陈春花 陈美玲 张娟 陈敏 王冬梅
海军军医大学附属长征医院，上海 200003
随着医疗技术的提高和人们健康理念的增强，越来越多的人选择到医疗机构或体检中心做常规身体检查〔1〕。最新统计数据表明，结直肠癌已成为全球第三高发的肿瘤，死亡率居第四位〔2-3〕。我国指南建议50以上的人群需常规接受结肠镜检查，而对于伴有便血或有一级家族肿瘤遗传史的人群，结肠镜的体检年龄甚至提前到40岁〔4-5〕。目前，由于我国体检人群基数庞大、大型三甲医院医疗就诊过于集中等原因，在结肠镜检查前，很多人需花去较长时间等待。而等待过程过长势必影响人群的身心健康，出现心慌、头晕甚至心情烦躁等问题。也有研究报道，肠道粪水随着等待时间延长而增多，甚至出现部分人群的肠道清洁程度达到3/4级〔6-7〕。本文拟探讨在结肠镜检查过程中，等待时间对结肠镜检查人群的身心及检查结果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采集2019年1～10月在海军军医大学附属长征医院内镜中心行结肠镜体检的人群临床资料，并予以记录。纳入标准：①年龄40～70岁，②接受结肠镜检查的人群，③所有人均在前天20∶00至当天 2∶00 期间完成肠道清洁工作，④于当天早上8∶00前在内镜登记台登记按顺序取号。排除标准：①有消化道手术史；②体重指数(BMI)<18 kg/m2或者>25 kg/m2；③体质差、不能正常行走或正常进食；④合并严重心脏、肺等器质性病变；⑤合并免疫抑制性疾病；⑥合并克罗恩病、溃疡性结肠炎；⑦合并心理精神疾病者、中途退出者。总计纳入研究对象500例，其中男265例，女235例。以当天早上8∶00登记开始计算，以进入检查室为时间终点，设定为结肠镜检查的等待时间，分为≤1 h、1～2 h以及2～4 h三组。三组人群的平均年龄分别为(60.50±9.64)岁、(59.33±10.12)岁和(58.74±11.12)岁。所有受检者均签署知情同意书。
1.2 方法
在等待时间过程中，收集以下几项资料：饥饿感发生与否、低血糖症状发生与否、登记台催促次数和人群等待过程中的心情烦躁程度。饥饿感发生与否主要以问卷调查形式收集。低血糖的症状评判标准为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等，主要由实验监督员现场搜集。登记台催促次数主要由实验监督员记录。心情烦躁程度0～10分，其中0分代表不烦躁、并安心等待，10分代表非常烦躁、并有结束本次结肠镜检查的想法。实验监督员让受试者自行评分。肠道清洁程度由操作医生根据肠道清洁度分级标准进行判定〔8〕。标准如下：1级：完全清洁，无粪水；2级：少量粪水，一般不影响操作检查；3级：大量粪水，需反复抽吸才可完成操作检查；4级：大量粪水、粪块，无法操作检查。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 三组体检人群的基本资料比较
三组不同人群的性别、年龄和合并糖尿病差异均无统计学意义(均P>0.05)。≤1 h组、1～2 h组以及2～4 h组间比较，性别、年龄和合并糖尿病与否差异均无统计学意义(P>0.05)，说明入组数据具有较好的可比性。见表1。
表1 三组基线资料的比较
2.2 三组体检人群的临床参数比较
研究发现，≤1 h组、1～2 h组以及2～4 h组分别有4.35%(5/115)、20.83%(25/120)和52.83%(140/265)人群主诉出现饥饿感，其中2～4 h组人群饥饿感的发生率分别是≤1 h组和1～2 h组的12倍和2.5倍。2～4 h组人群低血糖的发生率最高，为18.87%(50/265)，分别是≤1 h组(0.87%)和1～2 h组(6.67%)的21.7倍和2.9倍。等待时间越长，体检人群登记台催促次数明显越多(P<0.01)，表现出更严重的心情烦躁(P<0.01)。但≤1 h组和1～2 h组中医生对肠道检查结果满意度(1/2级肠道清洁度)相似，差异无统计学意义(82.6% vs 79.2%，P>0.05)，而2～4 h组人群表现出更多的3/4级肠道清洁度，检查满意度较差(69.8%)，三组比较差异有统计学意义(P=0.015)。见表2。
