黄剑峰 宁锦龙 岑定善

1998年美国FDA批准临床使用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，PKP是经皮椎体成形术的改良与发展，通过向病变椎体注入骨水泥达到加固病变椎体、提高脊柱稳定性、缓解或消除疼痛的目的，治疗骨质疏松性椎体压缩骨折起效快、创伤小、疗效显着，已成为治疗骨质疏松性椎体骨折的有效手段[1-2]。但PKP能否用于重度OVCF尚有争论[3]。随着影像放射技术的发展及手术经验的积累使重度OVCF患者开展PKP成为可能。2007年4月-2011年10月笔者采用单侧穿刺PKP治疗15例重度OVCF，取得了良好的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者15例(20个椎体)，男6例(8个椎体)，女9例(12个椎体)，年龄55~80岁，平均65岁；出现脊柱轴心性疼痛时间2~18个月，平均4.8个月，经卧床及抗骨质疏松治疗疗效不佳。无明确外伤史10例，有轻微外伤史5例。所有患者均有明显临床症状，局部明显压痛、叩击痛，疼痛部位与影像检查一致。其中单纯背部疼痛9例，背部疼痛伴向两侧季肋部或髂嵴放射痛6例。X线检查所有椎体均为单纯压缩骨折，骨折椎体呈楔形变或双凹形变。术前均行正侧位X线以及CT和MRI检查，骨折椎体高度小于其原高度的1/3[4]，且椎体后壁完整，均无脊髓、神经根受损症状和体征，排除转移性椎体肿瘤等手术禁忌证。术前经骨密度检测均为重度骨质疏松症。受累椎体分布：T72个，T81个，T92个，T102个，T113个，T124个，L12个，L21个，L33个，总计20个椎体。单椎体9例，双椎体4例，三椎体1例。

1.2 手术方法 俯卧位，腹部悬空，C型臂X线机定位骨折椎体椎弓根体表投影点。消毒铺巾，浸润麻醉，X线透视下，以专用经皮穿刺针于椎弓根体表投影点外侧2 cm处外展35~45°逐层穿刺。胸椎骨折者经椎弓根-肋骨复合体穿刺，腰椎骨折者直接穿刺至椎弓根外壁与椎体连接处，正位透视均位于椎弓根外左侧9点、右侧3点处，侧位透视沿骨折椎体前中柱中线方向前行，当针尖到达椎体中后1/3交界处时，停止进针。取出针芯保留工作管道，用骨钻沿工作管道钻入椎体，正位像至棘突与对侧椎弓根内缘之间，侧位像至椎体前缘骨皮质后5 mm。退出骨钻，置入球囊，正、侧位像确认球囊均跨越椎体中线，在间断X线透视监视下采用低压缓慢扩张球囊，不强求复位效果。当复位基本满意或球囊达终板或皮质时停止扩张，取出球囊，在透视监视下低压注入面团期的骨水泥，完全填充椎体内空腔，同时记录骨水泥注入量。在骨水泥凝固前旋转工作套管，凝固后拔出骨水泥注射管和工作套管，无菌敷料覆盖切口。

1.3 术后处理及评价 俯卧位观察10 min，生命体征平稳、双下肢运动感觉无异常后返回病房，24 h 后可佩戴腰围下地，避免负重。继续抗骨质疏松治疗。于术前、术后3 d及末次随访时进行VAS评分并测量骨折椎体前中柱平均高度和伤椎后凸角，于术前及末次随访时进行Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料以(s)表示，采用行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例20个椎体均顺利完成手术，单个椎体手术时间为35~70 min，平均42 min；注射骨水泥量为1.5~4.5 ml，平均2.9 ml，4例5个椎体术中骨水泥渗漏至椎间盘和(或)椎旁软组织，无明显临床症状，未发生骨水泥椎管内渗漏。术后疼痛明显减轻或消失。随访6~15个月，平均9.5个月。术后3 d及末次随访时的VAS评分较术前明显改善(P<0.05)，末次随访时的ODI评分较术前明显改善(P<0.05)。椎体前中柱平均高度恢复(3.0±0.8)mm，伤椎后凸角矫正(2.9±0.5)°，1例术后发生其他椎体的继发性骨折。单侧穿刺PKP的疗效评价情况，见表1。

表1 OVCF患者单侧穿刺PKP的疗效评价 (s)

表1 OVCF患者单侧穿刺PKP的疗效评价 (s)

