张成

髋关节置换术（hip arthroplasty，HA）是治疗终末期骨关节炎的常见且有效的手术，深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是HA 后众所周知且研究充分的并发症，DVT 通常表现为肢体疼痛、肿胀、发热或红斑，最常见于下肢，DVT 的发生不仅可能会延长患者住院时间、增加患者治疗费用，还会因静脉凝块与其起源部位分离并滞留在肺血管系统中，对患者产生致命的影响[1-2]。虽然近些年DVT 的发病率明显下降，且部分原因归于化学性损伤和机械性损伤，但DVT 在围手术期仍然是一项潜在的风险与挑战[3]。关于HA 后预防性使用抗血栓药物抗DVT 存在相当大的争论，其中大部分源于研究的局限性。目前，关于HA 术后预防DVT 最权威的指南是美国骨科医师学会（AAOS）和美国胸科医师学会（ACPP），ACPP 建议在围手术期预防性使用抗血栓药物，至少10～14 d，最长可达35 d，AAOS建议基于患者出血风险预防性使用抗凝药物，不推荐任何特定药物，但目前尚未就首选治疗剂达成共识，主要是在考虑DVT 预防和潜在出血并发症之间的平衡[4-5]。本研究统计了2018 年8 月-2021 年8 月在佳木斯骨科医院接受髋关节置换术的患者术后3 个月内DVT 发生情况，全面细致探讨了发生DVT 的高危因素，同时也为临床规范性预防性使用抗凝药物提供了参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年8 月-2021 年8 月在佳木斯骨科医院接受髋关节置换术的80 例患者的临床资料。纳入标准：（1）均符合髋关节置换术手术指征，行全髋关节或半髋关节置换术；（2）所有患者临床病例资料完整，可供影响因素分析；（3）所有患者术前经超声检查均未见DVT。排除标准：（1）术前因其他疾病使用抗凝药物；（2）合并凝血功能障碍或其他出血性疾病；（3）合并因骨肿瘤、骨结核等疾病导致的病理性骨折。男37 例，女43 例；年龄51～78 岁，平均（62.34±4.57）岁；股骨头坏死31 例，股骨颈骨折22 例，骨性关节炎27 例；单侧髋关节置换术58 例，双侧髋关节置换术22 例。参照中华医学会外科学分会血管外科学组DVT 的诊断和治疗指南诊断下肢深静脉血栓，所有患者围手术期均预防性使用抗凝药物。

1.2 方法 统计入组患者的临床资料，问卷分为3 部分，第一部分是在患者入院前对患者的一般资料进行统计，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、高血糖史、高血压史、脑梗或心梗史、心衰史、疾病类型；第二部分是在患者手术后住院期间对临床手术资料进行统计，包括手术时间、麻醉方式、术中出血量、置换关节数、置换类型、术后卧床时间、预防性抗凝药物使用时机、疗程；第三部分记录随访3 个月期间患者DVT 发生情况，采用单因素分析影响置髋换术后DVT 的相关因素，再将单因素分析有意义的因素进行多因素logistic 回归分析，筛选出影响置髋换术后DVT 的危险因素和保护因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；影响置髋换术后DVT 的相关因素的单因素分析有意义的作为自变量赋值后引入二分类多因素logistic 回归分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换术患者术后深静脉血栓发生情况 接受髋关节置换术的80 例患者术后经多普勒彩超检测发现下肢形成DVT 有21 例，DVT 发生率为26.25%（21/80），未形成DVT 有59 例，DVT 未发生率为73.75%（59/80）。

2.2 髋关节置换术患者DVT 发生单因素分析 是否发生DVT 患者的年龄、BMI、高血压史、吸烟史、心衰史、术后卧床时间、抗凝药物给药时机、抗凝药物疗程比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。是否发生DVT 患者性别、饮酒史、高血糖史、脑梗或心梗史、置换关节数、疾病类型、置换类型、麻醉方式、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 髋关节置换术患者DVT发生单因素分析[例（%）]

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

2.3 影响髋关节置换术患者DVT 发生的多因素logistic 回归分析 影响置髋换术后DVT 的相关因素的单因素分析有意义的作为自变量赋值，即年龄（＜65 岁=0，≥65 岁=1）、吸烟史（否=0，是=1）、BMI（＜24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1）、高血压史（否=0，是=1）、心衰史（否=0，是=1）、术后卧床时间（＜4 d=0，≥4 d=1）、预防性使用抗凝药物时间（≥24 h=0，＜24 h=1）、抗凝药物使用疗程（＜10 d=0，≥10 d=1），以HA 术后是否发生DVT（未发生=0，发生=1）作为因变量进行非条件logistic 回归分析，筛选出独立的影响因素，结果表明年龄、吸烟史、高血压史、心衰史、BMI、术后卧床时间是DVT 形成的危险因素，抗凝药物给药时机、抗凝药物使用疗程是DVT 形成的保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响髋关节置换术患者DVT发生的多因素logistic回归分析

