沈练林 陈会荣 徐红梅 陶丽娟

徐州医科大学附属沭阳医院血液净化中心，宿迁 223600

血液净化(Blood Purification，BP)是利用半透膜原理将血液内毒素或者杂质使用净化装置去除的过程〔1〕。目前，血液净化技术正呈现不断成熟趋势，但随着使用范围的不断扩大，各种感染、创伤、炎症反应综合征不断发生〔2〕。受BP操作、疾病类型、体质、认知等方面影响，极易合并严重并发症，诸如低血压、心律失常、肌肉痉挛等，对BP预后影响极大。报道显示为BP患者并发症进行有针对性的护理干预能够有效控制并发症的发生，保障治疗的有序进行〔3〕。相关研究报道显示，BP患者治疗后生活质量、社会支持效能偏低，在此方面传统护理缺少对患者该方面的照顾，然而对患者心理、社会的照顾是一个复杂的过程，需要展开多模式护理干预，全方位解决患者需求〔4〕。个案分析是将具有代表性的案件或现象进行深入分析从而得到整体认识的一种科学方案，广泛应用于各种难治性疾病。多元化护理是将具有循证基础的护理措施集合起来针对某一项护理问题进行解决，对复杂性疾病有较好的护理效果〔5〕。因此，本文在个案指导下深入分析多元化护理在血液净化患者中的应用，以探讨其对并发症控制效果、生活质量及社会支持效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2020年9月收治的100例血液净化患者为研究对象。依据公式：样本量=概率值(1-概率值)/[误差值2/统计量2+概率值(1-概率值)/总量]，其中概率值为0.5，误差值为5%，统计量为1.96，总量为130，考虑15%的失访率，样本量结果为100例，纳入标准：①首次进行血液净化患者；②符合《血液净化标准操作规程(2019版)》〔6〕相关内容；③内生肌酐清除率(Ccr)<10 ml/min或血清肌酐(Scr)>707 μmol/min或肾小球滤过率(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)；④每周至少血液净化2次；⑤无其他精神病症；⑥具有正常的语言表达能力；⑦悉知实验内容，签订同意书。排除标准：①并发其他肿瘤；②急性生理与慢性健康评估(APACHEⅡ)<12分；③语言、行为等紊乱，可能造成危害社会性行为者；④合并活动性出血；⑤无法配合建立正常血管通路；⑥有激素、细胞毒药物及免疫激活、抑制剂史。以便利抽样法随机分入均等的两组，即观察组(50例)与对照组(50例)，其中观察组男24例，女26例，年龄：25～64岁，年龄均数(47.18±3.95)岁；病程1～12年，平均(5.82±0.71)年；慢性肾小球肾炎27例，糖尿病肾病16例，高血压肾小动脉硬化症7例。对照组中男23例，女27例，年龄：26～65岁，年龄均数(46.21±3.14)岁；慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病17例，高血压肾小动脉硬化症8例。两组患者的年龄、性别等基线资料差异均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1对照组采取常规护理模式 首先护士阅读病例对患者进行评估,然后开展多元化护理。①心理护理:对患者进行随机口头健康教育,与患者沟通交流,疏解患者负性情绪。②日常护理:遵医嘱陪同患者进行各项检查,陪同患者参与血液净化。③保温护理:护理过程中注重患者的身体保暖,将液体控温在36～38℃。

1.2.2观察组采取基于个案指导下的多元化护理干预模式 (1)组建血液净化个案分析小组：组员由1名护士长，2名资深护士，5名低年资护士组成，小组工作主要是对患者生活质量、社会支持以及并发症进行分析，并对护理内容进行持续性改进，通过小组会议的方式探讨并发症预防策略，深入分析血液透析患者心理状态，保证所有护士专业知识过关。(2)个案分析：首先选择1名患者进行个案分析，护士通过病史询问的方式了解患者基线资料，对其展开护理评估，深入分析护理过程中可能存在的风险，如卫生消毒是否规范，患者对血透是否有足够的认知，自我管理能力是否具备，社会支持是否良好以及心理状态是否良好等，制定良好的护理优化策略，通过德尔菲法向专家循证护理建议的可靠性，经专家评审合格后方可使用。(3)多元化护理具体策略：通过将传统综合护理进行循证，选择其中2～3条可靠护理建议进行多元化护理，其主要内容如下，①心理护理。通过健康教育、心理支持方面提高患者社会支持，护士首先发放宣传手册、播放视频以及公众号推送，对血液净化的注意事项、常规内容进行介绍；通过大数据调查、案例访查等方式告知患者血液净化的相关内容，让患者了解到配合治疗的重要性，并借此提高治疗信心；在肢体功能、身体机能逐渐恢复的过程中为其讲述成功案例，通过“健康见面会”的方式建立同伴健康教育方式，增强患者治疗依从性以及治疗信心。②饮食护理。指导患者取半坐卧位，使用手指轻轻按摩受压部位，促进患处血液循环，依据医师建议为患者制定运动康复计划，嘱咐患者严格遵循护理措施。间歇肠内营养管饲前15 min回抽胃内容物是否超过饮食量的一半，若超过饮食量的一半，则给予喂养量减半或禁食1次，有特殊情况下可遵循医嘱为患者提供药物进行血糖、血脂控制。③并发症护理。心律失常，在整个血液净化期间关注患者生命体征变化，使用温润的湿毛巾擦拭患者穿刺区域外的皮肤，加以衣物进行保暖，纠正患者体位，保持血液净化体位舒适，密切观测患者血压、心理、呼吸等方面的变化,一旦出现异常则立即报告给医生,由医生确定异常性指标变化的原因的。低血压,若在血液透析期间发生低血压应立即停止超滤,协助患者取头低位,迅速补充生理盐水纠正血压。在对患者进行保温护理的过程中应保证室温舒适,将液体放置入恒温箱进行保暖,防止低温的发生,对穿刺部位进行无菌化管理,并定期消毒,为患者更换衣物。呼吸异常,对患者进行雾化吸入治疗,缓解呼吸功能障碍,一旦出现呼吸困难立即给予气管插管,若有必要可使用呼吸机改善患者通气功能。护理完成后每周对患者进行回访,督导患者家属配合相关治疗,整个护理过程持续2个月。

