黄英 陈平

近年来在高龄产妇数量不断增多的背景下，前置胎盘发生率逐渐提高[1-2]，目前前置胎盘已成为对产妇、围生儿生命安全有严重威胁的妊娠晚期并发症[3]。剖宫产是对前置胎盘孕妇行适时分娩、急救处理的重要方式，然而因前置胎盘孕产妇在剖宫产手术中子宫收缩能力较差，部分可出现难以控制的产后出血，且前置胎盘患者剖宫产产后出血保守治疗效果并不理想，极易引发失血性休克，最终患者需将子宫切除，这将会给产妇生理及心理造成重大创伤[4-5]。本院在对前置胎盘患者剖宫产产后出血治疗时，采用宫腔水囊压迫止血取得了显着效果，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年4月-2014年9月收治的前置胎盘剖宫产产后出血患者74例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组。对照组36例，年龄23~38岁，平均（28.7±3.4）岁；孕周为28~40周，平均（36.7±5.8）周；初产妇15例，经产妇21例；其中中央性前置胎盘13例，部分性前置胎盘8例，边缘性前置胎盘15例。观察组38例，年龄22~39岁，平均（28.9±3.8）岁；孕周为28~40周，平均（37.1±5.4）周；初产妇14例，经产妇24例；其中中央性前置胎盘13例，部分性前置胎盘7例，边缘性前置胎盘18例。两组患者年龄、孕周、前置胎盘类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者麻醉方法为连续硬膜外麻醉，剖宫产术式为子宫下段横切口剖宫产术。对照组以传统宫腔填塞纱条法进行止血处理，从子宫切口中将盐水纱条置入宫腔，从宫底开始，按照从左至右的方向进行折叠填塞（不可留空隙），完成填塞后对患者是否有活动性出血进行观察，确定无活动性出血后将子宫切口缝合。观察组利用16号双腔Foley导尿管，将1 mL气体注入导尿管球囊中，当气囊膨胀后仔细查看有无漏气，确定性能良好后将囊内气体抽出，将导尿管球囊自子宫切口处放入直至子宫底部，另一端自子宫下段送入到阴道外口处，根据宫腔大小将70~90 mL无菌生理盐水注入，当膨胀球囊将宫腔充满且在推注时发现存在压力感后对子宫切口进行常规缝合，将集尿袋与双腔导尿管的另一端连接，对宫腔出血量进行统计。出血量计算方法为：对照组以计血量垫进行计算，收集产妇护垫，利用称重法对患者失血量进行计算，观察组以集尿袋对产后出血量进行计算。

1.3 观察指标 统计两组患者止血时间（从采取措施到成功止血的时间）、术中出血量（在术中利用切口薄膜对切口周围进行保护，尽可能减少羊水流出薄膜，将羊水吸净后以吸引器对术中出血进行收集并展开测量，纱布浸透不滴血者以10 cm×10 cm计算为10 mL对失血量进行计算）、产后2 h出血量（从采取措施起2 h内出血量）、产后24 h出血量（从采取措施起24 h内出血量）及输血量，记录两组患者术后切除子宫、切口感染及产后病发生情况。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血时间、出血量及输血量比较 观察组止血时间、术中出血量、产后2 h出血量、产后24 h出血量及输血量均显着低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者止血时间、出血量及输血量比较（x-±s）

2.2 两组患者术后切口感染、切除子宫及产后病发生情况比较 两组患者中各有1例虽接受抗休克、输血处理，然而由于阴道出血速度快、量多，出现凝血功能障碍，故将子宫切除。两组子宫切除、术后切口感染及产后病发生情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组术后切口感染、切除子宫及产后病发生情况比较 例（%）

