皇惠丽 王蓓 周妮妮

海军军医大学附属长征医院感染科，上海 200070

血流感染是指诸多细菌、真菌及病毒侵入血液循环中，并在血液中繁殖、释放代谢产物及毒素，诱导因子释放引发感染、中毒及全身炎性反应，将会导致机体血压、纤溶系统及凝血改变，造成全身多器官功能障碍综合征〔1〕。随着连续肾替代治疗、有创性动力学检查及体外膜肺氧合等诸多创伤性治疗应用，各种插管及导管、手术、输液、穿刺等诸多操作随之增多，且受光谱抗菌药物的广泛应用，导致医院获得性血流感染的发生率呈逐年上升趋势，给患者的生命安全带来严重威胁〔2-3〕。有关研究表明，医院获得性感染病情发展迅速，可累及全身各组织及脏器，导致患者的病情加重，增加其并发症及死亡发生风险，严重影响患者临床预后〔4〕。鉴于获得性血流感染患者预后问题，本研究回顾性调查95例医院获得性血流感染患者临床资料，分析其预后的相关影响因素，提出针对性的护理措施，为改善医院获得性血流感染患者预后提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月至2020年8月海军军医大学附属长征医院获得性血流感染患者95例。纳入标准：具备正常的交流能力，确诊为血流感染者，住院时间超过2 d，家属知情并签署知情同意书。排除标准：有精神病史者，非住院患者，住院前血液感染者，临床资料不全者，临终患者，不配合研究者。男49例，女46例；年龄40～79岁，平均(58.86±5.79)岁；住院时间2～10 d，平均(3.45±0.63)d；感染菌种：鲍曼不动杆菌34例，金黄色葡萄球菌13例，肺炎克雷伯菌28例，大肠埃希菌20例；文化程度：高中及以下52例；高中及以上43例。

1.2 方法

1.2.1调查方法 查阅相关文献，采用自制的调查问卷收集医院获得性血液感染患者的基本资料，包括性别、年龄、职业性质、文化程度、合并基础疾病、BMI、住院时间、侵入性操作(气管插管、深静脉置管或尿管)、低蛋白血症、APACHEⅡ评分、贫血、免疫抑制剂及激素使用、是否入住ICU、感染菌种、未早期使用合理抗菌药物、凝血功能障碍、高钾、钠血症、白细胞(WBC)指数等。

1.2.2获得性血流感染诊断标准〔5〕入院2 d后出现发热>38 ℃或低体温< 36 ℃，伴有寒战；有入侵门户或迁徙病灶；有皮疹或出血点、血液中性粒细胞增多伴核左移；有全身中毒症状；原收缩压下降超过40 mmHg或收缩压低于90 mmHg；血液培养分离出病原微生物≥1次。预后调查明确血流感染至28 d后患者的死亡及存活情况〔6〕。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料用(%)表示，行独立样本χ2检验。对医院获得性血流感染患者预后的影响因素进行单因素及多因素回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 医院获得性血流感染患者预后情况

本研究结果显示，28 d后患者的死亡率24.21%，存活率75.79%。

2.2 医院获得性血流感染患者预后的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、合并基础疾病、侵入性操作、感染菌种、入住ICU、高钾或钠血症、APACHEⅡ评分、未早期使用合理抗菌药物、免疫抑制剂或激素使用、凝血功能障碍、WBC指数是影响医院获得性血流感染患者预后的相关因素(P<0.05)。见表1。

表1 医院获得性血流感染患者预后的单因素分析〔n(%)〕

2.3 医院获得性血流感染患者预后的变量赋值

将医院获得性血流感染患者预后作为因变量,相关影响因素作为自变量进行多因素分析,赋值情况,见表2。

表2 医院获得性血流感染患者预后的变量赋值

2.4 医院获得性血流感染患者预后的多因素分析

多因素分析结果显示，入住ICU患者、伴有高钾或钠血症、WBC指数<12×109/L、感染菌种为金黄色葡萄球菌是影响医院获得性血流感染患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 医院获得性血流感染患者预后的多因素分析

3 讨论

医院血流感染属于一种全身感染性疾病，是病原微生物经皮肤、手术、各种插管及医源性因素等途径入侵机体循环血液中，导致机体脏器受到损害，严重者可致休克、弥漫性血管内凝血、多脏器衰竭、脓毒症等，甚至死亡〔7-8〕。国内外报道显示，医院获得性血流感染患者的死亡率约为15%～62%〔9〕。本研究调查结果显示，28 d后患者的死亡率24.21%，存活率75.79%，此结果与既往文献调查结果相符〔10〕。近年来，医护人员较多关注获得性血流感染患者的临床预后情况，而对影响患者预后的相关影响因素分析的文献较少，导致获得性血流感染患者的死亡发生率仍居高不下〔11〕。因此，临床应及时对获得性血流感染患者预后的相关影响因素进行分析，并提出针对性的护理措施，以期降低患者的死亡发生率，改善其临床预后〔12〕。

