翻畸形者，⑤患儿家属不愿参与本研究者。对照组男25例，女19例；年龄3～14岁，平均(7.99±1.16)岁；骨折类型：伸直型14例，伸直尺偏型11例，伸直桡偏型10例，屈曲型9例。观察组男24例，女20例；年龄3～13岁，平均(8.01±1.01)岁；骨折类型：伸直型15例，伸直尺偏型12例，伸直桡偏型9例，屈曲型8例。两组患儿的临床资料(年龄、性别、骨折类型)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2方法
对照组给予围术期常规护理，包括：①术前：口头宣教，介绍疾病知识、手术配合要点等；协助家属安抚患儿；术前8 h禁食、4 h禁饮；②术中：协助麻醉、手术医师完成相关操作；棉被覆盖术区外皮肤保暖；常规补液；③术后：密切观察生命体征，肛门排气后给予流质食物，逐步过渡到普食；按照患儿意愿决定下床活动时间。观察组则给予围术期快速康复护理，内容包括。
1.2.1术前护理 ①改良健康教育形式：不同于常规护理口头宣教，而重视按照患儿、家属实际情况改良教育形式，如面对面指导(根据受教育者年龄、文化程度、认知水平等选择教育深度及内容)、思维导图(中心点为手术康复，分支包括认知、心理、体温、饮食等，主次分明)等。教育内容包括疾病相关知识、术前准备及术后注意事项等。②心理护理：不同于常规护理中患儿出现负性情绪时协助家属安抚，而重视强化护患沟通，积极主动与患儿交流，了解患儿喜好，以此为切入点，采用儿童化语言、玩游戏等方式稳定患儿情绪；积极安抚家属心理，营造良好护患关系。③术前准备：术前一晚不清洁灌肠，术前6 h禁食，术前2 h禁饮；术前夜20∶00以500～1 000 ml温糖水(10%)口服，术前2 h以300～500 ml温糖水(10%)口服；指导患儿进行腹式呼吸、卧床排便训练等；术前不留置尿管。
1.2.2术中护理 ①液体管理：严格控制术中补液量，围术期生命体征稳定、失血<50 ml、无持续体液丢失情况下，补液量控制在1.75 L以内。②保温：入手术室前30 min开启温控系统，维持室温22～24℃，湿度40%～60%，手术台铺设恒温毯；输注液体、血液前加温至37℃左右，防止热量散失；及时擦干皮肤表面污物、血液，预防蒸发散热；术毕30 min 通知病房，开启电热毯，预热床单元。
1.2.3术后护理 ①饮食：麻醉苏醒6 h后给予适量温开水口服，观察无明显不适后给予流质食物，按照患儿个人喜好和口味合理搭配食物，确保营养充足。②管道：术后尽量不留置引流管，针对必须留置者，尽早拔管。③疼痛：密切观察疼痛程度，疼痛较轻者指导经聊天、看动画片、听音乐等方式转移注意力；疼痛较严重者遵医嘱给予镇痛药物。④早期康复锻炼：麻醉清醒后6 h观察无明显不适，指导进行适量床上被动活动，并逐步过渡到主动活动、下床活动；石膏拆除前进行肱二头肌、肱三头肌训练，借助皮筋等工具改善手腕功能；石膏拆除后，强化肘关节主动训练。
1.3观察指标
①两组术后恢复情况，包括肛门排气时间、排便时间、住院时间。②术后6个月，以Flynn标准〔4〕评估肘关节功能：骨折愈合，肘关节无畸形，关节活动范围>100°，为优；骨折基本愈合，肘关节无畸形，关节屈伸范围达100°，伸直范围达0°，为良；骨折基本愈合，肘关节无畸形，关节屈伸范围达80°，伸直范围达0°，为可；骨折基本愈合，但存在肘关节畸形、僵化等症状，关节活动范围不超过40°为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。③两组术后住院期间并发症发生情况，如压力性损伤、关节僵硬等。
1.4统计学方法
2 结果
2.1两组患儿术后恢复情况比较
观察组术后肛门排气时间、排便时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患儿术后恢复情况比较
2.2两组患儿肘关节功能恢复情况比较
术后6个月，观察组肘关节功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.509，P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿术后肘关节功能恢复情况比较(n)
2.3两组患儿并发症发生情况比较
术后住院期间，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.090，P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿并发症发生情况比较(n)
3 讨论
肱骨髁上骨折在临床上较为常见，大多由外界直接或间接暴力所致，多发于儿童〔5〕。此类患儿年龄小，体质、骨质较为特殊，一般情况下行保守治疗，但部分骨折较严重者往往需行手术治疗〔6〕。而手术作为一种应激源，可诱发一系列生理、心理应激反应，影响康复效果，故需加强围术期护理〔7-8〕。但既往围术期常规护理具有经验性、随意性较大弊端，患者恢复慢，并发症发生风险仍较高，应用具有一定局限性。而快速康复护理是一种新型外科护理模式，强调经由一系列有循证依据的围术期护理措施，最大限度控制手术所致生理、心理应激反应，以促进术后尽快康复。目前，快速康复护理在多种疾病手术中得到广泛应用，如胸腔镜下肺切除术、子宫肌瘤切除术、胆囊切除术等〔9-11〕。但临床肱骨髁上骨折患儿围术期快速康复护理应用仍存在较大争议。
目前认为，患儿、家属对疾病及手术健康知识认知不足，情绪波动大，是影响其应激反应的关键，故需加强健康教育及心理干预〔12〕。但既往常规护理健康教育形式单一，多采用口头宣教进行，极易出现家属听不懂、记不牢等问题，影响宣教效果；心理调节多在患儿、家属出现明显负性情绪时进行，具有一定被动性，影响患儿、家属满意度。而快速康复护理重视改良健康教育形式，如面对面指导、思维导图等，可更好满足家属对健康知识的需求。快速康复护理还重视强化心理干预，积极主动与患儿、家属沟通，帮助其调节心理状态，以改善依从性。快速康复护理还重视控制术中补液量，可防止大量液体进入组织间隙，引发相关并发症。术中低体温可导致机体氧摄入量降低，使中性粒细胞杀菌能力降低，控制胶原蛋白沉积，引发伤口延迟愈合，增加切口感染、肺部感染等并发症发生风险，故需加强术中体温护理。但既往常规护理多采用棉被覆盖保温，效果有限。而快速康复护理重视强化术中体温管理，包括手术室温度预热、输注液体前加温、预防蒸发散热等，可促使围术期体温处于稳定状态，减小波动。此外，快速康复护理还认为术后有效镇痛、早期康复训练可预防相关并发症，促进关节功能恢复。本研究干预后，与对照组比较，观察组术后恢复时间更短，且关节功能恢复优良率更高，分析是因快速康复护理重视采取积极措施加强围术期微创性，以减轻应激反应，调节心理状态，提高依从性，促进早期锻炼，可达到促使早期康复目的。此外，观察组住院期间并发症明显较对照组少，考虑与快速康复护理强化术后早期康复锻炼等因素有关。
综上所述，快速康复护理在肱骨髁上骨折患儿围术期护理中具有较高应用价值。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