*与术前比较，P<0.05

ODI评分(分)术前 23.0 ±4.2 8.1±0.8 8.5±1.2 78.5±8.4术后 3 d 20.2 ±3.8 11.1±1.3 2.6±0.8* -末次随访 20.9 ±3.4 10.9±1.3 2.1±0.5* 25.8±3.2*时间 伤椎后凸角(°)椎体前中柱平均高度(mm)VAS评分(分)

3 讨论

PKP治疗OVCF创伤小，缓解疼痛迅速，可早期下床活动，目前已成为公认的能够有效治疗OVCF的微创手术方法。以往不少学者认为对于压缩超过2/3的重度OVCF手术操作困难，骨水泥外漏风险大是PKP的相对禁忌证，近年来已有学者报道PKP用于重度OVCF的治疗可获得良好的疗效[5]。笔者近年来对15例重度骨质疏松性椎体压缩性骨折患者进行PKP治疗，术后止痛效果满意，PKP对骨折椎体具有一定程度的椎体复位作用和矫正后凸畸形的能力。

穿刺为PKP治疗重度OVCF的难点，椎体后缘与椎弓根连接部椎体高度丢失较少，椎体前中部为压缩骨折最严重的部位，穿刺针针尖应达椎体前1/3，以利于骨水泥的注入及对椎体的强化。常规传统的穿刺方法为经椎弓根外上缘即左侧10点、右侧2点处穿刺，但对于重度压缩的椎体则针尖难以到达椎体前1/3，笔者将穿刺方法作出一些改进，胸椎骨折者经椎弓根-肋骨复合体穿刺，腰椎骨折者直接穿刺至椎弓根外壁与椎体连接处，正位透视均位于椎弓根外左侧9点、右侧3点处，侧位透视沿骨折椎体前中柱中线方向前行。因胸椎椎弓根直立且细小，经椎弓根的穿刺很难达椎体中央，而椎弓根-肋骨复合体横径范围为11.43~17.76 mm，最大安全内倾角32.75°~58.02°[6]，因而胸椎选择经椎弓根肋骨复合体穿刺安全性大且可容易达到中线。腰椎重度OVCF前中柱塌陷上终板明显低于椎弓根水平，经椎弓根纵轴穿刺指向椎体后1/3而难以到达椎体前1/3，且经椎弓根穿刺常常难以获得足够的内倾角，难以保证球囊跨越椎体中线，因而笔者直接上关节突外缘穿刺至椎弓根外壁与椎体连接处以获得足够内倾角，将进针点降低至椎弓根外左侧9点、右侧3点处以免穿破上终板。15例20个椎体按此法穿刺球囊均达到椎体前1/3并跨越中线，无血管神经及内脏损伤，骨水泥分布均匀。范有福等[7]进行单侧与双侧PKP的对比研究认为两者的止痛效果及椎体高度恢复程度均相当，本研究行单侧PKP亦取得良好的疗效，VAS评分及ODI评分均明显改善，笔者建议按本法穿刺行单侧PKP即可，以避免双侧穿侧导致的手术时间延长、并发症及射线损伤增加。

在重度OVCF患者中常有多发椎体压缩骨折，目前尚未有支持预防性椎体强化的文献发表，对于无疼痛的压缩椎体一般不予治疗，仅选择责任椎体进行强化。局部压痛结合MRI T1 WI低信号、T2 WI和压脂像高信号是确定责任椎的重要手段。在T1 WI、T2 WI上均呈中等信号的椎体骨折介于新鲜与陈旧之间球囊扩张不一定能复位椎体高度，术中不必过于追求椎体高度的恢复。在T1 WI、T2 WI上均呈高等信号的椎体为陈旧性骨折PKP难以复位，不适合PKP，如有明显压痛应行经皮椎体成形术。术前均需进行仔细的查体确定有压痛的椎体，为避免仅依靠体表标志定位导致椎体判断错误，笔者在有压痛的椎体棘突处均贴金属标记行X线检查确定，此法对于多发椎体骨折尤为重要。

椎体高度恢复情况及骨水泥填充量与疗效无关[8]，本研究中手术前后的椎体前中柱平均高度及伤椎后凸角变化均无统计学意义亦符合该理论。当复位基本满意或球囊达终板时即应停止扩张以免终板破裂，亦不宜追求椎体内骨水泥的弥漫性填充，尤其对于重度OVCF防止骨水泥渗漏远较弥漫性填充重要。从本组病例研究结果来看，单侧穿刺PKP治疗重度OVCF明显提高患者生活质量，止痛效果满意。少数病例发生骨水泥渗漏，但无严重并发症，椎体高度得到一定程度的恢复，明显的脊柱后凸畸形是否引起其他并发症仍需要长期随访。

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