李文清
郑州大学第一附属医院心内科 450000
慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是常见的慢性疾病之一，具有病情复杂多变、病程长、并发症多等特点，常导致患者反复住院、生活质量下降〔1〕。我国的医疗重心多在院内治疗，通常会忽略疾病稳定期患者居家护理；患者自身也会因为缺乏相应指导而导致不能进行有效的家庭护理和正确识别病情变化。这些因素都导致了患者因病情加重或复发而反复住院，增加了患者及其家庭的经济负担，也使疾病的预后变差〔2〕。延续性护理是一种新型护理服务模式，旨在为患者提供持续性的健康照护服务以提高患者生活质量、延长患者寿命，从而进一步保证了治疗质量〔3〕。在如今的大数据时代，互联网突破地域、时间的限制，能够实现信息的实时传递与共享，也使延续性护理模式变成可能。本研究采用“互联网+”的延续性护理模式对慢性心力衰竭患者进行干预，取得了较好效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2018年8月至2019年4月郑州大学第一附属医院收治的CHF患者，采用抛硬币法确定患者分组，正面(花面)为干预组，反面(数字面)为对照组。纳入标准：①符合慢性心力衰竭的临床诊断标准，②具备正常理解能力和沟通能力，③心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA分级)，④本市常住居民。排除标准：①肝、肾功能不全或其他系统存在严重疾病；②中途退出或失访；③死亡。本研究所有患者及家属均知情同意和自愿参与，并经该院伦理委员会审议通过。本研究拟纳入120例样本，考虑到10%～20%失访率，最终纳入150例。本研究共纳入患者150例，有效收集142例患者的相关资料，有效率为94.7%，未有效收集的8例患者中死亡3例、失访5例。干预组和对照组分别为72例、70例。两组患者的性别、年龄、文化程度、人均收入及心功能分级等比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 研究方法
1.2.1对照组 采用常规出院指导和健康教育，以门诊随访、电话随访或家庭访视为主。出院前由责任护士向患者及家属讲解饮食护理、用药护理、心理支持和专科健康教育，制定随访计划，随访时间从出院开始至出院后6个月。随访时进行健康教育，内容包括：①评估患者的病情，询问心衰相关症状的种类、程度，督促患者按时复诊；②向患者讲解健康生活方式对慢性心衰康复效果的影响，嘱其以清淡饮食为主，严格限制每日摄入Na的含量，忌暴饮暴食，同时要保持大便通畅；③鼓励患者进行规律运动，活动量以不引起心悸、疲劳、脉搏增加≤20次/min为宜；④告知患者规律服药的重要性，指导患者正确观察药物的不良反应，并要求定期复查。
1.2.2干预组 采用“互联网+”的延续性护理管理模式，在常规出院指导的基础上加入下列护理措施：(1)组建基于“互联网+”的延续性护理平台管理小组：小组成员包括1名心内科医师、1名副主任护师、3名主管护师及5名专科护士，小组成员每周集中召开1次例会，对出院患者的资料进行分析总结，制定个性化的随访计划，并分析实际情况中对患者采用“互联网+”延续性护理模式下可能出现的问题及解决对策，做好整理和记录。(2)构建“互联网+”延续性护理平台：慢性心力衰竭延续性护理平台基于微信群，由责任护士指导患者在出院前了解微信群的功能并学会微信群的使用方法。如需开展问卷调查，则用问卷星软件编辑好调查问卷后发至群里并督促大家填写。日常推送内容由专科护士整理并经主管护师审阅后发布。干预组患者进群时即分配至各专科护士，由专科护士负责其日常管理、解决问题、了解需求，并作出相应干预。专科护士是经科室综合选拔的责任心强、业务能力突出的护士，表现突出者在绩效方面适当给予奖励。(3)延续性护理管理平台的指导内容：①制定个性化的护理管理内容：对患者的一般资料、家庭和社会支持情况、照顾者等资料进行综合评估，根据患者的兴趣爱好及实际情况，给患者制定具体的康复方案和营养指导，如少食多餐、低盐低脂等，出院病情平稳后可居家展开安全的康复运动并提供运动康复指导，详细讲解每日运动量大小、运动频率，方便患者选择合适的运动计划；②提高患者对疾病的掌握程度：通过发送CHF相关科普知识、居家康复训练方法、用药方法、不良反应监测，推送心功能症状监测、识别方案，制作短视频、课件、相关问卷分享到群里等方式，督促患者及家属进行学习掌握，以提高患者及家属对病情变化的识别和应对能力。对积极参与的患者给予表扬并适当奖励，如果患者连续3 d未进行任何互动，小组护士需及时进行电话沟通，了解相关情况并督促患者配合；③远程监测：包括血压、血糖、心率、尿量、体质量、气促水肿症状程度和用药情况等，帮助医务人员远程掌握患者的心衰症状及程度。对于老年患者还应关注和预防跌倒发生，做好用药指导及病情观察；④提供心理和社会支持：为患者提供心理和情感支持，当患者有情绪低落、焦虑、抑郁等情绪时，及时了解原因并进行疏导，加强患者的心理动态评估，需要时随时给予帮助，必要时帮助联系心理咨询医师。节假日、患者生日时可通过短信、微信形式给予节日或生日祝福；⑤其他：患者还可通过网络预约上门随访和复诊时间等。
1.3 观察指标
观察和记录随访6个月的指标：①再入院情况：采用医院电子病历系统查询。②自我护理能力：采用改良的欧洲心力衰竭自我护理行为量表(European Heart Failure Self Care Behaviour Scale 9,EHFSCB-9)，包括12个条目，总分60分，分数越高代表自我护理水平越低。③生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)，分3个维度、21个项目，总分105分，分数越高代表生活质量越差。④6 min步行试验：用于评估心衰患者运动耐量，>450 m 为轻度心衰，150～450 m为中度心衰，<150 m为重度心衰。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者的生活质量比较
