张鹏
鼻腔泪囊吻合术中出血原因分析
张鹏①
目的：探讨鼻腔泪囊吻合术中出血的原因。方法：回顾分析鼻腔泪囊吻合术患者155例的临床资料，对于术中术后出血的31例患者出血原因进行分析和总结，并提出相应的处理及预防措施。结果：155例行鼻腔泪囊吻合术的患者中有31例达到出血标准，其中术中出血26例（83.87%），术后出血5例（16.13%），术中出血发生率明显高于术后出血，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血者内眦血管损伤出血19例（73.08%），鼻黏膜出血6例（23.08%），眼轮匝肌出血1例（3.85%），内眦血管损伤所致出血明显多于其他原因导致的出血，差异有统计学意义（P<0.05）。术后出血患者均由于术后鼻塞不适以手挖鼻引起。结论：行鼻腔泪囊吻合术，术前应充分准备，术中谨慎操作，加强对患者的健康宣教，一旦发生出血及时采取妥善处理措施。
鼻腔泪囊吻合术； 出血原因
慢性泪囊炎是常见的眼科疾病，鼻腔泪囊吻合术是其最为有效的治疗方式，但是无论术中还是术后都有可能发生出血，影响到手术进度和术后恢复。本研究回顾分析了155例鼻腔泪囊吻合术患者的临床资料，对术中术后发生出血的31例患者出血原因进行分析，并提出相应处理措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2012年8月本院收治的行鼻腔泪囊吻合术的慢性泪囊炎患者155例，男54例，女101例；年龄32～61岁，平均（48.24±5.63）岁；病程0.5～6年，平均（2.78±1.06）年。所有患者均有不同程度的溢泪和溢脓，对泪囊区进行压迫可见脓性分泌物，冲洗泪道均不通畅，且有不同程度的脓性分泌物排出。排除凝血功能障碍、严重的鼻黏膜萎缩、鼻息肉以及鼻中隔偏曲等；合并有糖尿病、高血压、冠心病的患者经由内科治疗待病情稳定可以耐受手术后再行手术；女性月经期不手术；使用活血药物的患者待停药15 d以上后再行手术。
1.2 手术方法 术前0.5 h常规给予1 KU血凝酶及0.1 g苯巴比妥钠肌肉注射，常规消毒铺巾，以1%丁卡因及1∶1000肾上腺素配置溶液浸湿棉花条后由鼻孔填塞患侧中鼻道。筛前神经及眶下神经行阻滞麻醉，泪囊区行皮下浸润麻醉。于距离内眦鼻侧约3 mm位置定位为内眦韧带的顶点，沿皮肤纹理方向向下切开皮肤，切口走向与泪前嵴大致平行，长约15 mm，逐层分离组织，暴露泪前嵴，对骨膜进行分离，使泪囊窝内壁充分暴露，使用弯止血钳将位于泪囊窝下端内侧壁较薄的骨板压破，但是避免过度用力导致骨组织刺破鼻黏膜而出血。使用咬骨钳将骨孔向泪囊窝方向扩大至直径约13～15 mm，将鼻黏膜完整暴露，并对骨窗边缘进行修整。使用肾上腺素棉球对泪囊鼻黏膜稍作压破，切开泪囊内侧壁以及鼻黏膜，并做U形瓣，基底位于前房。冲洗下泪道，使鼻腔及咽部有液体，压缩明胶海绵至绿豆大小，向吻合口内填塞2～3粒，将地塞米松以及庆大霉素注射入明胶海绵，使其膨胀填充吻合口，间断缝合鼻黏膜泪囊瓣，在缝合的过程中务必使其中一针风险在瓣上方骨膜位置穿过，以免瓣发生塌陷。逐层缝合。加压包扎2 d。术后第4天起每天进行一次泪道冲洗，第6天拆线后每周冲洗一次泪道，直至一个月。
1.3 评价标准 以术中出血>30 ml以及术后7 d以内鼻腔内有活动性渗血分别认为是术中和术后出血。对患者出血情况以及出血原因进行统计和分析。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
155例行鼻腔泪囊吻合术的患者中有31例达到出血标准，其中术中出血26例（83.87%），术后出血5例（16.13%），术中出血发生率明显高于术后出血，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血者内眦血管损伤出血19例（73.08%），鼻黏膜出血6例（23.08%），眼轮匝肌出血1例（3.85%），内眦血管损伤所致出血明显多于其他原因导致的出血，差异有统计学意义（P<0.05）。术后出血患者均由于术后鼻塞不适以手挖鼻引起。
3 讨论
鼻腔泪囊吻合术是临床上经典的治疗慢性泪囊炎的手术方式，具有较高的成功率[1]，但是术中和术后出血较为常见[2-3]，也困扰着众多医生。
本研究发现，内眦血管损伤是最为常见的出血原因，可占术中出血的73.08%，占全部出血原因的61.29%，因此在术中要给予这条血管更多的关注。内眦动静脉距离内眦角月5～8 mm，在选择切口位置时不可过于靠近鼻根部。而在对各层组织进行分离时也要注意血管的分布，沿切口进行的纵向分离相对而言可以较好的损伤血管，但是有时血管会存在异常分布和走行，对于这种情况要格外当心。术中用力过猛或者是盲目操作会对鼻黏膜造成损伤。因此笔者选择先将位于泪囊窝下端内侧壁较薄的骨板轻轻压迫后，以咬骨钳逐渐扩大骨孔。在进行咬骨时，先将骨膜和鼻黏膜进行充分分离，从泪囊窝底部开始进行骨孔的扩大，于前泪嵴前方打开骨孔中部的缺口，然后分别向上方和下方将嵴突完全咬除，通过这样的方式和顺序进行处理，不仅节省时间，而且可以有效减少出血。咬骨时一定要咬断，不可撕拉没有彻底咬断的骨片，以免损伤筛前动脉而引起出血。术前通过在开窗部位防止肾上腺素棉片并适当给予压力，可以在术中达到一定的预防鼻黏膜出血的目的[4]，选择棉片大小以可以填满中鼻甲前房到鼻中隔之间的空隙为宜，过小的棉片容易掉落，而达不到良好的预防出血的目的。
术后出血多为细小血管发生的渗血，压力较低[5]，因此术中给予明胶海绵填塞通过对细小血管造成压迫，可以有效达到止血的目的。术后出血多发生在3 d以内，因此术后3 d没有明显出血的患者可以进行泪道冲洗，通过冲洗将血凝块、明胶海绵以及渗出物等冲洗干净，保持泪道良好的通畅性。笔者将明胶海绵撕小后填入也是为了容易冲出。本研究中所有发生术后出血的患者都是以手挖鼻所致。针对此，笔者认为对患者实施健康教育十分重要，术前即告诉患者术后早期存在鼻塞不适是正常的，切不可乱动鼻腔，并于术后反复向患者强调，强化其记忆。
由于该手术为择期手术，可以在术前进行充分准备，对于高血压、糖尿病的患者积极控制血压和血糖；对于长期使用抗凝药物的患者可以在暂停一段时间用药后再行手术；女性患者要尽量避开月经期手术；此外术前可以给予一定的止血敏等药物预防性应用。
总之，行鼻腔泪囊吻合术，术前应充分准备，术中谨慎操作，加强对患者的健康宣教，一旦发生出血及时采取妥善处理措施[6-8]。
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10.3969/j.issn.1674-4985.2013.08.075
①山东省鱼台县人民医院 山东 鱼台 272300
张鹏
2012-11-12） （本文编辑：陈丹云）
个案报道