1.3 评价标准

1.3.1社会支持水平 社会支持量表〔7〕(SSRS)分为主观支持、客观支持、支持利用方面,共3个问题,得分1～4分,总分1～12分,得分高则说明受访者的社会支持水平高,Cronbachα系数为0.895。对患者分发调查问卷,在无语言引导的情况下由患者自由填写,作答时间30 min,共计分发100份调查问卷,回收100份,回收率100%。Cronbach α=0.904。

1.3.2生活质量 使用健康状况问卷量表〔8〕(SF-36)对患者生活质量进行评估，该量表可分为心理健康与生理健康两个大类，8个小类(生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般情况、精力、社会功能、情感职能、精神健康)，分值0～100分，分值也高说明生活质量越好，Cronbach α=0.878。

1.3.3指标检测 采用日本OLYPUS和AU-400全自动生化仪器，检测患者尿素氮(BUN，正常值：3.2～7.1 mmol/L)、肌酐(Cr，正常值：50～90 μmol/L)和β2微球蛋白(β2-MG，正常值：0～0.65 mg/L)水平，对患者生命体征进行检测。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者社会支持水平

住院次日，两组患者社会支持水平差异无统计学意义(P>0.05)，住院2个月后，观察组主观支持、客观支持、支持利用高于对照组(P<0.05)，且住院2个月后高于住院次日(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者社会支持调查

2.2 两组患者生理指标比较

住院次日，两组生理指标差异无统计学意义(P>0.05)，住院2个月后，观察组BUN、Cr、β2-MG均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且住院2个月后低于住院次日，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者生理指标变化

2.3 两组患者生活质量比较

住院次日，两组生活质量差异无统计学意义(P>0.05)，住院2个月后，观察组生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般情况、精力、社会功能、情感职能、精神健康均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且住院2个月后低于住院次日，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者SF-36得分统计

2.4 两组并发症情况比较

观察组仅出现1例低血压，并发症发生率2.00%，对照组出现1例呼吸困难、3例低血压、3例心律失常、2例感染，并发症发生率18.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症情况比较〔n(%)〕

3 讨论

对于终末期肾病患者而言血液净化是一种重要的肾脏替代疗法〔9-10〕。当前血液净化技术正呈现飞速发展趋势，已经成为当下肾脏疾病、感染疾病的常用治疗方法〔11〕。血液净化具有替代肾脏功能、延长生命及净化血液的作用，但在治疗过程中受到多重因素的影响，易诱发心力衰竭、高血压等不同并发症，对患者社会功能、生活质量影响较大〔12〕。为此依据患者实际需求与潜在危险进行全方位护理能够控制并发症发生，促进疾病转归。

相关研究报道，个体间存在不同的差异，对事物或者事件的认知不同，造成的影响各有不同，为此通过个案分析追踪患者的病情变化，根据实际需求为其提供多模式护理能减少护理盲目性，提高护理服务质量〔13〕。结果显示，观察组主观支持、客观支持、支持利用高于对照组，说明个案指导下多元化护理能够提高患者社会支持效能，与陈桂贤等〔14〕研究结果一致。可能原因：相较于传统多元化护理干预措施，个案分析模式将其进行升级，旨在通过个体化评估的方式加强对患者的了解程度，如此可真实性地分析到患者的实际需求，从根源入手，针对性地解决患者负性情绪与心理压力。个案指导下的多元化护理加强了对患者健康教育，通过同伴健康教育的方式，提高患者的心理效能，并以此为患者提供安全感。观察组BUN、Cr、β2-MG水平均显著低于对照组，提示个案指导下多元化护理能在长期护理干预下改善患者的肾功能指标，与杜晓菊等〔15〕研究结果一致。分析可知，个案指导下患者护理依从性更高，且多元化护理是一项长期护理过程，能在长期干预中逐渐改善患者生理指标，减轻因长期血液净化造成的肾脏损伤，提高肾功能指标。观察组生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般情况、精力、社会功能、情感职能、精神健康均显著低于对照组，说明个案指导下多元化护理能提高患者的生活质量，与吴函书等〔16〕研究结果一致。分析原因该项护理模式通过综合护理及保温护理的方式为患者提供优渥的康复环境，减少并发症发生的同时，为患者身体康复奠定条件。观察组并发症发生率2.00%低于对照组并发症发生率18.00%，说明个案指导下多元化护理能控制血液净化期间并发症的发生，与顾勤等〔17〕研究结果相似。分析可知，个案指导更具有针对性，以此为基础经由循证构建多元化护理措施，选取其中更为优秀的护理建议，对患者各项措施更具有指导性，相较于传统综合护理而言在内容上更具可靠性。

综上所述，通过个案指导下对血液净化患者进行多元化护理干预能够提高患者生活质量，提升其社会支持感，缓解患者焦虑情绪，控制并发症的发生，更为安全、可靠及有效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突