汤燕 刘欣 李帅
常州市第二人民医院肝胆胰外科 213000
胰腺癌是起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，起病隐匿，无特异体征，进展迅速〔1-2〕。据国家相关数据报道，2019年胰腺癌位列我国恶性肿瘤发病率第10位，病死率第6位，胰十二指肠切除术为根治患者实体肿瘤的最佳途径〔3-4〕。但该术式在腹部外科手术中无论难度系数、操作流程还是预后质量较于其他普通外科手术都更加困难，且术中时间长、涉及改变解剖结构多，对机体创伤度高，增加并发症发生率，使得患者在疾病和长时间的抗病过程中出现消极情绪，甚至放弃治疗，降低自主能力〔5-6〕。故现代医疗体系的焦点已经不仅局限于延长癌症患者生存时间，还有患者自主防控能力和生活质量的提高。常规护理模式下虽然遵守护理流程给予患者专业的护理服务，但是其在让患者减少压力和刺激，强化自我管理能力方面较为缺失。纽曼理论把环境定义为影响个体和受个体影响的所有内外因素的总称，人体内部、外部、人际压力源是环境的重要组成部分故纽曼理论护理模式有目的的实施针对性护理措施用于消除患者压力源，促使患者恢复良好的功能状态，帮助患者获得较高的健康自护水平〔7-8〕。本文拟探讨胰十二指肠切除术患者应用常规护理模式与纽曼理论护理模式的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月至2022年9月肝胆胰外科收治的行胰十二指肠切除术患者82例为研究对象,患者及家属均知情同意本次研究,并签署协议书,本次研究已通过该院伦理审核(批件号:[2018]KY030-12)。诊断标准:符合《胰腺癌综合诊治指南(2018版)》〔9〕诊断标准,影像学显示无远处转移指征,术前经院内医生决定,可择期行胰十二指肠切除术治疗。纳入标准:①年龄>18周岁;②术前未行任何放疗、化疗等医疗干预手段;③围术期资料完整,即临床资料缺失<5%;④视听功能、交流功能、思维逻辑正常。排除标准:①患者术前1 w发生感染:体温>37.5℃,WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L者;②合并心肺功能障碍、肝肾功能恶病质者;③凝血功能异常者;④甲亢、糖尿病、高血脂等脂肪代谢异常者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 方法
1.2.1对照组 对照组实施常规护理模式。
1.2.1.1多维宣教 手术前向患者下发本院自制的《胰十二指肠切除术患者认知调查表》用于评估患者对胰十二指肠手术的认知调查，调查内容包括疾病知识、手术方案、优势、术后注意事项、术后饮食、术后护理等多维度信息，综合各项调查结果划分至3个等级，即认知不足、认知一般、认知较好，对不同等级患者实施对应宣教模式〔10〕。①全面性宣教，接受该类型宣教人员为“认知不足和认知一般的患者”，首选护理人员下发该院自制《胰十二指肠切除术健康手册》，对认知不足的患者具体行一对一指导，督促患者及家属记忆性阅读和掌握手册内容，并检查其自护能力。对认知一般的患者行询问式宣教，以和蔼的态度询问患者不了解之处行具体解答，并借助每日查房抽查患者掌握情况。②针对性宣教：接受该类型宣教人员为“认知较好”患者，使用病房内电视设备，每日播放“胰十二指肠切除术并发症及防护视频、最佳自护流程”等，时长均为10 min，每日于医生查房后播放1次。
1.2.1.2情绪调节 手术前首先护理人员结合患者术后情况向患者普及出现该问题的具体原因，指导其以积极、平和的心态面对疾病，并引导患者多与人交流、适当观看喜剧电影、小品等视频，转移注意力，并向其告知胰腺癌国内外最新治疗动态，强化患者信心。手术后护理人员和患者家属协调全程轮流陪伴患者，并对患者提出的要求立即执行，对患者的需求一应满足，并在患者清醒时保持简单的持续性交流，给予患者最佳的关怀。最后护理人员及时向患者表示其身体恢复状态，可能达到的术后效果，表扬其积极的心理态度，鼓励患者再接再厉，争取早日出院。
1.2.1.3康复饮食指导 手术后早期给予患者肠内营养支持，术后恢复期指导患者饮食秉持少食多餐原则，以易消化软食为主，同时注意严禁烟酒、辛辣、油腻、生冷、粗糙、腌渍和临期食品，可多食用谷物、牛奶、鱼肉、瘦肉、蔬菜、水果等食物。
1.2.2观察组 常规护理的基础上实施纽曼理论护理模式：(1)构建纽曼理论护理小组。由肝胆胰外科护士长任小组组长，并面向该科室选拔护理人员，选拔条件：该院工作>3年，性格和蔼、冷静，既往无护理事故。共选择6名护理人员，组成小组，并进行护理知识培训，由护士长介绍纽曼护理流程、护理重点，以及剖析具体应激性压力。(2)压力源：手术前探寻压力源：①个体压力源，是指源于患者个体内部出现的压力，如愤怒、不甘、自我形象改变出现的悲伤等。首先，对于该类患者，护理人员为其准备独立病房，避免其与其他就诊者接触，讲解疾病出现的主要因素，帮助患者回忆胰腺癌发生的根源，并为患者讲解该病的发病率及治疗方向等。其次，带领患者到创伤重症区，使得患者可以感受到生命的不易，领悟生命的真谛，化解患者的不甘、悲愤等情绪，使患者能够平复情绪，安然接受治疗。最后，对于爱美的女性护理人员可以根据患者脸型、年龄等帮助患者打理头发，并给予夸奖。②人际间的压力，是指个体之间与外部相关人员产生的压力，如夫妻、同事、子女等。