3 讨论

前置胎盘属于妊娠期常见严重并发症，是造成妊娠晚期出血的重要原因之一，孕晚期出血的主要原因之一为前置胎盘，特别是在剖宫产、刮宫、人流等诸多因素影响下，前置胎盘发生率呈不断升高的趋势。妊娠中晚期前置胎盘可致使产妇发生阴道反复出血或造成一次性大出血，若处理方式不当可对产妇及胎儿生命造成威胁。前置胎盘患者终止妊娠常用方法为剖宫产，同时剖宫产也是对前置胎盘大出血患者加以抢救的重要措施，该方法可迅速终止妊娠并制止出血，能够有效挽救产妇及胎儿生命[6]。然而由于前置胎盘患者胎盘附着位置为子宫下段，在剥离胎盘后患者子宫下段肌肉组织相对薄弱且收缩能力不良，无法使附着胎盘彻底剥离，同时也无法促使胎盘剥离面血窦及时收缩闭合，前置胎盘患者在剖宫产术中及术后均易发生出血，且出血通常难以控制[7-8]。前置胎盘患者剖宫产产后出血常用处理方法为对子宫进行适度按摩、给予宫缩剂促使子宫收缩、环状缝合下段全层、局部缝合下段出血创面予以止血及宫腔纱条填塞压迫治疗等，而宫腔纱条填塞压迫治疗的疗效仍存在一定争议[9]。梁凤宜[10]认为，前置胎盘剖宫产患者出血原因主要为患者子宫收缩能力欠缺、子宫下段松软，若采用纱布填塞往往难以发挥迅速止血的效果。该方法需将盐水纱布填塞到子宫腔下段，若纱布填塞过实、过多，有可能将子宫宫颈或下段撑破[11-12]。另外，在利用纱条对宫腔进行填塞时，部分患者两侧宫角坑存在空隙，且宫口已开的产妇采用这一方法进行止血处理时往往难以起到确切效果，常会因为填塞不紧密导致子宫出血真相被掩盖，而当填塞过紧时则会对子宫本身收缩过程造成影响，可导致患者出血进一步加剧。文献[13-14]指出，对于人工流产术、子宫内膜去除术、宫腔镜电切术等术后有较多出血的患者，采用气囊膨胀填塞治疗有显着效果。原理是向导尿管球囊中注入液体后，囊中压力比子宫血管的压力高，可促使球囊附近子宫血管逐渐闭锁，从而发挥压迫止血效果。而本次研究中观察组所采用的宫腔水囊压迫法即是利用了这一原理。在前置胎盘剖宫产产后出血患者治疗中，通过向宫腔中的水囊注入适量无菌生理盐水，促使水囊压力变大并超过附近血管的压力，对胎盘剥离面中血窦加以压迫，促使与球囊接近的子宫血管逐渐紧缩、闭合，最终可顺利实现止血目的。水囊可塑性强，在注入适量生理盐水后其大小可与宫腔大小相适应，不会对子宫收缩造成过多影响，填塞治疗所需时间较短。同时，通过水囊压迫可对子宫各点给予均匀压力，止血速度较快，且填塞后集尿袋可用于对患者出血量的观察，不会造成内出血现象。水囊的放置为一次性放置，可有效缩短操作所用时间，从而减少患者发生感染的几率，而在放水过程中如果患者出血量较大，则可向水囊中再次加入水实施加压止血。另外，宫腔水囊压迫止血取材容易且术中操作简单，注水速度快，对操作技术要求相对较低，置入时间也更快，这对减少患者出血时间更为有利。

本次研究中，观察组止血时间、术中出血量、产后2 h出血量、产后24 h出血量及输血量均显着低于对照组（P<0.05），从中可知宫腔水囊压迫止血速度更快且效果更好，可有效减少患者产后出血量及输血量，这和陈霞[15]的研究结果一致。两组患者中各有1例行子宫切除术，两组子宫切除率、术后切口感染及产后病发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明这两种止血方法安全性无明显差异，通过本次临床实践，笔者进一步认识到，在前置胎盘剖宫产术中出现大出血时，利用宫腔填塞纱条或水囊放置的方法进行止血均可取得一定止血效果，但在用宫腔填塞纱条方法进行处理时容易留下死腔，临床操作难度较大，而且在反复操作下易导致下段肌层严重受损，最终可能可导致出血严重，故在临床中应慎重使用宫腔填塞纱条方法。宫腔水囊压迫止血法操作相对简单，压迫止血效果十分显着，其具有以下几方面优点：（1）在操作过程中所用水囊与9 cm×18 cm的2层纱布袋并在一起，其直径为1.2 cm左右，以卵圆钳钳夹顶端可经松弛宫颈轻松置于宫底，在放到位之后进行注水即可，这一方法操作简便且不会对子宫下段肌层造成损伤。（2）纱布本身并无张力，在水囊压力下，二者共同作用对胎盘剥离面血窦加以压迫，促使子宫血管逐渐紧缩闭合，最终实现止血效果。（3）纱布袋是一长方形，其长和宽分别为18 cm、9 cm，这与产妇产后子宫腔大小相适应，同时长方形两角部可在两侧宫角填塞，使其膨胀，能够有效避免宫角处有空隙残留，可有效避免死腔残留现象。（4）水囊外裹纱布是对纱布粗糙面加以充分利用，对胎盘剥离面上血小板聚集十分有利，可激活并促进凝血因子释放过程，促使血栓快速形成，促使剥离面上血管造成堵塞，从而实现止血效果。（5）在阴道中用已浸泡过碘伏消毒液的纱布对导尿管尾端进行包裹，可借助于碘伏这一广谱、高效的消毒液对细菌繁殖加以抑制，对感染有显着的预防效果。通过多年临床实践，笔者有如下治疗体会：在对前置胎盘剖宫产产妇行宫腔水囊压迫止血时，应加强产妇管理，做好各项防范措施并加强筛查，对边缘性前置胎盘患者，若其有经阴分娩的指征，则应对其阴道流血情况及产程加以密切观察，在娩出胎儿后应尽早给予宫缩剂，不可用力拉扯脐带。当胎盘部分剥离时应徒手将其剥离，在完全娩出胎儿后备好水囊，常规止血无效后尽早展开宫腔水囊压迫止血，从而尽可能为产妇迅速止血，减少其出血量，在保证产妇生命安全的基础上尽量减少医疗费用，减轻产妇经济负担，同时也可间接减低医院的剖宫产率。

综上所述，宫腔水囊压迫法可促使前置胎盘患者剖宫产产后出血尽快止血，减少患者出血量及输血量，值得在临床中推广。

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