表2 三组变量资料的比较(n)
2.3 影响肠道清洁程度的因素分析
年龄和等待时间是影响肠道清洁程度的因素(年龄，P=0.023；等待时间，P=0.012)。Cox多因素分析结果提示，等待时间是肠道清洁程度的独立影响因素(HR：0.86；95%CI：0.76～0.91，P=0.021)。见表3。
表3 肠道清洁程度的单因素和多因素分析
3 讨论
结直肠癌是我国仅次于肺癌、胃癌的第三大高发癌症，据2018年《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》数据统计，我国每年新发结直肠癌病例约42.92万人，死亡病例约28.14万人，防控形势严峻〔9〕。但结直肠“正常组织-腺瘤-癌”的变化过程一般需要5～10年时间，结直肠良性肿瘤是可以通过筛查做到早期发现并早期治疗的〔10-12〕。近年来，暴饮暴食、不规律作息及精神压力过大是造成结直肠癌发病率逐渐增高的主要原因〔13-14〕。50岁以下人群以肠道病变息肉或腺瘤多见，早期肠道检测获益明显〔15〕。50岁以上人群以癌前病变、结直肠癌更为常见，中国CSCO指南建议此类人群应定期做结直肠镜筛查〔9〕。体检人群在结肠镜检查前需要行肠道清洁工作，还要面临漫长的检查等待过程，这不可避免地对体检人群造成身体或心理的影响，并影响最终的肠道观察。目前，尚无此类研究来关注结肠镜检查时间结肠镜体检人群的身心和肠道清洁度的影响。
本内镜体检中心一般安排上午行结肠镜检查，本研究以登记时间至进入检查室时间为标准，发现随着等待时间越长，受检者表现出更严重的心情烦躁。已有文献报道，个体长期饥饿会出现低血糖症状〔16〕。考虑到年龄等变量的影响，调整了年龄、性别和合并糖尿病参数的影响，大大降低了统计偏倚的发生。在现实情况中，很多人群因为怕进食会引起肠道不清洁，或由于医生护士告知不详细，尽管等到出现饥饿、心慌的表现，依然久等而不敢进食。从数据分析，结果统计趋势也和实际情况较为一致。根据经验来看，进食糖水和少渣巧克力并不影响肠镜的检查，还能补充受检人群的能量，避免不良事件的发生。
另一个不容忽视的事实是等待时间过长会影响肠道的清洁程度。多因素分析结果也提示，等待时间是肠道清洁程度的独立影响因素。这与国家人口基数大以及三甲医院就诊过于集中有很大的关系，有限的医疗资源不能高效地完成高负荷的肠镜体检任务〔17〕。这可能需要一方面医院增加检查诊室，另一方面控制检查人群的数量，尽量减少长时间等待的人群，尤其是3～4 h的。此外，选择合适的清肠时间或许也不失为一个好的方案，例如选择凌晨3∶00～5∶00服药清肠，但注意避免低血糖症状的发生。
本研究也有存在一些限制和不足之处，例如对于清肠后至登记时这段时间并未考虑纳入研究，这可能对肠道清洁程度产生一定的影响。此外，对于泻药的种类、服水的容积以及顿服还是一次性服用没有详细分析，已有文献报道这会影响肠道清洁的程度〔18〕。最后，对于低血糖症状的判断无确切的临床血检指标，而对体检人群的烦躁程度评价也偏主观，尚缺乏确切的量表评分，这些都可能产生统计偏倚。
尽管如此，本研究首次阐述等待时间对结肠镜体检人群的身心和肠道清洁度的影响。在行结肠镜检查的过程中，受检者等待时间越长，越容易出现饥饿感和低血糖症状，建议可适量补充糖水或无渣巧克力。前台工作人员可适当安抚受检者的情绪，提供一些书籍或影视帮助受检者渡过过长的等待时间，这有助于提高诊疗服务和检查质量，促进更和谐的医患关系。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