出院时干预组生活质量总分及身体维度、情绪维度其他维度和对照组相比差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预6个月后，干预组生活质量总分及身体维度、情绪维度其他维度显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。干预组和对照组患者的生活质量得分在出院6个月时比出院时显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
表2 两组患者的生活质量比较(分，
2.2 两组患者的自我护理能力比较
干预组和对照组在出院时的自我护理能力比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在出院6个月时较出院时均有一定程度的提高，差异有统计学意义(P<0.05)；而出院6个月时干预组得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者的自我护理能力比较(分，
2.3 两组患者再住院情况比较
出院6个月内，干预组再住院人数比对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者的再住院率比较
2.4 两组患者的6 min步行试验比较
出院时两组患者均为中度心衰，6 min步行试验结果差异无统计学意义(P>0.05)；出院6个月时干预组有8例患者转为轻度心衰，占11.11%，6 min步行试验结果两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 两组患者6 min步行试验比较
3 讨论
3.1 延续性护理模式在慢性心力衰竭患者中的应用
延续性护理模式通过采取系统的护理干预，将治疗过程不仅局限于医院内，而是扩大到社区和居家。慢性心力衰竭是中老年常见的慢性疾病，患者由于各种原因无法积极参与自身康复计划的制定，不能有效遵循护士所交代的疾病注意事项，遇到疾病相关问题时也不能运用已学知识及时处理，自我管理知识和技能严重缺乏，存在较高的延续性护理要求〔4〕。研究显示采用延续性护理方法对慢性心力衰竭患者进行干预研究，发现干预后的生活质量及情绪均优于对照组，疾病认知水平和自我护理能力显著提高，不良反应的发生率降低〔5-6〕。
3.2 基于“互联网+”的延续性护理管理模式的优点
对于慢性疾病，长期的自我管理必须建立在患者熟练掌握疾病相关知识的基础上，这就需要医护人员为患者搭建一个知识学习和交流的平台，起到健康教育、监测病情、康复指导的功能。传统的护理模式很难突破地域和时间的限制，而社交媒体、手机应用程序(app)、网络信息化平台等新技术将“互联网+护理”变为可能〔7〕。本研究基于“互联网+”探索延续性护理模式在CHF患者中的应用，即为远程指导患者康复、提供连续性护理服务开辟了新道路，也符合我国医改要求“花更少的钱、得到最佳治疗与护理”的理念。Lundgren等〔8〕采用基于互联网的认知行为疗法对慢性心力衰竭患者进行干预后，认为它是一个用于管理抑郁症状的有价值的工具。Kashem等〔9〕采用基于互联网的远程医疗系统监测和管理心衰患者，发现能够减少患者住院次数和天数及急诊次数。
3.3 “互联网+”的延续性护理模式在慢性心力衰竭患者中的应用
3.3.1延续性护理模式能够提高患者生活质量 研究结果显示，虽然两组患者在出院6个月时生活质量都有所上升，但基于“互联网+”的延续性护理模式能够显著提高CHF患者生活质量，身体维度和情绪维度的改善比其他维度更明显。Whitaker等〔10〕采用为期4 w的延续性护理计划干预从急诊到门诊的CHF患者，发现患者生活质量显著提高，男性患者身体症状改善更明显，情绪困扰更少，本研究结果与之一致。国内学者的结果也得出一致结论〔11〕。
3.3.2延续性护理模式能够提高患者自我护理能力 研究结果显示，基于“互联网+”的延续性护理模式能够明显提高CHF患者自我护理能力。王新霞等〔12〕采用基于微信平台的延续性护理对中青年CHF患者干预，患者自我管理能力上升、再入院率均有所下降，且易被患者理解和接受。互联网模式下的健康教育为患者在不打破个性化指导的前提下，保证了相关知识的深度和广度，为CHF患者提供多时段、可选择的新方式来提高自我护理能力。本研究始终围绕慢性心力衰竭的疾病相关知识、用药指导、饮食护理、心理护理、自我监测的主线，培养患者的自我护理习惯，提高自我护理能力。
3.3.3延续性护理模式能够提高患者运动能力并降低再住院率 研究结果显示，基于“互联网+”的延续性护理模式能够提高CHF患者运动能力，降低再住院率。罗静〔13〕采用微信app对CHF患者进行延续性护理，推送不同心功能分级护理方案，监督患者护理情况等，与常规电话随访、家庭访视等措施相比更方便，对信息的处理更及时，能够改善患者自我效能和心理韧性，提高生活质量并降低再入院率。Reese等〔14〕采用延续性护理模式对慢性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病的患者进行干预，能够有效降低再住院率和护理成本。Garnier等〔15〕的研究结果证实延续性护理能够减少可避免再入院率，而对总的再入院率没有影响。患者出院后回到相对熟悉的环境继续接受延续性护理管理，参与疾病自我管理，有助于改善预后、识别疾病变化症状并减少住院次数，还可减少对医疗资源的使用，减轻患者家庭经济负担。这种模式是医院护理的一种延续，也能够积极推进居家护理的开展，为患者带来便利和益处。
综上所述，基于“互联网+”的延续性护理管理模式对慢性心力衰竭患者的康复取得了良好效果，能够提高患者生存质量和自我护理能力，改善运动能力，降低并发症。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