本研究单因素分析结果显示，年龄、合并基础疾病、侵入性操作、入住ICU、高钾或钠血症、APACHEⅡ评分、未早期使用合理抗菌药物、免疫抑制剂或激素使用、凝血功能障碍、WBC指数是影响医院获得性血流感染患者预后的相关因素；为避免单因素分析结果存在偏差，经多因素回归分析结果显示，入住ICU、高钾或钠血症、WBC指数是影响医院获得性血流感染患者预后的独立危险因素，与既往研究结果相符〔13〕。分析原因：①伴有高钾、钠血症，血液感染合并高钾血症或高钠血症患者的死亡率显著高于血液感染患者。可能因为严重感染患者的细胞内钾离子溢出，促使血液内的钾离子量上升，高钾血症患者若同时出现低钙血症或酸中毒时，对心脏及神经系统的毒性作用加强，导致患者出现致死性心律失常〔14〕；高钠血症的病理机制是血容量下降，血浆渗透压上升，导致细胞脱水出现细胞功能障碍，尤其是脑细胞脱水而诱发中枢神经系统障碍甚至死亡，故合并高钾、钠血症患者的死亡率更高〔15〕。②入住ICU的血流感染患者的预后较普通病房患者预后差，分析原因可能为ICU患者多为危重症患者通常免疫力低下、病情严重、合并肝硬化、糖尿病等诸多基础疾病，需要机械通气、置入深静脉导管或导尿管等侵入性操作治疗，而侵入性操作会破坏患者机体的天然屏障，增加病原菌入侵风险，且深静脉导管表面会出现一层疏松的纤维蛋白膜，为细菌繁殖提供有利环境，影响抗生素抗感染效果，导致血液感染症状恶化，增加患者的死亡风险〔16〕。③白细胞(WBC)减少程度越严重的血流感染患者预后越差，分析原因可能为血液感染会激活单核巨噬细胞系统与其他炎性反应细胞释放大量炎性介质，导致患者出现全身炎性反应综合征(脓毒症)，随脓毒症病情加重，机体会出现免疫抑制阶段，促使淋巴细胞增殖力减弱，导致免疫细胞及淋巴细胞下降，出现失控性炎性反应，进而加重患者病情，增加患者的死亡风险〔17〕。④近年的研究显示，金黄色葡萄球菌为全球院内感染的首要致病菌，其多重耐药及耐药性的快速变迁为临床面临的重要难题〔18〕。本研究金黄色葡萄球菌感染率13.68%，死亡组检出率52.17%。研究报道，多重耐药在金黄色葡萄球菌中较为常见，耐药性的获得与细菌自身表型改变及代谢通路调整有关，另一方面金黄色葡萄球菌耐药基因的获得也可通过水平转移方式实现〔19〕。研究报道显示，多重耐药菌感染具有复杂性、难治性、传播快等特点，为影响ICU患者血流感染预后的独立危险因素，此也与本研究结论有一定吻合性〔20〕。

针对影响获得性血流感染患者预后的危险因素，可制定以下护理措施：①加强评估：患者住院2 d后，以血培养检查患者的感染情况，对出现高热的患者遵医嘱提前给予抗菌药，调查患者可能存在影响血流感染预后的危险因素，综合评估患者病情恶化风险，加强其血流感染监测，做好相关预防措施。②加强ICU病房管理：针对入住ICU患者提前做好ICU层流管理及隔离防护，避免交叉感染，为患者实施科学有效治疗护理方案，尽早控制患者病情；尤其为留置深静脉导管、行机械通气及留置导尿管等患者，严格做好无菌操作，密切监视患者导管情况，尽早拔除相关导管，对出现导管性感染者，立即拔除相关导管。③预后护理：针对血培养确诊为血流感染者，加强患者的白细胞指数及血钠或血钾情况检查，出现高血钾或高血钠者立即给予处理措施，密切关注其全身炎性反应情况，早期合理使用抗菌药物，避免病情恶化，增加患者的死亡风险。

综上所述，入住ICU、高钾或钠血症、WBC指数是影响医院获得性血流感染患者预后的独立危险因素，临床上应针对以上危险因素采取有效的护理措施，以降低获得性血流感染患者的死亡发生率，改善其临床预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突