对于夫妻关系较为薄弱的患者，护理人员主动与健康一方联系，详细告知患者情况，并引导其回忆夫妻之间恋爱、求婚、结婚之后的点点滴滴，并告知患者家属应珍惜身边人。另为患者与其家属创造良好的沟通空间和时机，化解误会。对于父母与子女之间的关系，护理人员可以先行了解父母与子女之间误会产生的原因，并找到中间的平衡点，主动联系子女，告知父母尚未明确告知的爱以及父母一方身体的情况。③个体外的压力源，是指发生在个体于内环境之外更远的压力源，如经济情况、陌生环境等。对于经济拮据的患者核实情况，联系医院为患者减免部分医疗费用或者联系与医院合作的公益组织为患者提供经济援助。对于过于向往外界环境而低估自身的患者，可以指导患者使用“思维阻断”，学会屏蔽当下与疾病无法顾及方面的事物。(3)健康宣教及康复饮食指导护理内容均同对照组护理实施步骤。
1.3 观察项目及评价标准
1.3.1自护能力 选择刘延棉2018年汉化的自我护理能力评估量表(Exercise of Self Care Agency Scale，ESCA)〔11〕评估患者的自护能力，包括自我技能、自我概念、自护知识、自我责任感4个维度，共43个条目，每个条目设置5个选项，计0～4分，总分 0～172分，分值越高、代表自护能力越强。量表Cronbach α 系数为0.880，I-CVI为0.920。
1.3.2生活质量 选择周燕梅〔12〕2018年编制的中国版胰腺癌生命质量测定量表(The Quality of Life Instrument for Patients with Pancreatic Cancer，QLICP-PA)评估患者的生活质量,包括躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状和副作用及特异模块共5个维度,42个条目,每个条目设置5个选项,计1～5分,总分范围42～200分,分值越高、代表生活质量水平越高。量表Cronbach α 系数为0.930,I-CVI为0.845。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者ESCA评分比较
护理前，两组患者ESCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理后，观察组患者ESCA各维度评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
表2 两组患者ESCA评分比较(分，
2.2 两组患者QLICP-PA评分比较
护理前，两组患者QLICP-PA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理后，观察组患者QLICP-PA各维度评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。
表3 两组患者QLICP-PA评分比较(分，
3 讨论
3.1 纽曼理论护理模式能够调节患者的心理韧性
本研究结果显示：行胰十二指肠切除术患者实施纽曼理论护理模式自主护理能力更强。分析原因：行十二指肠切除术的患者因手术创伤较大，各种引流管较多，会造成躯体不适，加之现代社会生活压力较大，患者极易出现各种烦躁、焦虑不安等情绪。而纽曼理论护理模式认为个体是通过个体内部、人际间、个体外部多种因素与环境相互作用的开放系统，而个体在大环境中遭遇的不同应激因素有利害之分，个体需要不断对自身和环境予以调整〔13〕，故纽曼理论护理模式主要控制患者压力源或强化患者心态，侧重于精神层面的引导。应对个体内压力源，护理人员主要通过改变和消除压力源行护理措施，以防止不同层面的压力源侵入患者正常防线，保持其生理及心理稳定，强化自主能力。应对人际间的压力源，护理人员主要护理内容的重点在于帮助患者减轻和消除不良反应，最大可能降低事件对患者的影响。面对个体外的压力源，护理重点在于帮助患者恢复及重建功能，避免外界因素对患者疾病及预后产生影响，从根源上解决问题，从而使得患者感受到来自医护人员的关心，改善自主能力，促进转归。
3.2 纽曼理论护理模式能够强化患者生活质量
本研究结果显示：行胰十二指肠切除术患者实施纽曼理论护理模式生活质量更高。分析原因：自卑、紧张、局促等均是癌症患者常见的心理应激反应，不仅来自自我感知，还有人际关系、外界压力等，而内心感知越强的患者压力程度越强、自我封闭程度越高，导致患者无法正确面对现实、依从性较低，在治疗和护理时常处于被动状态，从而降低生活质量〔14-15〕。而纽曼理论护理模式从3个层面完成护理，分别评估患者个体、人际和其他环境之间的应激关系，给予针对性护理措施，鼓励患者自我肯定，正确面对疾病，以积极乐观的心态对待疾病，接纳无法改变的既定事实，用意念支撑自身，从而改善躯体状况，提高免疫能力，强化生活质量。
综上所述，纽曼理论护理模式作为一个独立、开放、专业的护理系统，能够促使患者平衡心理状态，以积极、从容、阳光的心态面对疾病，提高自主能力，强化生活质量。但是本研究仅在一家医院内选取患者完成，属于单中心研究，病例来源单一且样本量较少，研究结果可能存在一定偏差，后期有待进行更加深层面的研究，以及增加长期随访确定患者疗效及预后。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