3 讨论

HA 被认为是退行性关节炎患者无可争议的治疗手术选择。此类干预的不良并发症包括DVT，在过去的20 年中，髋关节置换术后的DVT 发生率相对稳定，可能略有下降，但是DVT 仍是HA 术后一种危及生命的并发症[6]。众所周知，在制定和应用方案以对抗和避免此类逆境（例如使用抗凝剂）之前，其发生率为55%～80%。静脉血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝是导致下肢深静脉血栓形成的三大因素[7]。随着年龄的增加，老年人血管弹性明显下降，加之活动受限，下肢血流缓慢，术中、术后出血又使得血液处于高凝状态，最终导致DVT 的形成，杨玉春等[8]研究显示老年人HA 后DVT 发生率约为34.17%，本研究结果显示≥65 岁老年人HA 后DVT 发生率约为67.67%，本研究发生率过高的原因可能与样本量偏小有关。在我国所有的高血压患者中，75%的患者同时伴有高同型半胱氨酸血症[9]。Hcy 是蛋氨酸代谢的中间产物，可参与血栓的形成。高同型半胱氨酸血症可损伤血管内皮细胞，促进平滑肌细胞增殖，改变凝血功能和血小板功能。于立妍等[10]研究显示H 型高血压患者血液凝固性增高，易形成血栓。本研究表明，合并高血压的DVT 组患者血栓发生率显着高于非DVT 组，推测血压水平升高可能参与下肢深静脉血栓形成。吸烟与其他诱发因素（如年龄、高血压）在诱发DVT 的发展过程中具有协同作用[11]。已经确定吸烟可使血浆纤维蛋白原水平显着增加，导致凝血功能紊乱[12]。因此应对HA 术后患者强调戒烟的潜在益处。在人口老龄化的社会中，许多膝关节置换术是在高龄和肥胖的患者中进行的。肥胖、心衰患者可能有更多与肥胖相关的手术并发症（如心血管疾病）和较低的活动水平有关，并且肥胖患者甘油三酯水平较高，脂类物质沉积于血管壁上，有利于下肢静脉血栓的形成[13]，而心衰易导致血流不稳定，破坏本身正常的血流方向性和层次性，故易造成血栓形成[14]。本研究结果术后卧床时间也是HA 术后DVT 发生的独立因素，但在Aufwerber 等[15]的研究中认为早期功能性活动并不能防止跟腱断裂患者腿部固定期间DVT的高发生率。早期功能活动的低疗效主要是由术后疼痛和随后的负重低造成的。为了尽量减少DVT 的风险，应鼓励患者在手术后1 周内将至少50%的体重用在受伤的腿上。由于手术刺激机体的凝血系统，使血液机制异常活跃，卧床时间过长易造成DVT 形成，故快速恢复计划和早期活动可能会预防DVT 的形成。

静脉血栓栓塞的高发期为关节置换术后24 h内，在平衡出血与抗凝获益的前提下，应尽早启动抗凝，有研究表明，在术后24 h 内没有预防性抗血栓的情况下，HA 术后DVT 的发生率可高达42%～57%，是围手术期死亡的主要原因之一[16-17]。另外，在徐海军等[18]关于HA 术后使用利伐沙班的对照研究中显示，预防性使用抗凝药物疗程影响预防DVT 效果，膝关节置换术维持10 d，而HA 术后抗凝药物疗程需维持28～35 d，美国胸科医师学会（ACCP）于2012 年指出，将抗凝疗程延长至35 d，可更好地预防术后DVT 发生及肺动脉栓塞，降低术后非预期死亡。因此，大多数外科医生使用常规预防措施，尽管有几种药物已被证明可以降低血栓栓塞性疾病的风险，但在选择性全髋关节置换术中并没有明确偏好特定药物。预防方案的选择还需要注重有效性和安全性之间的平衡，根据患者个体因素选择使用的预防方案[19-20]。

综上所述，髋关节置换术患者术后易形成DVT，年龄，BMI，吸烟、高血压、心衰病史、术后卧床时间是DVT 发生的高危因素，规范合理使用抗凝药物是预防HA 术后DVT 发生的保护因素，值得临床重视。